No.

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mempersiapkan alat (standart infus, cairan
yang akan diberikan, infus set, kapas alkohol, betadin,
kasa steril, gunting, plester, pengalas, bengkok, abocath)
2. Apakah anda mencuci tangan sebelum memasang infus
3. Apakah anda menjelaskan prosedur sebelum memasang
infus
4. Apakah anda mengeluarkan udara dari selang infus
sebelum memasang infus
5. Apakah anda mengdisinfektan daerah yang akan ditusuk
6. Apakah anda melakukan fiksasi dan menutup dengan
kasa steril saat memasang infus
7. Apakah anda menghitung jumlah tetesan sesuai dengan
kebutuhan
8. Apakah anda memperhatikan reaksi pasien
9. Apakah anda mencatat tanggal dan waktu pemasangan
infus, serta mendokumentasikan jenis cairan, jumlah
tetesan setelah memasang infus
Instrument kuesioner
Mengukur tingkat pengetahuan perawat
Tentang prosedur memasang infus
 Instrument kuesioner
Mengukur tingkat pengetahuan perawat
Tentang prosedur perawatan luka

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan anda
mempersiapkan alat seperti:
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgis
c. Kapas lidi
d. Kassa steril
e. Com kecil
f. Bengkok
g. Gunting balutan
h. Plester
i. Obat disinfektan (bethadine, alkohol 70%)
j. Gunting plester
2. Apakah anda mengatur posisi pasien sebelum
melakukan tindakan
3. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
4. Apakah sudah membersihkan luka pasien dengan
menggunakan pinset dan kapas disinfektan dari dalam
keluar
5. Apakah anda membuang kapas kotor atau bekas balutan
pada bengkok
6. Apakah anda memisahkan pinset steril dan non steril
7. Apakah anda mengobservasi keadaan luka pasien
sebelum melakukan tindakan
8. Apakah setelah melakukan medikasi anda sudah
menutup luka dengan kassa kering dan diplester
9. Apakah anda sudah mengobservasi dan mencatat respon
pasien setelah melakukan tindakan
10. Apakah anda merapikan pasien setelah melakukan
tindakan
 Instrumen kuisioner untuk perawat pelaksana
Tindakan injeksi

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda melakukan persiapan memberikan obat
sebagai berikut :
a. Menyiapkan spuit disposibel dan obat
yang diberikan
b. Menyiapkan kapas alkohol dan bak
instrumen
c. Membaca advis dokter tentang terapi dan
2. dosis yang diberikan kepada pasien
Apakah anda melakukan prinsip aseptik (sebelum dan
sesudah melakukan tindakan cuci tangan,
3. mempertahankan jarum, tetap steril).
Apakah anda membaca etiket dan dosis pemberian obat
4. minimal 3 kali sebelum memasukkan obat kedalam spuit
Apakah anda menjelaskan prosedur dan tindakan kepada
5. pasien
Apakah anda mengatur posisi pasien dan menentukan
6. daerah yang akan disuntik
7. Apakah anda melakukan desinfektan sebelum injeksi
8. Apakah anda memasukkan obat secara perlahan-lahan
Apakah anda mengamati reaksi pasien pada saat obat
9. masuk sampai 15 menit terhadap terjadinya reaksi alergi
Apakah anda mendokumentasikan tindakan yang telah
anda lakukan