DIAGNOSA KEPERAWATAN SISTEM PERKEMIHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh :

1. TIUR TRIHASTUTIK 131611123055

2. RENY TJAHJA H 131611123056
3. ERNA EKA WULANSARI 131611123057
4. INTAN CAHYANTI SUGIANTO 131611123058
5. ENNY S BOANGMANALU 131611123059
6. RISCA MAYA P 131611123060
7. YOHANNES PEMANDI DOKA 131611123061

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2017
 10 DIAGNOSA MAYORITAS SISTEM PERKEMIHAN
NO Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional
tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual
atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for
Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan standar (ex:
Neonatal Infant Pain Scale /
NIPS, Pain Assesment Checklist
for Senior with Limited Ability to
Communicate) untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkan
nyerinya
 Dilatasi pupil
 Diaphoresis
 Ekpresi wajah nyeri (grimace)
Nursing Outcomes Classification
(NOC)
Nyeri akut
 Kontrol Nyeri (1605)
Domain IV : Pengetahuan tentang
Kesehatan dan Perilaku
Kelas Q : Perilaku Sehat
160502 mengenali waktu nyeri terjadi
160501 menggambarkan faktor
penyebab
160503 menggunakan tindakan
pencegahan (missal posisi
yang nyaman untuk
menghindari nyeri)
160504 menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesic ( napas dalam,
relaksasi progressif, imajinasi
terpimpin, atau distraksi,
kompres hangat)
160505 menggunakan analgesic
sesuai indikasi
160507 melaporkan gejala tidak
terkontrol pada professional
kesehatan
 Tingkat Nyeri (2102)
Domain V : Kondisi kesehatan yang
Nursing Interventions Classification (NIC)
Nyeri akut
 Manajemen nyeri (1400)
Domain
Kelas
- Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus)
- Pantau ekpresi nonverbal nyeri (grimace,
agitasi)
- Ajarkan dan implementasikan teknik-teknik
mengurangi nyeri ( farmakologi sebagai
tindakan kolaborasi dan tetap pantau
penggunaannya, nonfarmakologi : kompres
hangat, napas dalam, masase, relaksasi
progresif, distraksi)
- Ciptakan lingkungan yang dapat
meningkatkan kenyamanan
Kolaborasi : pemberian analgesic sesuai
indikasi
  Fokus menyempit
 Fokus pada diri sendiri
 Standar skala nyeri (+), ex :
Wong Baker FACES, skala
analog visual, skala penilaian
numeric.
2. Defisiensi Pengetahuan
Yang berhubungan dengan :
 Kurang pemajanan merecall
 Salah menginterpretasikan
informasi
 Tidak familiar dengan
sumber informasi
Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
dirasakan
Kelas V : status gejala
210201 nyeri yang dilaporkan
210204 panjangnya episode nyeri
210206 mengerang atau menangis
210206 ekspresi nyeri wajah
210208 tidak bisa istirahat
210222 agitasi
210223 iritabilitas
210219 fokus menyempit
210210 frekuensi napas
210220 denyut nadi
Pengetahuan : Manajemen Penyakit
 Mengungkapkan secara verbal
pemahaman tentang kondisi,
proses penyakit prognosis dan
kemungkina komplikasi
 Mengidentifikasi hubungan tanda
dan gejala dengan proses
penyakitdan gejala yang
berkorelasi dengan faktor
penyebab
 Mengungkapkan pemahaman
tentang kebutuhan terapiutik
Memulai perubahan gaya hidup yang
diperlukan dan berpartisipasi dalam
regimen terapi
Penyuluhan : Proses Penyakit
Independen
 Kaji/pelajari kembali proses penyakit,
prognosis, dan faktor presipitasi jika
diketahui.
 Jelaskan tingkat fungsi organ
 Diskusikan tentang proses penyakit
 Jelaskan faktr faktor penyebab
 Diskusikan mengenai pengobatan yang
perlu dilakukan
 Diskusikan pembatasan aktivitas dan
memmulai kembali aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan aktivitas terjadwal dengan
periode istirahat yang adekuat
 Kaji penggunaan medikasi
 Identifikasi gejala yang memerlukan
intervensi medis.
3. Ansietas berhubungan dengan Domain III: Kesehatan psikososial.
kurangnya informasi mengenai Kelas M: Kesejahteraan psikologis.
penyakit, ditandai dengan: Kode 1211: Tingkat kecemasan.
a. Pasien sering bertanya
mengenai kondisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penyakitnya. selama……. Kecemasan klien dapat
b. Susah tidur. teratasi dengan kriteria hasil:
c. Perasaan gelisah.
d. Perasaan takut dan khawatir. a.Klien mampu mengidentifikasi dan
e. Ekspresi wajah nampak mengungkapkan gejala cemas.
cemas. 121101 Susah tidur.
f. Berkeringat dingin. 121102 Berjalan mondar-mandir.
g. Berjalan mondar-mandir, 121103 Meremas-remas tangan.
meremas-remas tangan. 121105 Perasaan gelisah.
h. Dorongan segera berkemih / 121107 Ekspresi wajah cemas &
sering berkemih. tegang.
i. Peningkatan tekanan darah. 121112 Kesulitan berkonsentrasi.
j. Peningkatan denyut nadi. 121123 Berkeringan dingin.
k. Peningkatan frekuensi 121116 Mengungkapkan rasa takut.
pernafasan. 121117 Mengungkapkan rasa cemas.
b.Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas.
c.TTV dalam batas normal.
121119 TD dalam batas normal
(TD=120/80 mmHg).
121120 Frekuensi nadi dalam batas
normal
(N=60-100 x/menit).
121121 Frekuensi RR dalam batas
normal.
Domain III: Perilaku.
Kelas T: Peningkatan kenyamanan
psikologis.
Kode 5820: Anxiety reduction.
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
dan meyakinkan (BHSP, beri kesempatan
klien untuk mengungkapkan perasaannya,
dan dengarkan klien dengan penuh
perhatian).
2. Identifikasi tingkat kecemasan (kaji
perasaan cemas yang dialami klien).
3. Ciptakan lingkungan yang menenangkan
dan memberi rasa nyaman.
4. Beri penjelasan mengenai prognosis
penyakit serta prosedur yang akan dijalani.
5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien.
6. Lakukan usapan pada punggung dengan
cara yang tepat.
7. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
8. Evaluasi kemampuan klien dalam usaha
mengurangi tingkat kecemasan.
9. Beri pujian terhadap perilaku yang baik
secara tepat.
Kolaborasi pemberian obat-obatan anti ansietas

4. Risiko kekurangan volume
cairan
Faktor risiko
Kehilangan cairan secara
berlebihan (fase diuretik gagal
ginjal akut)
5. Retensi urin (00023)
Domain 3 : Eliminasi dan
pertukaran
Kelas 1: Fungsi urinarius
Defenisi : Pengosongan kantong
kemih tidak tuntas
Faktor resiko:
- Inhibisi arkus reflex
- Sfingter kuat
- Sumbatan saluran
perkemihan
(RR= 16-20 x/menit).
d.Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
Keseimbangan cairan :
- Menunjukkan Intake dan Output
mendekati seimbang
- Turgor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Nadi perifer terpalpasi
- Berat badan dan TTV stabil
Elektrolit dalam rentang normal
Eliminasi urin (0503)
Domain 2: Kesehatan Fisiologi
Kelas F : Eliminasi
- 050301 Pola eliminasi
- 050302 Bau urin
- 050303 Jumlah urin
- 050304 Warna urin
- 050306 Kejernihan urin
- 050307 Intake cairan
- 050313 Mengosongkan kandung
kemih seutuhnya
Pemantauan Cairan :
Independen
- Ukur asupan keluaran secara akurat.
timbang berat badan setiap hari
- Hitung kehilangan cairan yang tidak
terlihat
- Anjurkan asupan cairan. berikan cairan
yang diperbolehkan selama 24 jam.
- Pantau tekanan darah, perubahan posisi,
dan denyut jantung
- Catat tanda dan gejala dehidrasi, seperti
membran mukosa kering, haus,
sensorium tumpul, dan vasokontriksi
perifer.
Kolaboratif
Pantau hasil pemeriksaan laboratorium, seperti
natrium.
1. Manajemen Eliminasi Perkemihan (0590)
Domain 1: Fisiologi Dasar
Kelas 2: Manajemen eliminasi
- Monitor eliminasi urin termasuk
frekuensi, konsisten, bau, volume, dan
warna
- Pantau tanda dan retensi urin
- Catat waktu eliminasi urin terakhir
- Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin, yang sesuai
- Tekanan ureter tinggi - 050314 Mengenali keinginan
untuk berkemih
- 050332 Retensi urin
- 050311 keinginan mendesak
untuk berkemih
Perawatan diri : Eliminasi (0310)
Domain 1: Fungsi kesehatan
Kelas D: Perawatan diri
- 031001 Merespon saat kandung
kemih penuh dengan tepat waktu
- 031006 Mengosongkan kandung
kemih
- Ajarkan pasien mengenai tanda dan
gejala infeksi saluran kemih
- Ajarkan pasien untuk minum 8 gelas
per hari pada saat makan, diantara jam
makan dan di sore hari
- Catat waktu berkemih pertama setelah
prosedur dengan tepat
2. Perawatan retensi urin (0620)
Domain 1: Fisiologi dasar
Kelas 2: Manajemen eliminasi
- Lakukan pengkajian komprehensif
system perkemihan focus terhadap
inkontinensia urin ( misalnya: urin
output, pola berkemih, fungsi kognitif,
masalah saluran perkemihan
sebelumnya)
- Monitor adanya penggunaan agen,-agen
tidak sesuai resep yang mengandung
bahan anticholinergic) atau alpha
agonist
- Berikan privasi dalam melakukan
eliminasi
- Stimulasi refleks kandung kemih
dengan membasuh abdomen dengan air
dingin, memberikan sentuhan pada paha
bagian dalam atau air mengalir
- Berikan waktu 10 menit untuk
pengosongan kandung kemih
- Anjurkan klien/keluarga mencatat urin
output sesuai kebutuhan
- Monitor intake dan output
- Monitor derajat distensi kandung kemih

6. Risiko Infeksi (Kode 00004)  Penyembuhan luka (1102)
Domain 11 : Keamanan Domain II : Kesehatan Fisiologis
Perlindungan Kelas L : Integritas Jaringan
Kelas 1 : Infeksi 110201 Kondisi luka
110214 Pembentukan bekas luka
Definisi : Rentan mengalami invasi 110209 eritema di kulit sekitarnya
dan multiplikasi organisme 110211 Bau luka busuk (-)
patogenikyang dapat mengganggu 110210 Peningkatan Suhu Kulit
kesehatan.
 Keparahan Infeksi (kode: 0703)
Faktor Risiko : Domain II : Kesehatan Fisiologi
 Prosedur invasive (pembedahan, Kelas H : Respon Imun
kateter menetap) Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
 Kurang pengetahuan untuk 070301 Kemerahan (-)
menghindari pemajanan 070303 cairan/ luka berbau busuk (-)
pathogen 070305 drainase purulent (-)
 Penyakit kronis 070307 demam (-)
Malnutrisi 070329 hipotermi (-)
070333 nyeri (-)
070311 malaise
070331 letargi (-)
070326 leukositosis(-)
0703127 leukopeni (-)
 Kontrol Risiko Proses Infeksi
Domain IV : Pengetahuan tentang
Kesehatan dan Perilaku
Kelas T : Kontrol Risiko dan
dengan palpasi dan perkusi
- Gunakan kateter pada residu urin,
sesuai kebutuhan
- Lakukan pemasangan kateter sementara
sesuai kebutuhan
Kontrol Infeksi (6540)
Domain 4 : Keamanan
Kelas V : Manajemen Risiko
- Pertahankan teknik aseptic
- Cuci tangan sebelum ataupun sesudah
melakukan perawatan pada pasien
- Berikan teknik rawat luka yang tepat
- Pertahankan intake nutrisi adekuat dan
pemberian cairan yang tepat
- Ajarkan pasien atau keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi
- Kolaboratif: beri antibiotic, sesuai indikasi
Perlindungan Infeksi (6550)
Domain 4 : Keamanan
Kelas V : Manajemen Risiko
- Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
baik sistemik ataupun lokal (nadi cepat,
malaise, suhu tubuh, menggigil,
gelisah,kondisi luka dan proses
penyembuhan luka/ drainase (bila
menggunakan) : kemerahan, nyeri, pus.
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pantau WBC
- Perawatan luka yang tepat
 Keamanan
192426 Mengidentifikasi faktor risiko
(berhubungan dengan hygiene dan
steril jika pada perawatan luka)
192408 Memonitor perilaku diri yang
berhubungan dengan faktor infeksi
192415 mencuci tangan
7. Gangguan eliminasi urin pada Eliminasi Urin
kasus urolitiasis  Berkemih dalam jumlah normal 1. Tindakan independen
lebih dari atau sama dengan 30
Gangguan eliminasi urin ml/jam dan pola biasa.
berhubungan dengan obstruksi  Tidak mengalami retensi
anatomik
- Tingkatkan asupan nutrisi adekuat dan
cairan yang tepat
Kolaboratif : pemberian antibiotic sesuai
indikasi
Mendorong eliminasi urin
a. Catat haluaran dan karateristik urine
b. Tentukan pola berkemih normal klien
dan catat variasinya
c. Anjurkan peningkatan asupan cairan,
jika tidak mual
d. Saring semua urine, dokumentasikan
semua batu yang keluar dan kirim ke
laboratorium untuk analisis
e. Kaji laporan rasa penuh pada kandung
kemih; palpasi adanya distensi
suprapubik. Catat penurunan haluaran
urin dan adanya edema periorbital atau
dependen
f. Observasi perubahan status mental,
perilaku, atau tingkat kesadaran
2. Tindakan kolaboratif
a. Pertahankan kepatenan kateter menetap
– ureteral, uretral, atau nefrostomi –
jika dipasang
b. Beri medikasi sesuai indikasi, misalnya
:
Azetazolamide dan alopurinol
Penyeka adrenergik alfa
Kortikosteroid
 Penisilin, tiopronin dan kalium sistrat
Amonium klorida dan kalium atau
natrium fosfat
antibiotik
c. Pantau pemeriksaan laboratorium
Elektrolit, BUN, dan kreatinin
Kultur dan sensitivitas urine
d. Siapkan klien dan bantu untuk
melakukan prosedur endoskopik seperti
berikut ini :
Basket prosedure (prosedur bedah
untuk menangani batu ginjal), litotripsi
ultrasonik perkutaneus dan pemasangan
stent Extracorporeal shock wave
lithotripsy, Nefrolitotomi perkutaneus
atau pengeluaran batu melalui insisi
terbuka.
8. Kelebihan volume cairan pada Menunjukkan haluaran urine yang Manajemen hipervolemia
kasus gagal ginjal akut tepat disertai berat jenis spesifik 1. Tindakan independen
dan pemeriksaan laboratorium a. Catat asupan dan haluaran secara akurat.
Kelebihan volume cairan lainnya yang mendekati normal; Mencakup cairan tersembunyi seperti
berhubungan dengan penurunan berat badan dan tanda-tanda vital tambahan antibiotik intravena, obat
mekanisme pengaturan ( gagal stabil dalam rentang normal klien berbentuk cair, ice chips, dan sesuatu
ginjal ) dan tidak ada edema yang beku, Mengukur kehilangan GI dan
memperkirakan kehilangan yang tidak
tampak, seperti diaforesis
b. Pantau berat jenis spesifik urin
c. Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama, menggunakan
timbangan yang sama, dengan peralatan
dan pakaian yang sama
d. Kaji kulit, wajah dan area dependen
untuk edema. Evaluasi tingkat edema
 (pada skala +1 hingga +4).
e. Pantau denyut jantung, BP, dan tekanan
vena sentral (CVP), jika ada.
f. Lakukan auskultasi suara paru dan
jantung
g. Kaji tingkat kesadaran; cari tahu
perubahan dalam mentasi dan adanya
kegelisahan
h. Rencanakan penggantian cairan oral
bersama klien dengan pembatasan
beragam. Diselingi dengan minuman
yang diinginkan selama 24 jam.
Tawarkan berbagai minuman, seperti
panas, dingin dan beku.
2. Tindakan kolaboratif
a. Koreksi semua penyebab gagal ginjal
akut yang bersifat reversibel, seperti
menggantikan kehilangan darah,
memaksimalkan curah jantung,
menghentikan penggunaan obat
nefrotoksik, dan menghilangkan
obstruksi melalui pembedahan
b. Pasang dan pertahankan kateter menetap
c. Pantau pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik seperti BUN, Cr, Natrium
serum, kalium serum, Hb/Ht, dan
pemeriksaan serial sinar x dada
d. Beri dan batasi cairan, jika diindikasikan
e. Beri medikasi, jika diindikasikan,
misalnya : Diueretik (seperti furosemid,
bumetanid, torsemid, dan manitol),
vasodilatatot (seperti fenolodopam),
antihipertensi (seperti klonidin,

9. Resiko penurunan curah jantung
pada kasus gagal ginjal kronik
Resiko penurunan curah jantung
Faktor resiko :
 Perubahan afterlaod-
peningkatan SVR
 Perubahan pre load-distensi
vena
 Perubahan irama dan denyut
jantung
Keefektifan pompa jantung :
Mempertahankan curah jantung yang
dibuktikan dengan tekanan darah dan
denyut jantung dalam rentang normal
klien; nadi perifer kuat dan sama dengan
waktu pengisian kapiler yang tepat
metildopa, dan prazopin)
f. Persiapkan untuk terapi sulih ginjal jika
diindikasikan, seperti hemodialisis,
dialisis peritoneal, atau terapi sulih ginjal
kontinue ( CRRT)
Pengaturan Hemodinamik :
Independen :
1. Auskultasi suara jantung
2. Kaji adanya derajat hipertensi: pantau
tekanan darah dan catat perubahan
postural, seperti duduk, berbaring, dan
berdiri
3. Cari tahu adanya keluhan nyeri dada, catat
lokasi, radiasi, keparahan ( skala 1-10 atau
skala yang serupa), dan apakah nyeri
tersebut meningkat dengan inspirasi dalam
dan posisi supine
4. Evaluasi suara jantung untuk friction rub,
tekanan darah, nadi perifer, JVD,
pengisian kapiler dan mentasi
5. Kaji tingkat aktivitas dan respon terhadap
aktivitas
Kolaboratif
1. Pantau pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik, sebagai berikut :
elektrolit-kalium, natrium, kalsium,
magnesium; BuN/Cr ; Ketidakseimbangan
dapat mengubah konduksi listrik dan
fungsi jantung sinar-X dada
2. Kolaborasi dengan penanganan penyakit
atau kondisi yang mendasari, jika
memungkinkan

10. Resiko perdarahan pada kasus
prostatektomi
Resiko perdarahan
Faktor resiko :
Efek samping terkait terapi
(misalnya, pembedahan-sifat
pembuluh darah area yang dibedah
) 3. Kaji kegelidahan, konfusi, dan
Definisi : Rentan mengalami
penurunan volume darah, yang
dapat mengganggu kesehatan
Keparahan kehilangan darah :
Tidak menunjukkan perdarahan aktif
3. Berikan medikasi sesuai dengan indikasi,
misalnya : Inhibitor ACE, seperti
enapril,atau penghambat reseptor
angiotensin (ARB), seperti irbesartan dan
losartan agens penstimulasi eritropoeitin
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
5. Siapkan untuk terapi sulih ginjal seperti
hemodialisis
6. Bantu dengan perikardiosentesis, jika
diindikasikan.
Kewaspadaan perdarahan :
Independen
1. Pantau asupan dan haluaran ( I dan 0)
2. Pantau tanda-tanda vital, catat
peningkatan nadi dan pernapasan,
penurunan tekanan darah, diaforesis,
palor, pengisian kapiler yang melambat
dan membran mukosa yang kering
perubahan perilaku
4. Inspeksi balutan dan drain luka.
Timbang balutan, jika diperlukan. Catat
pembentukan hematoma
5. Anjurkan peningkatan asupan cairan,
lebih dipilih air putih, hingga 2.000-
2.500 ml/hari kecuali
dikontraindikasikan oleh kondisi medis
Reduksi Perdarahan:
Independen :
1. Menjangkatkan kateter ureter dan
menghindari manipulasi berlebihan
2. Observasi drainase kateter uretra dan
 supraubik, catat perdarahan berlebihan
atau kontinue
3. Evaluasi warna, konsistensi urine,
misalnya : warna merah terang dengan
bekuan darah berwarna merah terang;
merah gelap dengan bekuan berwarna
gelap dan peningkatan viskositas;
perdarahan tanpa beluan
4. Hindari mengukur suhu rektal dan
penggunaan slang rektal atau enema
Kolaboratif
1. Pantau pemeriksaan laboratorium,
sesuai indikasi, seperti :
hemoglobin/hematokrit dan sel darah
merah, pemeriksaan koagulasi dan
hitung trombosit
2. Berikan terapi intravena (IV) atau
produk darah , jika diindikasikan
3. Pertahankan traksi pada kateter
menetap; plester keteter ke paha dalam
4. Lepaskan traksi dalam 4 hingga 5 jam
Dokumentasikan periode pemasangan
dan pelepasan traksi, jika digunakan
5. Beri pelunak feses atau laksatif, jika
diperlukan

Pertanyaan:
1. Apakah ada sop perawatan kateter dengan menggunakan balutan kassa didaerah perineum?dan pembersihan perineum
mengunakan savlon?SOP tentang perawatan kateter menggunakan balutan kassa tidak ada, biasanya perawatan dilakukan
pada daerah perineum dengan menggunakan kapas basah dan tidak memakai sabun. Sabun tidak dianjurkan karna dapat
mengiritasi kulit karena perbedaan PH.Di Kalimantan penggunaan sabun Dettol digunakan untuk pembersihan perineum.
2. Perhitungan balance cairan ditentukan berdasarkan input dan output. Pada output terdapat IWL(indeks water loss)misalnya
keringat, nafas