CASE REPORT SESSION

STROKE INFARK
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan
Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh :

Nevi Mulya Agus Setyadewi (4151161547)

Dwi Putri Paramitha (4151161548)

Pembimbing :
dr. Yustiani Dikot, Sp.S (K)

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Unjani–Rumkit Tk II Dustira
Cimahi
2017
 STATUS NEUROLOGIK

Nama Mahasiswa : Nevi Mulya Agus Setyadewi dan Dwi Putri Paramitha
No. Pokok : 4151161547 dan 4151161548
Tanggal : 17 Juli 2017

KETERANGAN UMUM
Nama : Tn, S Tanggal Masuk : 14 Juli 2017
Umur : 61 th Masuk dari : UGD
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : KP Cisomang RT 003/007, Wangunjaya Bandung Barat
Pekerjaan : Supir
Status : Menikah
Agama : Islam

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : baal, kesemutan dan kelemahan di bagian tangan dan kaki kanan
sejak 7 hari SMRS

Pasien datang ke UGD RS Dustira dengan keluhan utama baal, kesemutan

dan kelemahan di bagian tangan dan kaki kanan sejak 7 hari SMRS yang
dirasakan mendadak. Pada awalnya keluhan dirasakan hilang timbul, tapi saat ini
keluhan dirasakan hampir setiap hari dan menjalar ke tangan kiri. Tangan kanan
terasa kebas dan tangan kiri kesemutan. Keluhan disertai dengan pusing berputar
dan nyeri kepala di bagian belakang sebelah kiri seperti ditekan benda berat.
Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdenging terutama di pagi hari dan
pandangan mata ganda. Pasien sering merasa kedinginan. Keluhan pusing
memberat dengan beraktivitas atau ketika kelelahan dan membaik apabila
istirahat. Ketika merasa pusing pasien mengkonsumsi Panadol Extra 2 tablet per
hari.
 Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok ataupun minum kopi, namun
sering memakan-makanan berminyak dan bersantan sehingga pasien pernah
diperiksa kolesterol dan hasilnya tinggi. Pasien jarang berolahraga dan memiliki
kebiasaan tidur yang tidak teratur dikarenakan pekerjaannya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes sejak 2 tahun yang lalu
namun jarang memeriksakan diri ke dokter dan membeli obat Amlodipin serta
Glibenklamid tanpa resep dokter namun merasa tidak ada perbaikan. Pasien
mengaku memiliki penyakit maag sehingga sering mengkonsumsi Lexacrol untuk
meredakan mual dan muntah ketika maag kambuh.
Riwayat hipertensi dari keluarga ada yaitu dari ayah pasien

II.PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital : Tensi : Kanan : 170/100 Kiri: 170/100
Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit
Tugor : Baik, kembali dengan cepat
Gizi : Obes I BB : 72 kg TB:165 cm IMT: 26,4
Kepala : Tidak ada kelainan
Conjunctiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Simetris
Jantung : Tidak terdapat kelainan, tidak ada suara tambahan
Paru-paru : Sonor, VBS +/+
Genital : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik

B.PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan : Kepala : Normosefal
Columna vertebra : Tidak ada kelainan
2. Rangsang Meningen/Irritasi Radiks

 Kaku Kuduk :-

 Test Brudzinsky I :-

 Test Brudzinsky II :-

 Test Brudzinsky III : -

 Test Laseque :- kanan : >70º kiri : >70º

 Test Kernig :- kanan : >135º kiri : >135º

3. Saraf Otak
NI : Penciuman : Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
N II : Ketajaman Penglihatan (minus 5)
Fundus Oculi : Tidak diperiksa
N III/IV/VI : Ptosis : Tidak ada
Pupil : Bulat, isokor
Refleks Cahaya (D/I) : Direk +/+ , Indirek +/+
Refleks Konvergensi : Baik
Posisi Mata : Simetris
Gerakan Bola Mata : Baik ke segala arah
Nystagmus : Tidak ada
NV : Sensorik
Oftalmikus : Baik
Maksilaris : Baik
Mandibularis : Baik
Motorik
Mandibularis : Baik
N VII : Gerakan wajah
Angkat alis mata : Kiri turun
Plica nasolabialis : Kiri dangkal
 Memejamkan mata : Simetris
Rasa kecap 2/3 bagian depan lidah: Tidak ada kelainan
N VIII : Pendengaran : Penurunan pendearan dan tinnitus
pada telinga kanan
Keseimbangan : Sempoyongan, miring ke kanan
N IX/X : Suara/bicara : Tidak ada kelainan
Menelan : Tidak ada kelainan

Gerakan palatum & uvula :Gerakan kanan sedikit

tertinggal, uvula deviasi ke
kanan
Refleks muntah : Tidak ada kelainan
Rasa kecap 1/3 belakang lidah : Tidak ada kelainan
N XI : Angkat Bahu : Tidak ada kelainan
Menengok ke kanan-kiri : Tidak ada kelainan
N XII : Gerakan Lidah : Deviasi ke kiri
Atrofi : Tidak ada
Tremor/fasikulasi : Tidak ada
4. Motorik

Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas 4/5 Normal Tidak ada Tidak ada
Anggota badan bawah 3/5 Normal Tidak ada Tidak ada
Batang tubuh : Tidak ada kelainan

Gerakan Involunter : Tidak ada

Cara Berjalan : Miring ke kiri
Lain-lain : Terdapat Skoliosis
5. Sensorik

Permukaan Dalam
Kanan Kiri Kanan Kiri
Anggota badan atas Menurun Menurun Tidak ada kelainan
Batang tubuh Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anggota badan bawah Menurun t.a.k Tidak ada kelainan

6. Koordinasi
Cara bicara : Tidak ada kelainan
Tremor : Tidak ada
Tes Telunjuk Hidung : Normal
Tes Tumit Lutut : Normal
Tes Romberg : Jatuh ke kanan

7A. Refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Anggota badan atas : Biceps : N N
Triceps : N N
Radius : N N
Dinding perut : Epigastrik : N N
Hipogastrik : N N
Mesogastrik : N N
Anggota badan bawah : Patella : N N
Achilles : N N

7B.Klonus
Patella : - -
Achilles : - -
7C.Refleks Patologi Kanan Kiri
Hoffman Tromner : - -
Babinski : - -

Chaddock : - -

Oppenheim : - -
Gordon : - -
Rosalimo : - -
Schaeffer : - -
Mendel Betherew : - -

7D.Refleks Primitif
Glabella :-
Mencucu mulut :-
Palmo mental :-

8. Fungsi Otonom
BAB dan BAK : Terdapat gangguan BAB sehingga harus minum obat pencahar
setiap hari dan BAK sering terutama malam hari

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan Psikis
Afasia : Motorik :-
Sensorik :-
Ingatan : Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
Kemampuan berhitung : Baik

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.6 g/dl 13 – 18
Eritrosit 5.3 106 /uL 4 – 5.5
Leukosit 5.6 103 /uL 4 – 10
Hematokrit 47.6 % 38 – 51
Trombosit 192 103 /uL 150 – 450
 MCV, MCH, MCHC
MCV 90.2 fL 75 – 100
MCH 31.4 106 /uL 4 – 5.5
MCHC 34.9 103 /uL 4 – 10
RDW 12.9 % 38 – 51

HITUNG JENIS
Basofil 0.5 % 0–1
Eosinofil 3.2 % 1–4
Neutrofil Segmen 58.8 % 50 – 80
Limfosit 26.8 % 25 – 50
Monosit 10.7 % 4–8

KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa (2) 83 mg/dL 70 – 120

FUNGSI GINJAL
Ureum 23 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.9 – 1.3
Asam Urat 5.3 mg/dL 3.4 – 7

LEMAK
Kolesterol Total 197 mg/dL 150 – 200
Trigliserida 210 mg/dL 60 – 200
LDL – kolesterol 130 mg/dL <115
HDL – kolesterol 35 mg/dL >45

IV.PEMERIKSAAN TAMBAHAN

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI – CT SCAN

Kesan :
 Menyokong multiple infark lakuner di daerah substansia alba periventricular
lateralis bilateral
 Tidak tampak tanda perdarahan intra serebral, massa/SOL
 RESUME
ANAMNESIS
Keluhan Utama : baal, kesemutan dan kelemahan di bagian tangan dan kaki kanan
sejak 7 hari SMRS

Pasien datang ke UGD RS Dustira dengan keluhan utama baal, kesemutan

dan kelemahan di bagian tangan dan kaki kanan sejak 7 hari SMRS yang
dirasakan mendadak. Pada awalnya keluhan dirasakan hilang timbul, tapi saat ini
keluhan dirasakan hampir setiap hari dan menjalar ke tangan kiri. Tangan kanan
terasa kebas dan tangan kiri kesemutan. Keluhan disertai dengan pusing berputar
dan nyeri kepala di bagian belakang sebelah kiri seperti ditekan benda berat.
Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdenging terutama di pagi hari dan
pandangan mata ganda. Pasien sering merasa kedinginan. Keluhan pusing
memberat dengan beraktivitas atau ketika kelelahan dan membaik apabila
istirahat. Ketika merasa pusing pasien mengkonsumsi Panadol Extra 2 tablet per
hari.
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok ataupun minum kopi, namun
sering memakan-makanan berminyak dan bersantan sehingga pasien pernah
diperiksa kolesterol dan hasilnya tinggi. Pasien jarang berolahraga dan memiliki
kebiasaan tidur yang tidak teratur dikarenakan pekerjaannya.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes sejak 2 tahun yang lalu
namun jarang memeriksakan diri ke dokter dan membeli obat Amlodipin serta
Glibenklamid tanpa resep dokter namun merasa tidak ada perbaikan. Pasien
mengaku memiliki penyakit maag sehingga sering mengkonsumsi Lexacrol untuk
meredakan mual dan muntah ketika maag kambuh. Riwayat hipertensi dari keluarga
ada yaitu dari ayah pasien

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital : Tensi : Kanan : 170/100 Kiri: 170/100
Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit
Tugor : Baik, kembali dengan cepat
Gizi : Obes I BB : 72 kg TB:165 cm IMT: 26,4
STATUS INTERNE :Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIK :
1. Penampilan : Kepala : Normocephal
Columna vertebra : Tidak ada kelainan
2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks : Tidak ada kelainan
3. Saraf Otak : Parese N. VII dan N. XII sinistra
5. Sensorik : Baik
6. A.Refleks Fisiologis : N / meningkat
B.Klonus :-
C.Refleks Patologis : Babinski (-/+), Chaddock (-/+),
Schaeffer (-/+)
D.Refleks Primitif :-
7. Fungsi Otonom : BAB dan BAK terganggu
8. Pemeriksaan Fungsi Luhur : Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Analisis Cairan Otak

Warna : Kuning muda Tidak berwarna
Kejernihan : Jernih Jernih
Bekuan : Negatif Negatif
Nonne : Negatif Negatif
Pandy : Positif lemah Negatif
Protein : <0,5 mg/dl 15-40 mg/dl
Glukosa : 52 mg/dl 50-80 mg/dl
Jumlah Sel : 10/Ul 0-5/Ul
Hitung Jenis
PMN : 24%
MN : 76%
Hematologi
Hemoglobin : 12,7 g/dl 11-16 g/dl
6 6

Eritrosit : 4,4x10/uL 4-5,5x10/uL

 3 3
Leukosit : 10,1x10/Ul 4-10x10/Ul
Hematokrit : 37,5% 36-48%
3 3
Trombosit : 312x10/Ul 150-450x10/Ul
Hitung Jenis
Segmen : 81,0 % 50-80 %
Limfosit : 14,6 % 25-50 %
Monosit : 4,4 % 4-8 %

DIAGNOSIS BANDING
1. Meningitis Tuberkulosa Grade 2
2. Meningitis Bakterialis Grade 2

DIAGNOSA KERJA :

Meningtis Tuberkulosa Grade 2

USUL – USUL/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Pemeriksaan laboratorium: Analisis cairan otak
2. Foto Thoraks
3. CT-Scan

TERAPI
● TERAPI UMUM
1. Rawat inap
2. Edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita.
 3. Positioning semivolar > 30° untuk melancarkan aliran darah.
Miring kanan dan kiri untuk mencegah dekubitus.
4. IVFD RL 20 gutata/menit
5. Bila penurunan kesadaran pasang kateter dan NGT
6. Diet gizi seimbang

● TERAPI KHUSUS
- OAT
1. Isoniazid
mekanisme kerja : hambat sintesis asam mikolat untuk membentuk dinding
sel bakteri
farmako kintetik : absorbsi p.o sangat baik, metabolisme di hepar.
efek samping : neurotoksik, hepatotoksik
sediaan : tablet 50 mg, 100mg, 300mg, 400mg
dosis : 2 bulan pertama 5 mg/kgBB p.o, (maks 450mg)
7 bulan berikutnya 450 mg p.o
2. Rifampisin
mekanisme kerja : menghambat DNA dependen RNA polymerase
mycobacterium
farmako kinetik : absorbsi peroral
efek samping : urine merah, nausea, kepala nyeri
sediaan : kapsul; 150mg dan 300mg, tablet; 450mg dan 600mg
dosis : 2 bulan pertama 10 mg/kgBB p.o (maks 600 mg)
7 bulan berikutnya 600 mg p.o
3. Pirazinamid
mekanisme kerja : tidak diketahui dengan pasti
farmako kinetik : absorbsi dengan baik secara oral, eksresi melalui ginjal
efek samping : nausea
 sediaan : tablet 250mg dan 500mg
dosis : 2 bulan pertama 25 mg/kgBB p.o (maks 2 gram/hari)
4. Etambutol
mekanisme kerja : inhibitor arachinosil transferase bakteri yang merupakan
komponen utama dinding bakteri
farmakokinetik : absorbsi secara baik peroral
efek samping : optik neuritis
sediaan : tablet 250 mg dan 500mg
dosis : 20 mg/kgBB p.o (maks 1,2 g/hari
- Streptomisin 20 mg/kgBB i.m (maksimum 1 gram / hari)
- Vitamin B kompleks 50 mg/kgBB/hari
- Kortikosteroid
Deksametason, dengan dosis untuk meningitis grade 2 yaitu 0,4mg/KgBB/ hari
IV (pada minggu pertama, selanjutnya tapering off)
Kortikosteroid diberikan untuk:
● Menghambat reaksi inflamasi
● Mencegah komplikasi infeksi
● Menurunkan edema cerebri
● Mencegah perlekatan
● Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Kortikosteroid
● Kesadaran menurun
● Defisit neurologis fokal

KOMPLIKASI
● NEUROLOGIS
- Hidrocephalus → akibat eksudat pada dasar otak
- Arachnoiditis → peradangan akibat permeabilitas pembuluh darah
 - Arteritis / vaskulitis : stroke, edema
- TTIK → peningkatan volume otak akibat ggn sirkulasi dan resorpsi
LCS
● NON NEUROLOGIS
- Pneumonia
- Kontraktur → imobilitas yang lama
- Decubitus → imobilitas yang lama
- Infeksi sal urinarius→bakteri menyebar ke saluran ekskresi
- Thromboplebitis → akibat melambatnya aliran darah
● Jangka panjang : gangguan tumbuh kembang, epilepsi

PROGNOSIS : - Ad Vitam : dubia ad bonam

- Ad Fungsionam : dubia ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dapat dilakukan salah satunya yaitu pemeriksaan lumbal
pungsi (LP). Indikasi dilakukannya LP yaitu bila pasien dalam keadaan demam,
nyeri kepala, dan penurunan kesadaran. Pada keadaan-keadaan adanya
papilledema yang nyata, penurunan kesadaran yang dalam atau yang memburuk
dengan cepat, defisit neurologi fokal termasuk adanya kejang parsial, dan
kecurigaan lesi desak intrakranial harus dilakukan pemeriksaan CT scan terlebih
dahulu untuk meminimalisir risiko kematian akibat herniasi otak setelah tindakan
LP. Adapun hal-hal lain yang menjadi kontraindikasi tindakan LP yaitu apabila
terdapat infeksi lokal dipunggung bawah tempat akan dilakukan LP, syok akibat
berbagai sebab, terdapat riwayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda DIC,
dan jika jumlah trombosit <50.000 pada pemeriksaan darah tepi.

Pada meningitis TB hasil dari pemeriksaan cairan serebrospinal yang mungkin

didapatkan yaitu:

- Jumlah leukosit 100 – 500 /uL, biasanya predominan limfosit

- Protein 100 – 500 mg/dL
- Glukosa < 40 mg/dL atau rasio glukosa CSS : glukosa darah sewaktu < 50%