CLINICAL PATHWAY

ISCHIALGIA
RSUD JAGAKARSA

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
 tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT
2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING LUMBOSACRAL AP/LATERAL

PENYAKIT DALAM
4. KONSULTASI
REHABILITASI MEDIS
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Ischialgia

Kode : 00132 Nyeri Akut

Kode : 00094 Risiko Intoleran
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Aktifitas

c. DIAGNOSIS GIZI (NB.2.2) aktifitas fisik yang

berlebihan berkaitan dengan sering

7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI
c. CAIRAN INFUS
mengangkat beban yang berlebih
ditandai dengan nyeri pada punggung
menjalar ke kaki.
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Anjurkan untuk istirahat
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Informed Consent
Diet makanan bertahap lunak/biasa
dengan gizi seimbang
1. Kemampuan melakukan ADL
secara mandiri
2. Manajemen nyeri
Informasi Obat
Konseling Obat
Lembar Edukasi Terintegrasi
NSAID atau OPIOID (Tramadol 100
mg drip dalam NS 0.9% 100 ml/12
jam atau Ketorolac)
Steroid (Metilprednisolon)
OMZ 1 x 40 mg
RL/NACL 0.9%
 Mecobalamin

Antikonvulsan (Gabapentin)
d. OBAT ORAL Relaksan otot (Eperison, Tizanidin,
Diazepam)
Antidepresan (Amitriptilin)
Capcaisin krim, Diklofenak gel,
e. OBAT TOPIKAL
Lidokain gel
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
a. NIC: 1400 manajemen Nyeri

b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
c. NIC : 2314 : Medikasi IV
d. NIC: 6680 Monitoring tanda-
tanda vital
e. NIC : 4190 pemasangan Infus
Diet lunak/biasa secara bertahap.
Diet gizi seimbang selama pemulihan
Rekomendasi kepada DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
Rencana Asuhan
a. Monitoring penurunan skala nyeri
pasien
b. Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
c. Monitoring tanda-tanda vital
pasien
 d. Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan yang dialami
oleh pasien
e. Membantu pasien dalam
melakukan ADL
f. Monitoring pelaksanaan ADL
yang dilakukan pasien dengan
bantuan keluarga atau mandiri
Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Nyeri hilang/berkurang
a. MEDIS
mobilisasi
b. KEPERAWATAN a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri

b. NOC : 2102 Level Nyeri

c. NOC : 0802 Tanda-tanda vital
 d. NOC : 0300 ADL

Asupan makanan > 80%

c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI
Obat rasional

mobilisasi
Nyeri dan keluhan neurologis
14. KRITERIA PULANG
berkurang
Sesuai NOC

Resume Medis
15. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
 (____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan