LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD

RS ROEMANI SEMARANG

Disusun Oleh :

Ida Farida Komala

G3A015088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2016
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA

A. Definisi Hipoglikemia
Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar
glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara
makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom
hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas,
gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat
dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). (Nabyl, 2009). Hipoglikemi
adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat
didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40 mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk
seluruh bayi baru lahir, atau pembacaan strip reagen oxidasi glukosa darah. Hanya 20%
hipoglikemia bersifat simptomatik, yaitu hipoglikemia yang disertai gejala neurologis dan
gejala tersebut akan hilang setelah pemberian glukosa, tetapi kerusakan otak masih mungkin
terjadi dan gejala akan terlihat kemudian. Pada hipoglikemia berat gejala menyarupai
asfiksia. Pada bayi baru lahir dengan kejang atau jitteriness hendaknya dilakukan
pemeriksaan Dextrostix berulang. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau
preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas
fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl),
dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma (koma hipoglikemik).

B. Klasifikasi Hipoglikemia
Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:
1. Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun
normal yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi
hiperinsulin.
2. Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami
malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.
3. Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi
peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.
4. Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme
Selain itu Hipoglikemia juga dapat diklasifikasikan sebagai :
1. Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
 Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi,
palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
2. Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan bakar
untuk bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat
mencakup keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan
daya ingat, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan
ingin pingsan.
3. Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang
lain untuk mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi, serangan kejang,
sulit dibangunkan bahkan kehilangan kesadaran.

C. Etiologi Hipoglikemia
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas
2. Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita
diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :
1. Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik
sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat
memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak
sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila menggunakan insulin
suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula darah sendiri.
2. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali
sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam darah harus
seimbang dengan makanan yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda konsumsi kurang
maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia.
3. Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda
berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar
 glukosa darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk
menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.
4. Minum alkohol tanpa disertai makan.
Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan
menurun.
5. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat
diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah
mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di malam hari
maka saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia.
6. Penebalan di lokasi suntikan.
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi
suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang
sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan
penyerapan insulin menjadi lambat.
7. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.
Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus
mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum
sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang.
8. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh
usus. Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan
glukosa. Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah
menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya.
9. Gangguan hormonal.
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini
berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian
kadar gula darah menjadi terganggu.
10. Pemakaian aspirin dosis tinggi.
Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.
11. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam
beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin
tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.
D. Faktor Resiko Hipoglikemia
1. Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)
2. Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK)
3. Bayi prematur dan lebih bulan
4. BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan
lemak tubuh
5. Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan
kalori
6. Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia)
7. Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen,
intoleransi glukosa)
8. Neonatus puasa
9. Neonatus dengan polisitemia
10. Neonatus dengan eritroblastosis
11. Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker

E. Patofisiologi Hipoglikemia
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat
memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam
beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung
pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam
system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan
mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah
dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar
glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron
menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya
jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme
karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes
ketoasidosis.( dehidrasi, kehilangan elektrolit, asidosis). Apabila jumlah insulin berkurang
jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula, di samping itu produksi glukosa
oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam
upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium).
Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan
dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat
kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida
selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-
asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh
hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai
akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan
tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton
akan menimbulkan asidosis metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf
simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti
perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel
otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda
gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit
kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara
pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional,
penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala
adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat
berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia
yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi,
serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer.
2001).
Pathway Hipoglikemia

Laporan Pendahuluan Hipoglikemia

F. Tanda Dan Gejala Hipoglikemia
Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:
1. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di
hipotalamus sehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa palpitasi,
keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa turun 50 mg%.
2. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi
otak, gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun, hilangnya
ketrampilan motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang- kejang dan koma
(glukosa darah 20 mg%).
Adapun gejala- gejala hipoglikemi yang tidak khas adalah sebagai berikut: Perubahan
tingkah laku, Serangan sinkop yang mendadak, Pusing pagi hari yang hilang dengan makan
pagi, Keringat berlebihan waktu tidur malam, Bangun malam untuk makan, Hemiplegi/
afasia sepintas, Angina pectoris tanpa kelainan arteri koronaria
Di kutip dari Karen Bruke 2005 ada beberapa tanda gejala ataupun manifestasi klinis
yang meliputi: Lapar, Mual-muntah, Pucat,kulit dingin, Sakit kepala, Nadi
cepat, Hipotensi, Irritabilitas
Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral : Sakit kepala, Koma, Kesulitan dalam
berfikir, Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi, Perubahan dalam sikap emosi

