CLINICAL PATHWAY

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
RSUD JAGAKARSA

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : O21.0

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
Perawat Primer:
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
 tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
Pemeriksaan Elektroli
Jika terdapat tanda
HB, HT, WBC, TROMBOCYT,
berat. AGD dilaku
2. LABORATORIUM ELEKTROLIT, AGD
terdapat tanda tanda
Metabolik
Tes  HCG, Keton Urin
3. RADIOLOGI/IMAGING USG Obstetri
PENYAKIT DALAM
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Hiperemesis Gravidarum

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Kode :

Kode :

c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
NI.1.2. Asupan Energi Inadekuat
Berkaitan dengan Mual dan Muntah,
ditandai dengan pencapaian asupan
energi terhadap kebutuhan 50%
NB.1.3. Tidak siap untuk diet
berkaitan dengan kurang nya
motivasi untuk mengkonsumsi
makanan dengan porsi kecil tapi
sering ditandai dengan tidak mau
mengkonsumsi makan setelah
muntah berlebihan.
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Anjurkan untuk istirahat
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Informed Consent
Pemberian Cairan dan Makanan
tinggi energi tinggi protein
Lembar Edukasi Terintegrasi
 Metocloperamide 5-10 mg atau
Ondansentron 4-8 mg
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI

RL/NACL 0.9%/Dekstrose 5%
c. CAIRAN INFUS

Suplemen Ibu Hamil (Asam Folat)

d. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
a. NIC:

b. NIC:
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
c. NIC :
KEPERAWATAN
d. NIC:

e. NIC :

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI Diet tinggi energi tinggi protein

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
 a.

b.

c.
b. KEPERAWATAN
d.

e.

f.

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Nyeri hilang/berkurang
a. MEDIS
mobilisasi
b. KEPERAWATAN a. NOC :
b. NOC :
 c. NOC :

d. NOC :

Asupan makanan > 80%

c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI
Obat rasional

mobilisasi
Nyeri dan keluhan neurologis
14. KRITERIA PULANG
berkurang
Sesuai NOC

Resume Medis
15. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN
 _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan