BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SH
No. RM : 134289
Tanggal lahir/ Umur : 01 Januari 1957 / 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Mertan, RT 001/003, Madyocondro, Kec. Secang
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 02 Februari 2018

I.2 ANAMNESIS
Aloanamnesis pada tanggal 02 Februari 2018
a. Keluhan Utama
Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Pasien mengeluh demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan tinggi namun tidak diukur oleh pasien. Demam
dirasakan pada sore dan malam hari, dan turun di pagi hari. Keluhan
disertai menggigil di malam hari dan keluar keringat dingin hingga
basah kuyup. Keluhan ini belum diobati oleh pasien.
- Pasien mengeluh sulit buang air besar sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Buang air besar dirasakan keras dan dalam satu hari pasien hanya
buang air besar satu kali.
- Keluhan disertai ngilu-ngilu di seluruh badan, nyeri kepala cekot-cekot
terutama leher bagian belakang, dan nafsu makan berkurang. Pasien
juga mengeluh nyeri ulu hati terutama saat perut kosong, mual diakui
oleh pasien, dan muntah hari ini sebanyak 2 kali.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien sudah sering dirawat di RS dengan keluhan:
o Gastritis (+)  sering
o Ca Cervix post histerektomi (2004)
o Gangguan organ empedu
o Infeksi saluran kencing
o Cephalgia (2016)
- Diabetes mellitus (+) sejak tahun 2004, saat itu diberi obat minum
namun saat obat habis pasien tidak rutin kontrol. Selama tidak kontrol
pasien mengaku sering mengeluh pusing dan pegal-pegal di seluruh
tubuh. Tahun 2011, pasien dirawat dengan gastritis, saat dicek gula
darah dan hasilnya tinggi dan semenjak itu pasien rutin kontrol gula
darah tiap bulan
- Hipertensi disangkal
- Riwayat alergi disangkal

d. Riwayat Pengobatan
- Suntik insulin
- Pasien sering konsumsi jamu godog untuk penambah nafsu makan
- Pasien sering konsumsi obat herbal cina berbentuk pil untuk
menyembuhkan linu-linu di badan, dan pasien mengatakan setelah
minum obat keluhan membaik.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengeluh hal serupa
- Ayah dan adik pasien diabetes mellitus (+)

f. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Composmentis
C. Tanda vital
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Pernapasan : 20x/menit
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,2 C
 SpO2 : 98%

D. Status Generalisata
 Kepala
Normocephal, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.
 Mata
Konjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm,
refleks pupil +/+
 Telinga
Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
 Hidung
Deviasi septum (–), mukosa normal, konka hipertrofi (-)
 Tenggorokan
Faring hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1
 Leher
Bentuk normal, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat
 Thoraks
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba kuat angkat
Perkusi : Batas jantung
Kiri, redup pada ICS V linea midclavicular sinistra
Kanan, redup pada ICS IV linea parasternalis dextra
Atas, redup pada ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur(-), gallop (-)
 Pulmo :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris
Palpasi : Vocal fremitus dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : Perut datar simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar dan
lien tidak teraba.
 Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-/-), capillary refill time < 2 detik.

 KGB
Tidak teraba adanya pembesaran KGB

I.4 DAFTAR MASALAH

1. Demam 6 hari SMRS
2. Demam dirasakan pada sore dan malam hari, dan turun di pagi hari
3. Menggigil di malam hari
4. Keluar keringat dingin hingga basah kuyup
5. Sulit buang air besar sejak 3 hari SMRS
6. BAB keras, frekuensi 1x/hari
7. Ngilu-ngilu di seluruh badan
8. Nyeri kepala cekot-cekot terutama leher bagian belakang
9. Nafsu makan berkurang
10. Nyeri ulu hati terutama saat perut kosong
11. Mual dan muntah 2 kali
12. Riwayat gastritis (+)
13. DM (+) 13 tahun
 14. Rutin mengkonsumsi suntik insulin
15. Sering konsumsi jamu godog untuk penambah nafsu makan
16. Sering konsumsi obat herbal cina untuk menyembuhkan linu-linu di badan
17. Ayah dan adik pasien diabetes mellitus (+)
18. Palpasi abdomen: nyeri tekan regio epigastrium

I.5 DIAGNOSIS BANDING

 Demam tifoid (1,2,3,4,5,6,9,10,11,18)
 Diabetes Melitus (5,6,7,13,14,17)
 Gastritis (9,10,11,12,18)
 Cephalgia (8)

I.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium 2/2/18
NO. JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
1. HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.5 12-16 g/Dl
Hematokrit 37.7 35 - 47 %
Eritrosit 4.01 3.9 – 5.5 juta/ L
Leukosit 5400 3.600 – 11.000/L
Trombosit 590.000 150.000 – 440.000/L
MCV 94.0 80 – 100 Fl
MCH 31.2 26 – 35 pg
MCHC 33.2 31 – 36 g/Dl
2. KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 38 < 37 U/L
SGPT (ALT) 26 < 41 U/L
Ureum 38 17 – 43 mg/Dl
 Kreatinin 0.8 0.6 – 1.1 mg/Dl
Gula Sewaktu 362 70 – 170 mg/Dl
3. WIDAL (2/2/18)
Typhi O -
Paratyphi - AO (+) 1/160
Paratyphi - BO (+) 1/80
Paratyphi – CO -
Typhi H (+) 1/320
Paratyphi – AH (+) 1/80
Paratyphi – BH -
Paratyphi – CH -

I.7 DIAGNOSIS KERJA

Demam typhoid + DM Tipe 2 + Gastritis

I.8 TERAPI
 Infus NaCl 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 x 1
 Pamol oral 3 x 500 mg
 Sucralfat oral 3 x 10 mg
 Domperidon oral 2 x 1
 Inj. Novorapid 3 x 6 UI
 Alprazolam 0.5 mg oral 0-0-1/2
 Proneuron oral 2 x 1
I.9 FOLLOW UP
02 Februari 2018
S Demam (+) 6 hari, nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+), muntah
(+) 2 kali,pusing cekot-cekot terutama leher belakang.
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/90 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36.2 C
- SpO2 : 98%
E. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1

03 Februari 2018
S Demam malam hari, nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+), muntah
(+) 2 kali,pusing cekot-cekot terutama leher belakang.
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/90 mmHg
- Pernapasan : 22x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36.2 C
- SpO2 : 98%
F. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
  Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1
- Diet DM 1700 kkal

04 Februari 2018
S Demam (+), menggigil, nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+),
muntah (+) 2 kali,pusing (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 120/70 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 83x/menit
- Suhu : 36.4 C
- SpO2 : 99%
G. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1
05 Februari 2018
S Nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+), pusing (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 120/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 78x/menit
- Suhu : 36.3 C
- SpO2 : 98%
H. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 355
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 6 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1

06 Februari 2018
S Demam (+) malam hari, nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36.2 C
- SpO2 : 98%
I. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
 Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 05.00  187
11.30  160
17.00  289
22.00  186
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 6 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1

07 Februari 2018
S Nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+), pusing (++) sehingga pasien
sulit tidur
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36.4 C
- SpO2 : 99%
J. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 05.00  204
12.00  152
17.00  299
22.00  248
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
 P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 6 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1/2

08 Februari 2018
S Demam (-), nyeri ulu hati, ngilu-ngilu seluruh badan, mual (+), pusing (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/80 mmHg
- Pernapasan : 22x/menit
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 36.3 C
- SpO2 : 99%
K. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 05.00  292
12.00  99
22.00  222
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 6 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1
- Proneuron oral 2 x 1

09 Februari 2018
S Ngilu-ngilu seluruh badan, pusing (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/70 mmHg
 - Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36.5 C
- SpO2 : 99%
L. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 207
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 8 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Domperidon oral 2 x 1
- Proneuron oral 2 x 1
- Diet DM 1700 kkal

10 Februari 2018
S Pusing berkurang, pegal-pegal seluruh badan
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/70 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36.3 C
- SpO2 : 99%
M. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
  Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
 GDS: 179
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 8 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Proneuron oral 2 x 1
- Domperidon oral 2 x 1
- Diet DM 1700 kkal

11 Februari 2018
S Nyeri ulu hati, pusing (+)
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 85x/menit
- Suhu : 36.5 C
- SpO2 : 99%
N. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Novorapid 3 x 8 UI
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Pamol oral 3 x 500 mg
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Proneuron oral 2 x 1
- Domperidon oral 2 x 1
- Diet DM 1700 kkal
12 Februari 2018
S Pusing berkurang, nyeri perut berkurang
O - Kesadaran : Composmentis
- TD : 130/80 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36.2 C
- SpO2 : 98%
O. Status Generalisata
 Kepala: dbn
 Mata: dbn
 Telinga: dbn
 Hidung: dbn
 Tenggorokan: dbn
 Leher: dbn
 Thoraks
Cor : dbn
Pulmo : dbb
 Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium. Hepar/Lien tidak
teraba
 Ekstremitas: dbn
 KGB: dbn
A - Typhoid fever
- DM tipe 2
- Gastritis
P - Infus NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Sucralfat oral 3 x 10 mg
- Proneuron oral 2 x 1
- Domperidon oral 2 x 1
- Diet DM 1700 kkal
- Glimepirid 1 x 2 mg
- Metformin 3 x 500 mg