PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Semarang, 2015

Hal : Permohonan izin menjadi responden penelitian

Kepada Yth
Bapak / Ibu ……………….
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penelitian yang saya lakukan, bersama ini saya :
Nama : Ida Farida Komala
Institusi : Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Semarang
Judul Penelitian : Gambaran Keseimbangan Tubuh Pada Lansia di
Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Semarang

Bermaksud untuk memohon izin agar bapak/ ibu dapat berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian yang saya lakukan. Adapun tindakan yang akan kami lakukan
pada penelitian yaitu mengukur keseimbangan tubuh lansia di Unit Pelayanan Sosial
Lanjut Usia Semarang.
Bilamana Bapak/Ibu berkenan berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini
mohon untuk menandatangani “Lembar Persetujuan Menjadi Responden”. Atas
partisipasi dan kerjasamanya dalam mendukung penelitian ini, saya atas nama peneliti
mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Ida Farida Komala