G. Pemeriksaan Penunjang Hipoglikemia

1. Gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram
oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.
2. Gula darah 2 jam post prandial
Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
3. HBA1c
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah
yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3
bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal
antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menderita
DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
4. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu
5. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi
H. Penatalaksanaan Hipoglikemia
1. Glukosa Oral
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler,
10- 20 gram glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly
atau 150- 200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan
nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat
mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam perlu diberikan
tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami kesulitan
menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian madu atau gel
glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.
2. Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10
menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang
merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam
hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula
darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut sama dengan
pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus
diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan
dengan pemberian 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan
biscuit untuk mempertahankan pemulihan, mengingat kerja 1 mg glucagon yang
singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang berlangsung selama 12
hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15 menit. Pada
keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian
glucagon mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi
glikogenolisis yang terjadi.
3. Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan
konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar
disertai infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.
I. Penanganan Kegawatdaruratan Hipoglikemia
Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita
mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air
gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita
diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan
memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya
sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan
 lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak
mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena
untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami
episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah hormon
yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar
glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan
dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin
harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk
menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes
yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering
makan dalam porsi kecil.

J. Pengkajian Primer Hipoglikemia

1. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada
secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan : Chin lift/ Jaw thrust,
Suction, Guedel Airway, Instubasi Trakea,
2. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan : Beri oksigen, Posisikan semi Flower
3. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah, Cek capillary refill, , Auskultasi adanya suara nafas
tambahan, Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik, Cek Frekuensi Pernafasan, Cek
adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan, Cek tekanan darah, Penilaian ulang ABC
diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
4. Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien
posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan
Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi dokter.

K. Pengkajian Sekunder Hipoglikemia

Data dasar yang perlu dikaji adalah :
1. Keluhan utama :
sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan
diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang,
sepsis.
 2. Riwayat : ANC, Perinatal, Post natal, Imunisasi, Diabetes melitus pada orang tua/
keluarga, Pemakaian parenteral nutrition, Sepsis, Enteral feeding, Pemakaian
Corticosteroid therapi, Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika, Kanker
3. Data fokus
Data Subyektif : sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas, Keluarga mengeluh
bayinya keluar banyaj keringat dingin, Nyeri kepala, sering menguap, Irritabel
Data obyektif: Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler,
keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma, Plasma glukosa < 50 gr/

L. Data-Data Laboratorium Hipoglikemia

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan gula darah, urea darah, serum
creatinin (BUN), mikoro albumunurea, dan glikohemoglobin (Hb) Ph dan bagian tekanan
dari karbon dioksida (PCO2). tabel 51-1 menjelaskan bahwa rasional peningkatan dari studi
ini. Periksa bagian urinary menunjukkan adanya pemeriksaan.tabel 51-2 menunjukkan gula
darah normal, penjelasan mengenai interprestasi yang tidak normal pada keadaan koma,
perawat memberi perawatan sampai pemeriksaan gula darah selanjutnya. (Donna 1991).

