SURAT KETERANGAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN

TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
NPK/NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
NPK/NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan : Guru …………………
Tempat Tugas :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
NO URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, mengalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.
1 Tahun Pelajaran 2015/2016
2 Tahun Pelajaran 2016/2017
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan
melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, dan
melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
C Melaksanakan tugas lain (tambahan) yang relevan dengan fungsi
pendidikan madrasah
1 Kepala Perpustakaan
2 Wali Kelas
3 Wakil Kepala Madrasah Bidang Kurikulum
… .. …………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ……………………………………..

Mengetahuai Kepala Madrasah

Pengawas

______________________ ________________________
NIP. Nip.