I. IDENTITAS
Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur :
Alamat lengkap : Informan :
II. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………..
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia
Saksi / usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………..
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
…………………. …………….. ………………………
…………………. …………….. ………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………..
IV. Stresor presipitasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD….. Nadi……. Suhu : …….
pernafasan:….
2. Ukuran : TB :…. BB:…….
3. keluhan fisik Ya :…….. Tidak :…………..
Jelaskan : ………………………………………………………………….
VI. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan : ……………………………………………………………
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :…………………………………………………..
b. Identitas diri :…………………………………………………..
c. Peran diri :………………………………………………….
d. Ideal diri :
…………………………………………………
e. Harga diri :…………………………………………………
3. Hubungan Sosial
f. Orang
terdekat………………………………………………………...
g. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat………………….
h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………..
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan …………………………………………
b. Kegiatan ibadah ……………………………………………..
2. Pembicaraan
e. Inkoherensi
a. Cepat
f. gagap
b. keras
h. membisu
c. lambat.
i. apatis
d. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan :……………………………………………………………………
3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. Tik
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah. g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
Jelaskan ………………………………………………………….
4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan ………………………………………………………….
5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan :………………………………………………………………..
7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan :…………………………………………………………………
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan :……………………………………………………………………
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………….
n
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :………………………………………………………………
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………….
6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan :……………………………………………………………………
8. Kegiatan di dalam Rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan :……………………………………………………………………