M. Masalah Atau Diagnosa Keperawatan Hipoglikemia Yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Asma adalah
sebagai berikut:
1 Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas, peningkatan sekresi
trakheobronkheal
2 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan
3 PK: Hipoglikemia
4 Resiko aspirasi b.d secret produktif, sesak nafas
5 Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tidak adekuat, pening-katan metabolisme, diaporesis
6 Kurang pengetahuan tentang asma b.d kurang informasi, keterbatas-an kognisi, tidak familier
dengan sumber informasi
7 Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
8 Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
9 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
10 Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan, sesak nafas
N. RENCANA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA
No Diagnosa Kep NOC / Tujuan
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindak-
tiidak efektif b.d obs- an keperawatan selama …
truksi jalan nafas / pe- x 24 jam jalan napas klien
ningkatan sekresi efektif, dengan kriteria :
trakhe-obronkheal.
Status Respirasi : Patensi
Batasan Jalan Nafas (0410) :
karakteristik : - Suara napas bersih
- Dispneu - Tidak ada sianosis
- Orthopneu - Tidak sesak napas /
- Sianosis dispneu
- Ronkhi/krepitasi - Irama napas dan
- Kesulitan berbicara frekuensi napas dalam
- Batuk tidak efektif rentang normal
atau tidak ada - Klien tidak merasa ter-
- Mata melebar cekik
- Produksi sputum- Tidak ada sianosis
me-ningkat - Tidak gelisah
- Gelisah - Sputum berkurang
- Perubahan frekuensi
dan irama napas Status Respirasi
Ventilasi (0403)
- teknik chin lift atau jaw thrust
Mendemonstrasikan
ba-tuk efektif
- Suara nafas yang bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada dispneu
(mam-pu bernafas dengan
mudah)
- Tidak ada pursed lips
NIC / Intervensi
Airway Suctioning (3160)
1 Pastikan kebutuhan suctioning
2 Auskultasi suara napas sebelum
dan sesudah suctioning
3 Informasikan pada klien dan ke-
luarga tentang suctioning
4 Meminta klien napas dalam
sebe-lum suctioning
5 Berikan oksigen dengan kanul
nasal untuk memfasilitasi
suctioning nasotrakheal
6 Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7 Anjurkan klien napas dalam dan
istirahat setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakheal
8 Monitor status oksigen klien
9 Hentikan suction apabila klien
menunjukkan bradikardi
: Airway manajemen ( 3140)
1. Buka jalan napas, gunakan
bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-
malkan ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya
pema-sangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat
adanya suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement (3250)

1. Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2. Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
3. Anjurkan klien nafas dalam be-
berapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut,
hidung dan trachea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga
tentang pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt,
head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2,
humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2
: gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan
 petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)

1 Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2 Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

1. Tentukan adanya kontraindikasi
fisioterapi dada
2. Tentukan segmen paru-paru
yang memerlukan fisioterapi
dada
3. Posisikan klien dengan segmen
paru yang memerlukan drainase
dile-takkan lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
5. Kombinasikan teknik perkusi
dan posturnal drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi
dan posturnal drainase
7. Kelola terapi inhalasi
8. Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan
sesudah posturnal drainase

2. Pola nafas tidak efektifSetelah dilakukan tindak- Airway manajemen ( 3140)

b.d an perawatan selama … X
hiperventilasi, 1.
kele-lahan otot24 jam pola nafas efektif,
pernafasan dengan criteria :
2.
Batasan karakteristik Respiratory status :
: Airway patency (0410) : 3.
- Penurunan tekanan - Suara napas bersih
inspirasi / ekspirasi - Tidak ada sianosis 4.
- Penurunan ventilasi- Tidak sesak napas 5.
Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-
malkan ventilasi
Identifikasi klien perlunya
pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila
 per menit
- Penggunaan otot na-
fas tambahan
- Pernafasan nasal
flaring
- Dispneu
- Ortopneu
- Penyimpangan dada-
- Nafas pendek
- Posisi tubuh menun-
jukkan posisi 3 poin
- Nafas pursed-lip
(de-ngan bibir)
- Ekspirasi meman-
jang
- Peningkatan diame-
ter anterior-posterior -
- Frekuensi nafas
Ø Bayi : < 25 atau > 60 -
Ø 1-4 th : < 20 atau > 30
Ø 5-14 th : < 14 atau > 25-
Ø > 14 th : < 11 atau > 24-
- Kedalaman nafas
Ø Volume tidal de-wasa
saat istira-hat 500 ml
Ø Volume tidal ba-yi 6-8
ml/kg BB
- Penurunan kapasitas -
vital
- Timing rasio
- Irama napas dan perlu
frekuensi napas da-lam 6. Keluarkan sekret dengan batuk
rentang normal atau suction
- Pasien tidak merasa 7. Auskultasi suara napas , catat
tercekik adanya suara napas tambahan
- Tidak ada sianosis 8. Kolaborasi pemberian
- Tidak gelisah bronkodilator bila perlu
Sputum berkurang 9. Monitor respirasi dan status
oksigen
Respiratory status :
ventilation (0403) Respirasi Monitoring (3350)
- Respirasi dalam rentang1 Monitor rata-rata, ritme,
normal kedalaman, dan usaha napas
- Ritme dalam batas 2 Catat gerakan dada apakah
normal simetris, ada penggunaan otot
- Ekspansi dada simetris tambahan, dan retraksi
Tidak ada sputum di 3 Monitor crowing, suara ngorok
jalan napas 4 Monitor pola napas : bradipneu,
Tidak ada penggunaan takipneu, kusmaul, apnoe
otot-otot tambahan 5 Dengarkan suara napas : catat
Tidak ada retraksi dada area yang ventilasinya menurun
Tidak ditemukan / tidak ada dan catat adanya
dispneu suara tam-bahan
- Dispneu saat aktivitas 6 K/p suction dengan
ti-dak ditemukan mendengarkan suara ronkhi atau
- Napas pendek-pendek krakles
ti-dak ditemukan 7 Monitor peningkatan gelisah,
Tidak ditemukan tak-til ce-mas, air hunger
fremitus 8 Monitor kemampuan klien
- Tidak suara napas untuk batuk efektif
tambahan 9 Catat karakteristik dan durasi
batuk
10 Monitor sekret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil rontgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila
perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan
 sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
2 Dorong klien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam be-
berapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan sekret di mulut,
hidung dan trakhea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga
tentang pentingnya pemberian
O2
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul na-sal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2,
air humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2
: gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan
 petugas

3 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan tindak-1. Pantau kadar gula sebelum

an keperawatan selama … pemberian obat hipoglikemia
Populasi resiko tinggi x 24 jam, perawat akan2. Pantau tanda gejala
: menangani dan hipoglikemia
- DM meminimalkan episode3. Jika klien dapat menelan
- Nutrisi Parenteral hipoglikemia dngan gejala : berikan jus jeruk, cola, atau jahe
- Sepsis - Kadar gula <70 mg/dl setiap 15 menit sampai kadar
- Terapi Kortikosteroid - Kulit lembab dingin, gula meningkat diatas 69 mg/dl
- Hiperglikemia pucat 4. Jika klien tidak dapat menelan
- Hiupoglikemia - Takikardi berikan glucagon SC atau 50 ml
hiperfungsi kelenjar - Gelisah glukosa 50% IV
adrenal - Tidak sadr 5. Periksa kadar gula darah setelah
- Mudah mengantuk 1 jam pemberian terapi glukosa
- Tidak terkoordinasi 6. Konsul dengan ahli gizi untuk
pemberian kudapan atau
kabohidrat yang lebih kompleks

4. Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindak- Airway Suctioning (3160)

b.d aku-mulasi secret, an keperawatan selama … 1 Pastikan kebutuhan suctioning
sesak nafas x 24 jam pasien tidak me- 2 Auskultasi suara napas sebelum
ngalami aspirasi, dengan dan sesudah suctioning
Faktor Resiko : kriteria : 3 Informasikan pada klien dan
- Penurunan reflek keluarga tentang suctioning
ba-tuk dan gag reflek Respiratory status : 4 Meminta klien napas dalam se-
- Ngt ventilation (0403) belum suctioning
- Penurunan - Respirasi dalam ren- 5 Berikan O2 dengan kanul nasal
kesadaran tang normal untuk memfasilitasi suctioning
- Gangguan menelan- Ritme dalam batas nasotrakhea
- Produksi secret me- normal 6 Gunakan alat yang steril setiap
ningkat - Ekspansi dada si-metris melakukan tindakan
- Dispneu - Tidak ada sputum di 7 Anjurkan klien napas dalam dan
jalan napas istirahat setelah kateter
- Tidak ada pengguna-an dikeluarkan dari nasotrakheal
otot-otot tambahan 8 Monitor status O2 klien
- Tidak ada retraksi da-da9 Hentikan suction apabila klien
- Tidak ditemukan se-sak me-nunjukkan bradikardi
nafas / dispneu
- Dispneu saat aktivitas Airway manajemen ( 3140)
tidak ditemukan 1 Buka jalan napas, gunakan
- Napas pendek-pen-dek teknik chin lift atau jaw thrust
tidak ditemukan bila perlu
- Tidak ditemukan tak-til
2 Posisikan klien untuk memak-
fremitus simalkan ventilasi
- Tidak ditemukan su-ara
3 Identifikasi klien perlunya
napas tambahan pema-sangan jalan napas buatan
4 Pasang mayo bila perlu
Respiratory status : gas 5 Lakukan fisioterapi dada bila
ekchange (0402) perlu
- Status mental dalam 6 Keluarkan secret dengan batuk
batas normal atau suction
- Bernapas dengan mu- 7 Auskultasi suara napas, catat
dah adanya suara nafas tambahan
- Gelisah tidak ditemu-8 Kolaborasi pemberian
kan bronkodilator bila perlu
- Tida ada sianosis 9 Monitor respirasi dan status
- Somnolen tidak dite- oksigen
mukan
Aspiration Precaution (3200)
1. Monitor tingkat kesadaran,
reflek batu, gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed, dan
suction sebelum makan
5. Beri makanan dalam jumlah
kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum mem-
berikan makan
8. Cek residu sebelum
memberikan makan
9. Hindari pemberian makanan
jika residu banyak
10. Libatkan keluarga selama
pembe-rian makan
11. Potong makanan menjadi kecil-
kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk
sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien elevasi
30-40˚ selama dan setelah pem-
berian makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi
klien semi fowler atau fowler
ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di
telan

Posisitioning/Mengatur posisi
(0840)
1. Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah
simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu, kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat
area yang ventilasinya menurun
/ tidak ada dan catat adanya
suara tam-bahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara ronkhi atau
krakles
7. Monitor peningkatan gelisah,
ce-mas, air hunger
8. Monitor kemampuan klien
 untuk batuk efektif
9. Catat karakteristik dan durasi
batuk
10. Monitor sekret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan
chin lift atau jaw thrust bila
perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan
sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)
5. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindak-
Terapi Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan an keperawatan selama … 1 Catat frekuensi jantung irama,
suplai dan kebutuhan x 24 jam, klien pe-rubahan tekanan darah
O2, ke-lemahan mampu mencapai : activity sebelum, selama, setelah
to-leransi , dengan kriteria : aktivitas sesuai indi-kasi
Batasan Karakteristik 2 Tingkatkan istirahat, batasi
: Activity tolerance (0005) aktivitas dan berikan aktivitas
- Laporan kerja -: Saturasi oksigen da-lam senggang yang tidak berat
kele-lahan dan batas normal ke-tika 3 Batasi pengunjung
kelemahan beraktivitas 4 Monitor / pantau respon emosi,
- Respon terhadap ak-
- HR dalam batas nor-mal fisik, sosial dan spiritual
tivitas menunjukkan ketika aktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan
nadi dan tekanan darah
- Respirasi dalam batas aktivitas secara bertahap
abnormal normal saat aktivitas 6 Bantu klien mengenal aktivitas
- Perubahan EKG me-- Tekanan darah sisto-lik dengan penuh arti
nunjukkan aritmia / dalam batas nor-mal saat 7 Bantu klien mengenal pilihan
disritmia beraktivitas untuk beraktivitas
- Dispneu dan
- Tekanan darah dias- 8 Tentukan klien komitmen untuk
ketidak-nyamanan yang tolik dalam batas nor-mal meningkatkan frekuensi untuk
sa-ngat saat beraktivitas aktivitas
- Gelisah - EKG dalam batas 9 Kolaborasi yang berhubungan
normal de-ngan fisik, terapi rekreasi,
- Warna kulit pe-ngawasan program aktivitas
- Usaha bernafas saat yang tepat
beraktivitas 10 Bantu klien membuat rencana
- Berjalan di ruangan yang khusus untuk pengalihan
- Berjalan jauh aktivitas rutin tiap hari
- Naik tangga 11 Bantu klien / keluarga mengenal
- Kekuatan ADL ke-kurangan mutu aktivitas
- Kemampuan ber- 12 Latih klien / keluarga mengenai
bicara saat latihan peran fisik, sosial, spiritual , pe-
ngertian aktivitas didalam peme-
liharaan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga menye-
suaikan lingkungan dengan ke-
inginan aktivitas
14 Berikan aktivitas yang mening-
katkan perhatian dalam jangka
wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian aktivitas
ketika klien sudah melewati
batas waktu, energi dan
pergerakan
16 Berikan lingkungan yang
tidak berbahaya untuk berjalan
sesuai indikasi
17 Berikan bantuan yang positif
untuk partisipasi didalam
aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan
motivasi sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial, dan
spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga monitor
men-dapatkan kemajuan untuk
men-capai tujuan

Manajemen Energi (0180)

1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor klien adanya kelelahan
 fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)

1. Mengetahui dengan pasti klien
dan keluarga yang mempunyai
riwayat jantung.
2. Monitor dan periksa
kekurangan O2, keseimbangan
asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi
serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya
serangan .
6. Monitor status hemodinamik.
6. Defisit self care b.d Kebutuhan ADL klien NIC: Membantu perawatan
kele-mahan, dengan terpenuhi selama pera- diri klien Mandi dan toiletting
kelelahan, sesak nafas watan Aktifitas:
Indikator: 1. Tempatkan alat-alat mandi
Batasan karakteristik- Klien tampak bersih dan ditempat yang mudah
: rapi dikenali dan mudah dijangkau
- Klien tidak mampu- Mengerti secara seder- klien
mengambil makanan hana cara mandi, ma-kan,2. Libatkan klien dan dampingi
- Klien tidak mampu toileting, dan ber-pakaian3. Berikan bantuan selama klien
ke toilet serta mau mencoba secara masih mampu mengerjakan
- Klien tidak mampu aman tanpa cemas sendiri
ke kamar mandi - Klien mau4. Libatkan keluarga dalam
- Klien tiodak mampu berpartisipasi dengan memenuhi kebutuhan mandi dan
memakai baju sendiri senang hati tanpa keluhan toileting
dalam memenuhi ADL
- Kebutuhan makan mi- NIC: ADL Berpakaian
num, mandi, toileting, dll Aktifitas:
terpenuhi 1. Informasikan pada klien dalam
memilih pakaian selama
perawatan
 2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan
berpakaian

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu
dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan makan
dan minum
5. Beri rasa nyaman saat makan
7. Takut b.d hospitalisasi, Setelah dilakukan tindak- Coping enhancement (5230)
tindakan invasife, terapi an keperawatan selama 1. Kaji respon takut pasien : data
inhalasi, pengalaman / … X 24 jam rasa takut objektif dan subyektif
lingkungan yang klien hilang / berkurang, 2. Jelaskan klien / keluarga
kurang de-ngan kriteria : tentang proses penyakit
bersahabat.(00148) 3. Terangkan klien / keluarga
Fear control (1404) : tentang semua pemeriksaan dan
Batasan karakteristik - Klien tidak menye-rang pengobatan
: atau menghin-dari sumber 4. Sampaikan sikap empati (diam,
- Panik yang menakutkan memberikan
- Teror - Klien menggunakan sentuhan, mengijinkan
- Perilaku teknik relaksasi un-tuk menangis, berbicara dll)
menghindar atau mengurangi takut 5. Dorong orang tua untuk selalu
menyerang - Klien mampu me- menemani anak
- Impulsif ngontrol respon takut 6. Berikan pilihan yang realistik
- - Klien tidak melarikan tentang aspek perawatan
Nadi, respirasi, diri. 7. Dorong klien untuk melakukan
TD sistolik meningkat- Durasi takut menurun aktifitas sosial dan komunitas
- Anoreksia - Klien kooperatif saat 8. Dorong penggunaan sumber
- Mual, muntah dilakukan perawatan dan spi-ritual
 - Pucat pengobatan (tera-pi
- Stimulus sebagai an- inhalasi) Anxiety Reduction (5820)
caman 1. Jelaskan semua prosedur
- Lelah Anxiety control (1402) termasuk perasaan yang
- Otot tegang - Tidur pasien adekuat mungkin dialami selama
- Keringat meningkat- Tidak ada manifestasi menjalani prosedur
- Gempar fisik 2. Berikan objek yang dapat mem-
- Ketegangan - Tidak ada manifestasi berikan rasa aman
mening-kat perilaku 3. Berbicara dengan pelan dan
- Menyatakan takut - Klien mau berinter-aksi tenang
- Menangis sosial 4. Membina hubungan saling
- Protes percaya
- Melarikan diri 5. Jaga peralatan pengobatan di
luar penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan penuh
perhatian
7. Ciptakan suasana saling
percaya
8. Dorong klien mengungkapkan
perasaan, persepsi dan takut
secara verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas
yang menghibur untuk
mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan
tek-nik relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk mem-
bawakan mainan kesukaan dari
rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-
rawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung

8. Kurang pengetahuan Setelah diberikan penje- Teaching : Disease

kli-en / orang tua lasan selama … X per- Process (5602)
tentang asma b.d temuan klien / orang tua
1. Berikan penilaian tentang
kurang infor-masi, mengetahui dan mema- tingkat pengetahuan klien /
keterbatasan kogni-si, hami tentang penyakit- orang tua tentang proses
tak familier dengan nya, dengan criteria : penyakitnya
 sumber informasi. 2. Jelaskan patofisiologi asma dan
Knowledge : Disease bagaimana hal ini berhubungan
Batasan Karakteristik Process (1803) : dengan anatomi dan fisiologi
: - Mengetahui jenis / dengan cara yang sesuai.
- Mengungkapkan ma- nama penyakitnya 3. Gambarkan tanda dan gejala
salah - Mampu menjelaskan yang biasa muncul pada asma
- Tidak tepat mengi- proses penyakit dengan cara yang sesuai
kuti perintah - Mampu menjelaskan4. Gambarkan proses penyakit
- Tingkah laku yang factor resiko asma dengan cara yang sesuai
berlebihan (histeris,
- Mampu menjelaskan5. Identifikasi kemungkinan
bermusuhan, agitasi, efek penyakit penyebab dengan cara yang
apatis) - Mampu menjelaskan tepat
tanda dan gejala penyakit 6. Bantu klien / orang tua
- Mampu menjelaskan mengenali factor pencetus
komplikasi serangan asma
- Mampu menjelaskan 7. Berikan informasi pada klien /
bagaimana mencegah orang tua tentang kondisi
komplikasi klien dengan tepat
8. Informasikan kepada orang tua
Knowledge : Health tentang kemajuan /
behavors(1805) perkembangan penyakit klien
- Mampu menjelaskan dengan cara yang sesuai
pola nutisi yang sehat 9. Sediakan informasi tentang
- Mampu menjelaskan peng-ukuran diagnostik yang
aktifitas yang ber-manfaat ada
- Mampu menjelaskan10. Diskusikan perubahan gaya
efek tembakau / merokok hidup yang mungkin diperlukan
- Mampu menjelaskan untuk mencegah komplikasi di
teknik manajemen stress masa yang akan datang dan atau
- Mampu menjelaskan proses pe-ngontrolan penyakit
efek zat kimia 11. Diskusikan pilihan terapi atau
- Mampu menjelaskan penanganan
bagaimana mengura-ngi12. Gambarkan pilihan rasional
resiko sakit reko-mendasi manajemen terapi
- Mampu menjelaskan / pe-nanganan
bagaimana menghin-dari 13. Dukung klien / orang tua untuk
lingkungan mengeksplorasikan atau men-
yang berbahaya (factor dapatkan second opinion dengan
pencetus) cara yang tepat
- Mampu menjelaskan14. Eksplorasi kemungkinan sumber
 pemakaian obat se-suai atau dukungan dengan cara yang
resp tepat
15. Instruksikan klien / orang
tua mengenai tanda dan gejala
asma untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan yang
lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment

(5618)
1. Informasikan kepada klien dan
orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama
prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan
yang akan digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua
siapa yang akan melakukan
prosedur pe-ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan
dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan
prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang
mungkin akan dialami selama
di-lakukan prosedur pengobatan

9. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindak-

M Monitor Cairan (4130)
volu-me cairan an keperawatan selama1. Tentukan riwayat jenis dan
… X 24 jam klien tidak banyaknya intake cairan dan
Faktor resiko : mengalami kekurangan kebiasaan eleminasi
- Kehilangan melalui cairan. 2. Tentukan faktor resiko yang
rute normal : muntah me-nyebabkan
- Sesak napas Hidrasi (0602) ketidakseimbangan cairan
 sehingga sehingga Kriteria hasil : (hipertermi diuretik, kelainan
mempenga-ruhi intake - Hidrasi kulit adekuat ginjal, muntah, poliuri, diare,
menjadi kurang - Tekanan darah diaporesis, terpapar panas,
- Peningkatan dalam batas normal infeksi)
metabo-lisme - Nadi teraba 3. Menimbang BB
- Diaporesis - Membran mukosa 4. Monitor vital sign
lembab 5. Monitor intake dan output
- Turgor kulit normal 6. Periksa serum, elektrolit dan
- Berat badan stabil dan mem-batasi cairan bila
dalam batas normal diperlukan
- Kelopak mata tidak 7. Jaga keakuratan catatan intake
cekung dan out-put
- Urin out put normal 8. Monitor membrane mukosa,
- Tidak demam turgor kulit dan rasa haus
- Tidak ada rasa haus 9. Monitor warna dan jumlah urin
yang sangat 10. Monitor distensi vena leher,
- Tidak ada napas pen- krakles, odem perifer dan
dek / kusmaul peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
14. Berikan cairan
Balance Cairan (0601) 15. Pertahankan aliran infus sesuai
Kriteria hasil : advis
- Tekanan darah nor-mal
- Nadi perifer teraba Manajemen Cairan (4120)
- Tidak terjadi orto-statik
1. Timbang berat badan sesuai
hypotension kebutuhan dan monitor
- Intake-output seim-bang kecenderungannya.
dalam 24 jam 2. Timbang popok
- Serum, elektrolit da-lam3. Pertahankan keakuratan catatan
batas normal. intake dan output
- Hmt dalam batas
4. Pasang kateter kalau perlu
normal 5. Monitor status hidrasi
- Tidak ada suara napas (kelembaban mem-bran mukosa,
tambahan denyut nadi, tekanan darah)
- BB stabil 6. Monitor vital sign
- Tidak ada asites, ede- 7. Monitor tanda-tanda
ma perifer overhidrasi / kelebihan cairan
- Tidak ada distensi vena (krakles, edema perifer, distensi
 leher vena leher, asites, edema pulmo)
- Mata tidak cekung 8. Berikan cairan intravena
- Tidak bingung 9. Monitor status nutrisi
- Rasa haus tidak ber- 10. Berikan intake oral selama 24
lebihan / rakus jam
- Membrane mukosa
11. Berikan cairan dengan selang
lembab (NGT) bila perlu
- Hidrasi kulit adekuat 12. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda
dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)

1 Monitor status cairan intake
dan output
2 Pertahankan patensi akses
intravena
3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan cairan
(perda-rahan, muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon pasien terhadap
perubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
9 Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari mengu-bah posisi
dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi ( turgor
kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus
 me-ningkat, nadi lemah)
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan selama 24
jam dan beri cairan diantara
waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg /
kaki ele-vasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika
perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala
ketidakseim-bangan elektrolit
(kejang, kram perut, tremor,
mual dan muntah, letargi, ce-
mas, bingung, disorientasi, kram
otot, nyeri tulang, depresi
pernapasan, gangguan irama
jantung, penurunan kesadaran
: (apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1 Pertahankan cairan infus yang
me-ngandung elektrolit
2 Monitor kehilangan elektrolit
lewat suction nasogastrik, diare,
diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal salin
4 Berikan diet makanan yang
kaya kalium
5 Berikan lingkungan yang aman
bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga tentang
tipe, penyebab, dan pengobatan
 ketidak-seimbangan elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
menetap.
8. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton, Kcl,
Kalsium Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit baik
lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter

DAFTAR PUSTAKA

Nining. 2009. Koma Hipoglikemia. Dimuat dalam http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/koma-

hipoglikemi.html
_________. 2010. Askep Hipoglikemia. Dimuat dalam http://blog.ilmukeperawatan.com/askep-
hipoglikemia.html
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book
Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey