!

BUKU KUNCI AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BALIKPAPAN
VISI :
MENJADI RUMAH SAKIT DAERAH YANG TERPERCAYA, INOVATIF DAN
BERKEADILAN
MISI :
1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, TERJANGKAU,
PROFESIONAL DAN BERORIENTASI PADA PASIEN
2. MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA ORGANISASI YANG AKUNTABEL DAN
TERINTEGRASI
3. MENGEMBANGKAN PELAYANAN UNGGULAN YANG INOVATIF
4. MENYELENGGARAKAN KEMITRAAN PELAYANAN DAN PENDIDIKAN
KESEHATAN DENGAN STAKEHOLDER
5. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN YANG BERORIENTASI PADA
LINGKUNGAN SEHAT
MOTTO :
PEDULI
( Promotive, EDUcated, Love, Inovatif )
!
!

SASARAN!KESELAMATAN!PASIEN (SKP)

No.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Apa!yang!Anda!ketahui! Ada!6!sasaran!keselamatan!pasien!di!rumah!sakit!:!!

tentang!sasaran!
keselamatan!pasien!di!
rumah!sakit?!
(Acuan!:!Peraturan!Menteri!Kesehatan!!RI!!No.!1691!tahun!2011)!
! Ketepatan!Identifikasi!Pasien!
! Peningkatan!komunikasi!yang!efektif;!
! Peningkatan!keamanan!obat!yang!perlu!diwaspadai;!
! Kepastian!tepatRlokasi,!tepatRprosedur,!tepatRpasien!operasi;!
! Pengurangan!risiko!infeksi!terkait!pelayanan!kesehatan;!dan!
! Pengurangan!risiko!pasien!jatuh.!

2.! Bagaimana!prosedur!di!
rumah!sakit!dalam!
mengidentifikasi!pasien?!
! Setiap! pasien! yang! masuk! rawat! inap! dipasangkan! gelang! identitas!
pasien.!
! Ada! 2! identitas! yaitu! menggunakan! NAMA! dan! TANGGAL! LAHIR! yang!
disesuaikan!dengan!tanda!pengenal!resmi.!
! Pengecualian! prosedur! identifikasi! dapat! dilakukan! pada! kondisi!
kegawatdaruratan! pasien! di! IGD,! ICU! dan! kamar! operasi! dengan! tetap!
memperhatikan!data!pada!gelang!identitas!pasien.!

3.!! Kapan!dilakukan!proses! ! Sebelum!pemberian!obat,!!

verifikasi!identitas!pasien?! ! Sebelum!pemberian!transfusi!darah,!!
! Sebelum!pengambilan!sampel!untuk!pemeriksaan!laboratorium!dan!
pemeriksaan!radiologi!
! Sebelum!dilakukan!tindakan!medis!

4.! Gelang!identifikasi!apa!saja! ! Gelang!identitas!!

yang!digunakan!di!rumah! !!!!!!!!!Pasien!lakiRlaki!!:!BIRU!MUDA!
sakit?! !!!!!!!!!Pasien!perempuan!:!MERAH!MUDA!
! Gelang!pasien!risiko!jatuh!:!KUNING!
! Gelang!alergi!:!MERAH!

5.! Bagaimana!prosedur!
pemasangan!gelang! SPO!Pemasangan!gelang!identifikasi!pasien!
identifikasi?!

6.! Dapatkah!Anda! ! Rumah!sakit!menggunakan!tehnik!SBAR!(Situation!–!Background!–!

menjelaskan!tentang!cara! Assessment!–!Recomendation)!dalam!melaporkan!kondisi!pasien!untuk!
komunikasi!yang!efektif!di! meningkatkan!efektivitas!komunikasi!antar!pemberi!layanan.!
rumah!sakit?!!
! Situation!:!Kondisi!terkini!yang!terjadi!pada!pasien.!
! Background!:!Informasi!penting!apa!yang!berhubungan!dengan!kondisi!
pasien!terkini.!
! Assessment!:!Hasil!pengkajian!kondisi!pasien!terkini!
! Recommendation!:!Apa!yang!perlu!dilakukan!untuk!mengatasi!masalah!
pasien!saat!ini.!
! Rumah!sakit!konsisten!dalam!melakukan!verifikasi!terhadap!akurasi!dari!
komunikasi!lisan!dengan!catat,!baca!kembali!dan!konfirmasi!ulang!
(CABAK)!terhadap!perintah!yang!diberikan.!
! Pelaporan!kondisi!pasien!kepada!DPJP!pasien!menjadi!tanggung!jawab!
dokter!ruangan!yang!bertugas.!

7.! Apa!saja!yang!termasuk! ObatR!obatan!yang!termasuk!dalam!high!alert!medication!adalah!:!

!
!

obatRobat!high!alert! 1.!Elektrolit!pekat!:!KCl,!MgSO4,!Natrium!Bikarbonat,!NaCl!0,3%!
medication!di!rumah!sakit?!
2.!NORUM!(Nama!Obat!Rupa!Ucapan!Mirip)!/!LASA!(Look!Alike!Sound!!
!!!!!Alike)!yaitu!obatRobat!yang!terlihat!mirip!dan!!kedengarannya!mirip.!
Pengelolaan!high!alert!medication:!
! Penyimpanan!di!lokasi!khusus!dengan!akses!terbatas!dan!diberi!
penandaan!yang!jelas!berupa!stiker!berwarna!merah!bertuliskan!“High!
Alert”!
! NaCl!0,3%!dan!KCl!tidak!boleh!disimpan!di!ruang!perawatan!kecuali!di!
Unit!Perawatan!Intensif!(ICU).!
! Ruang!perawatan!yang!boleh!menyimpan!elektrolit!pekat!harus!
memastikan!bahwa!elektrolit!pekat!disimpan!di!lokasi!dengan!akses!
terbatas!bagi!petugas!yang!diberi!wewenang.!
! Obat!diberi!penandaan!yang!jelas!berupa!stiker!berwarna!merah!
bertuliskan!“High!Alert”!dan!khusus!untuk!elektrolit!pekat,!harus!
ditempelkan!stiker!yang!dituliskan!“Elektrolit!pekat,!harus!diencerkan!
sebelum!diberikan”!

8.! Bagaimana!prosedur! ! Orang!yang!bertanggung!jawab!untuk!membuat!tanda!pada!pasien!

penandaan!lokasi!yang! adalah!Operator/orang!yang!akan!melakukan!tindakan.!
akan!dioperasi!di!RS!ini?!
! Operator!yang!membuat!tanda!itu!harus!hadir!pada!operasi!tersebut.!
! Penandaan!titik!yang!akan!dioperasi!adalah!sebelum!pasien!dipindahkan!
ke!ruang!di!mana!operasi!akan!dilakukan.!Pasien!ikut!dilibatkan,!terjaga!
dan!sadar;!sebaiknya!dilakukan!sebelum!pemberian!obat!preRmedikasi.!
! Tanda!berupa!“√”!di!titik!yang!akan!dioperasi.!
! Tanda!itu!harus!dibuat!dengan!pena!atau!spidol!permanen!berwarna!
hitam!dan!jika!memungkinkan,!harus!terlihat!sampai!pasien!disiapkan!
dan!diselimuti.!
! Lokasi!untuk!semua!prosedur!yang!melibatkan!sayatan,!tusukan!
!harus!ditandai.!
! Semua!penandaan!harus!dilakukan!bersamaan!saat!pengecekkan!hasil!
pencitraan!pasien!diagnosis!misalnya!sinarRX,!scan,!pencitraan!
elektronik!atau!hasil!test!lainnya!dan!pastikan!dengan!!catatan!medis!
pasien!dan!gelang!identitas!pasien.!
! Lokasi!operasi!ditandai!pada!semua!kasus!termasuk!sisi!(laterality),!
struktur!multipel!(jari!tangan,!jari!kaki,!lesi)!atau!multiple!level!(tulang!
belakang).!
Beberapa!prosedur!yang!tidak!memerlukan!penandaan:!
! kasus!organ!tunggal!(misalnya!operasi!jantung,!operasi!caesar)!
! kasus!intervensi!seperti!kateter!jantung!
! kasus!yang!melibatkan!gigi!
! prosedur! yang! melibatkan! bayi! prematur! di! mana! penandaan!
akan!menyebabkan!tato!permanen!
!
Dalam!kasusRkasus!di!mana!tidak!dilakukan!penandaan,!alasan!harus!dapat!
dijelaskan! dan! dipertanggungjawabkan.! Untuk! pasien! dengan! warna! kulit!
gelap,! boleh! digunakan! warna! selain! hitam! atau! biru! gelap! (biru! tua)! agar!
penandaan!jelas!terlihat,!misalnya!warna!merah.!Pada!kasusRkasus!seperti!
operasi!spinal,!dapat!dilakukan!proses!dua!tahap!yang!meliputi!penandaan!
preoperatif! per! level! spinal! (yang! akan! dioperasi)! dan! interspace! spesifik!
intraoperatif!menggunakan!radiographic.marking.!
!
!

Tahukah!Anda!bagaimana! Proses!check!list!ini!merupakan!standar!operasi!yang!meliputi!pembacaan!
prosedur!check!list! dan!pengisian!formulir!sign!in!yang!dilakukan!sebelum!pasien!dianestesi!
keselamatan!operasi?! di!holding!area,!time!out!yang!dilakukan!di!ruang!operasi!sesaat!sebelum!
incisi!pasien!operasi!dan!sign!out!setelah!operasi!selesai!(dapat!dilakukan!
di!recovery!room).!Proses!sign!in,!time!out!dan!sign!out!ini!dipandu!oleh!
perawat!sirkuler!dan!diikuti!oleh!operator,!dokter!anestesi,!perawat.!

9.! Bagaimanakah!standar! Semua!petugas!di!rumah!sakit!termasuk!dokter!melakukan!kebersihan!

prosedur!cuci!tangan!yang! tangan!pada!5!MOMEN!yang!telah!ditentukan,!yakni:!
benar!di!rumah!sakit?!
! Sebelum!kontak!dengan!pasien!
! Sesudah!kontak!dengan!pasien!
! Sebelum!tindakan!asepsis!
! Sesudah!terkena!cairan!tubuh!pasien!
! Sesudah!kontak!dengan!lingkungan!sekitar!pasien!
Rumah!Sakit!Umum Daerah Balikpapan!menggunakan!6!LANGKAH!!
cuci!tangan!Ada!2!cara!cuci!tangan!yaitu!:!
1. HANDWASH!–!dengan!air!mengalir!!
!!!!waktunya!:!40!–!60!detik!
2. HANDRUB!–!dengan!gel!berbasis!alkohol!
!!!!waktunya!:!20!–!30!detik!
!

!
!
!
!

10.! Bagaimanakah!cara!mengkaji!pasien!risiko!jatuh!?!
Penilaian!risiko!jatuh!dilakukan!saat!pengkajian!awal!dengan!menggunakan!metode!pengkajian!
risiko!jatuh!yang!telah!ditetapkan!oleh!RSUD Balikpapan.!Penilaian!risiko!jatuh!pada!pasien!anak!
menggunakan!scoring!HUMPTY!DUMPTY!dan!pada!pasien!dewasa!menggunakan!scoring!MORSE!
dan!pada!geriatri!menggunakan!SYDNEY!scoring.!
SKALA!RISIKO!JATUH!HUMPTY!DUMPTY!UNTUK!PEDIATRI!

! !
! parameter! kriteria! nilai! skor!
Usia! <!3!tahun! 4! !
! 3!–!7!tahun!
3!
!
7!–!13!tahun!
! 2!
≥!13!tahun!
! 1!
! Jenis!kelamin! LakiRlaki! 2! !
Perempuan!
! 1! Diagnosis! Diagnosis!neurologi!
! 4! !
Perubahan! oksigenasi! (diagnosis! respiratorik,! dehidrasi,!
! 3!
anemia,!anoreksia,!sinkop,!pusing,!dsb.)! !
!
Gangguan!perilaku!/!psikiatri!
! 2!
Diagnosis!lainnya!
! 1!
! Gangguan!kognitif! Tidak!menyadari!keterbatasan!dirinya! 3! !
Lupa!akan!adanya!keterbatasan!
! 2!
Orientasi!baik!terhadap!diri!sendiri!
!
1!
! Faktor!lingkungan! Riwayat!jatuh!/!bayi!diletakkan!di!tempat!tidur!dewasa! 4! !
Pasien! menggunakan! alat! bantu! ! /! bayi! diletakkan! dalam!!
!
3!
! tempat!tidur!bayi!/!perabot!rumah! !
Pasien!diletakkan!di!tempat!tidur!
! 2!
Area!di!luar!rumah!sakit!
1!
Respons!terhadap:! Dalam!24!jam! 3! !
1. Pembedahan/! Dalam!48!jam! 2!
sedasi!/!anestesi! >!48!jam!atau!tidak!menjalani!pembedahan!/!sedasi/!
1!
! anestesi! !
! ! !
2. Penggunaan! Penggunaan! multipel:! sedatif,! obat! hipnosis,! barbiturat,! 3!
medikamentosa! !
!
!

Skor!asesmen!risiko!jatuh:!(skor!minimum!7,!skor!maksimum!23)!
• Skor!7R11:!risiko!rendah!
• Skor!≥!12:!risiko!tinggi!
!
! !
! ONTARIO!MODIFIED!STRATIFY!`!SYDNEY!SCORING!
!
! Tanggal!:! Nama!:!
! No.Rekam!Medik!:!

! !

!
Parameter! Skrining! Jawaban! Keterangan!Nilai! Skor!
!
Riwayat!jatuh! apakah!pasien!datang!ke!rumah!sakit! !Ya!/!tidak! Salah!satu!jawaban!ya! !!
! !! karena!jatuh?! =!6! !!
jika!tidak,!apakah!pasien!mengalami! !!Ya/!tidak! !!
!
jatuh!dalam!2!bulan!terakhir!ini?!
! Status!mental! apakah!pasien!delirium?!(tidak!dapat! !!Ya/!tidak! Salah!satu!jawaban!ya! !!
!! membuat!keputusan,!pola!pikir!tidak! =!14! !!
! !! terorganisir,!gangguan!daya!ingat)! !! !!
! apakah!pasien!disorientasi?!(salah! !!Ya/!tidak! !!
menyebutkan!waktu,!tempat,!atau!
! orang)!
apakah!pasien!mengalami!agitasi?! !!Ya/!tidak!
!
(ketakutan,!gelisah,!dan!cemas)!
! Penglihatan! apakah!pasien!memakai!kacamata?! !!Ya/!tidak! Salah!satu!jawaban!ya! !!
!! !!Ya/!tidak! =!1! !!
apakah!pasien!mengeluh!adanya!
! !! !! !!
penglihatan!buram?!
!!
! apakah!pasien!mempunyai!glaukoma,! !!Ya/!tidak!
katarak,!atau!degenerasi!makula?!
! Kebiasaan! ya!=!2! !!
apakah!terdapat!perubahan!perilaku! !!Ya/!tidak!
! berkemih! berkemih?!(frekuensi,!urgensi,!
inkontinensia,!nokturia)!
! Transfer!(dari! mandiri!(boleh!menggunakan!alat! 0! jumlahkan!nilai! !!
tempat!tidur! bantu!jalan)! transfer!dan!mobilita s.! !!
!
ke!kursi!dan! memerlukan!sedikit!bantuan!(1!orang)! 1! Jika!nilai!total!0R3,! !!
! kembali!ke! /!dalam!pengawasan! maka!skor!=!0.!jika! !!
tempat!tidur)! memerlukan!bantuan!yang!nyata!(2! 2! nilai!total!4R6,!maka! !!
! !! orang)! skor!=!7! !!
!! tidak!dapat!duduk!dengan!seimbang,! 3! !! !!
!
!! perlu!bantuan!total! !! !!
! Mobilitas! mandiri!(boleh!menggunakan!alat! 0! !!
!! bantu!jalan)! !!
! !! !!
berjalan!dengan!bantuan!1!orang! 1!
! !! (verbal!/!fisik)! !!
menggunakan!kursi!roda! 2! !!
!
imobilisasi! 3!
! total!skor! !!
! !
Keterangan!skor:!
!
0R5!!!!!!!=!risiko!rendah!
! 6R16!!!!=!risiko!sedang!
! 17R30!!=!risiko!tinggi!
!
! !
!
!
!

Morse!Fall!Scale!(Skala!Jatuh!Morse)!

! !
FAKTOR!RISIKO! SKALA! !!!!!POIN! !!!!!!!SKOR!!
!
riwayat!jatuh! ya! 25! !!
!
tidak! 0! !!
! i!!!!!!!diagnosis!sekunder!(≥!2! ya! 15! !!
! diagnosis!medis)! tidak! 0! !!
! alat!bantu! Berpegangan!pada!perabot! 30! !!

! tongkat/alat!penopang! 15! !!
tidak!ada/kursi!roda/perawat/tirah!baring! 0! !!
!
terpasang!infus! ya! 20! !!
!
tidak! 0! !!
! gaya!berjalan! terganggu! 20! !!
! lemah! 10! !!
! normal/tirah!baring/imobilisasi! 0! !!

! status!mental! !!sering!lupa!akan!keterbatasan!yang!dimiliki! 15! !!

sadar!akan!kemampuan!diri!sendiri! 0! !!
!
Total!
!

Kategori:!
Risiko!tinggi! =!!≥!45!
Risiko!sedang! =!!25!–!44!
Risiko!rendah! =!!0!R!24!
Pengkajian!tersebut!dilakukan!oleh!perawat!dan!kemudian!dapat!dijadikan!dasar!pemberian!
rekomendasi!kepada!dokter!untuk!tatalaksana!lebih!lanjut.!!
Perawat!memasang!gelang!risiko!berwarna!KUNING!di!pergelangan!tangan!pasien!dan!mengedukasi!
pasien!dan!atau!keluarga!maksud!pemasangan!gelang!tersebut.!!
SPO!Pengkajian!dan!pencegahan!pasien!risiko!jatuh!
Pengkajian!ulang!dilakukan!oleh!perawat!secara!berkala!sesuai!hasil!penilaian!risiko!jatuh!pasien!dan!jika!
terjadi!perubahan!kondisi!pasien!atau!pengobatan.!

11.! Apa!yang!dilakukan!jika! Dilakukan!tatalaksana!pasien!jatuh!dan!membuat!laporan!insiden!

ada!pasien!yang!jatuh?! keselamatan!pasien.!

!
!
HAK!PASIEN!DAN!KELUARGA!(HPK)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.!! Tahukah!Anda!tentang! RS bertanggung!jawab!untuk!melindungi!dan!mengedepankan!hak!pasien!

bagaimana!hak!pasien!di!
rumah!sakit?!
dan!keluarga!sesuai!UU!RI!No.!44!Tahun!2009!tentang!Rumah!Sakit!
yaitu!:!
a. Pasien!berhak!memperoleh!informasi!mengenai!tata!tertib!dan!
peraturan!yang!berlaku!di!Rumah!Sakit.!
b. Pasien!berhak!informasi!tentang!hak!dan!kewajiban!pasien.!
c. Pasien!berhak!memperoleh!layanan!yang!manusiawi,!adil,!jujur!dan!
!
!

tanpa!diskriminasi.!
d. Pasien!berhak!memperoleh!layanan!kesehatan!yang!bermutu!sesuai!
sengan!standar!profesi!dan!standar!prosedur!operasional.!
e. Pasien!berhak!memperoleh!layanan!yang!efektif!dan!efisien!sehingga!
pasien!terhindar!dari!kerugian!fisik!dan!materi.!
f. Pasien!berhak!mengajukan!pengaduan!atas!kualitas!pelayanan!yang!
didapatkan.!
g. Pasien!berhak!memilih!dokter!dan!kelas!perawatan!sesuai!dengan!
keinginannya!dan!peraturan!yang!berlaku!di!Rumah!Sakit.!
h. Pasien!berhak!meminta!konsultasi!tentang!penyakit!yang!dideritanya!
kepada!dokter!lain!yang!mempunyai!Surat!Ijin!Praktek!(SIP)!baik!di!
dalam!maupun!di!luar!Rumah!Sakit.!
i. Pasien!berhak!mendapat!privasi!dan!kerahasiaan!penyakit!yang!
diderita!termasuk!data!–!data!medisnya.!
j. Pasien!berhak!mendapat!informasi!yang!meliputi!diagnosis!dan!tata!
cara!tindakan!medis,!tujuan!tindakan!medis,!alternatif!tindakan,!resiko!
dan!kompliksi!yang!mungkin!terjadi!dan!prognosis!terhadap!tindakan!
yang!dilakukan!serta!perkiraan!biaya!pengobatan.!
k. Pasien!berhak!memberikan!persetujuan!atau!menolak!atas!tindakan!
yang!akan!dilakukan!oleh!tenaga!kesehatan!terhadap!penyakit!yang!
dideritanya.!
l. Pasien!berhak!didampingi!keluarganya!dalam!keadaan!kritis.!
m. Pasien!berhak!menjalankan!ibadah!sesuai!agama/kepercayaan!yang!
dianutnya!selama!hal!itu!tidak!mengganggu!pasien!lainnya.!
n. Pasien!berhak!memperoleh!keamanan!dan!keselamatan!dirinya!
selama!dalam!perawatan!di!Rumah!Sakit.!
o. Pasien!berhak!mengajukan!usul,!saran,!perbaikan!atas!perilaku!Rumah!
Sakit!terhadap!dirinya.!
p. Pasien!berhak!menolak!pelayanan!bimbingan!rohani!yang!tidak!sesuai!
dengan!agama!dan!kepercayaan!yang!dianutnya.!
q. Pasien!berhak!menggugat!dan/atau!menuntut!Rumah!Sakit!apabila!
Rumah!Sakit!diduga!memberikan!pelayanan!yang!tidak!sesuai!dengabn!
standar!baik!secara!perdata!maupun!pidana.!
r. Pasien!berhak!mengeluhkan!pelayanan!Rumah!Sakit!yang!tidak!sesuai!
dengan!standar!pelayanan!melalui!media!cetak!dan!elektronik!sesuai!
dengan!ketentuan!pertauran!perundang!–!undangan.!

2.! Bagaimana!prosedur! Pemberian!informasi!dan!edukasi!diberikan!sesuai!kebutuhan,!dan!

pemberian!informasi!dan! diberikan!oleh!petugas!dengan!kompetensi!yang!sesuai.!Dalam!pemberian!
edukasi!kepada!pasien!&! informasi!dan!edukasi!ini!dikoordinasi!oleh!Panitia!PKRS.!
keluarga?!
SPO!Pemberian!informasi!dan!edukasi!
!

Persetujuan!Tindakan!Kedokteran!(acuan!:!PERATURAN!MENTERI!
3.! Bagaimana!prosedur!
KESEHATAN!REPUBLIK!INDONESIA!NOMOR!290/MENKES/PER/III/2008!
pemberian!informed!
TENTANG!PERSETUJUAN!TINDAKAN!KEDOKTERAN!)!!
consent!kepada!pasien!&!
keluarga?! ! Pernyataan!persetujuan!(lnformed!Consent)!dari!pasien!didapat!melalui!
suatu!proses!yang!ditetapkan!rumah!sakit!dan!dilaksanakan!oleh!staf!
!
yang!terlatih,!dalam!bahasa!yang!dipahami!pasien.!
!
!!!!SPO!Pemberian!Informed!Consent!
!
! Informed!consent!diperoleh!sebelum!operasi,!anestesi,!penggunaan!
! darah!atau!produk!darah!dan!tindakan!serta!pengobatan!lain!yang!
berisiko!tinggi.!
!
! Semua!tindakan!kedokteran!harus!mendapat!persetujuan!pasien!dan!
!
atau!keluarga!setelah!mendapat!penjelasan!yang!cukup!tentang!halRhal!
!
!

yang!berkaitan!dengan!tindakan!tersebut!dari!Dokter!Penanggungjawab!
Pasien!(DPJP).!

Yang% berhak% untuk% memberikan% persetujuan% setelah% mendapatkan' informasi''

adalah.!

a.!Pasien'sendiri,'yaitu'apabila'telah'berumur'21'tahun'atau'telah'menikah.'!
b.!Bagi% Pasien% dibawah% umur% 21% tahun,% persetujuan% (informed% consent)% atau%
Penolakan( Tindakan( Medis( diberikan( oleh( mereka( menurut( urutan( hak(
sebagai'berikut&:!
1)#Ayah/&Ibu&Kandung!
2)!Saudara&–!saudara&kandung&!
!
c.!Bagi% pasien% dibawah% umur% 21% tahun% dan% tidak% mempunyai% orang% tua% atau%
orang& tuanya& berhalangan& hadir,& persetujuan& (Informed& Consent)& atau&
Penolakan( Tindakan( medis( diberikan( oleh( mereka( menurut( hak$ sebagai$
berikut(:!
1)! Ayah/Ibu)Adopsi!
2)! Saudara&–!saudara&Kandung!
3)! Induk&Semang!
!
d.!Bagi% pasien% dewasa% dengan% gangguan% mental,% persetujuan% (Informed%
Consent)( atau( penolakan( penolakan( tindakan( medis( diberikan( oleh( mereka(
menurut'hak'sebagai'berikut:!
1)! Ayah/Ibu)kandung!
2)! Wali%yang%sah!
3)! Saudara&–!Saudara&Kandung!
!
e.!Bagi% pasien% dewasa% yang% berada% dibawah% pengampunan% (curatelle)%
Persetujuan*atau*penolakan*tindakan*medis*diberikan*menurut*hal*tersebut.!
1)! Wali!
2)! Curator!
!
f.! Bagi% Pasien% dewasa% yang% telah# menikah/# orang# tua,# persetujuan# atau#
penolakan( tindakan( medik( diberikan( pleh( mereka( menurut( urutan( hal(
tersebut.!
1)! Suami/'Istri!
2)! Ayah/&Ibu&Kandung!
3)! AnakR!anak$Kandung!
4)! Saudara!–!saudara!Kandung!
!
! Informed!consent!menginformasikan!tentang!:!diagnosis!(WD!&!DD),!
dasar!diagnosis,!tindakan!kedokteran,!indikasi!tindakan,!tata!cara,!
tujuan,!risiko,!komplikasi,!prognosis,!alternatif!&!risiko.!

4.! Bagaimana!pasien! Pelayanan!kerohanian!terdiri!dari!pelayanan!kerohanian!rutin!dan!atas!

mendapatkan!informasi! permintaan.!Pasien!yang!membutuhkan!pelayanan!kerohanian!akan!
pelayanan!kerohanian!di! mengisi!formulir!permintaan!pelayanan!kerohanian.!Kemudian!perawat!
RS?! akan!menghubung!petugas!terkait!sesuai!daftar!yang!ada.!
SPO!Pelayanan!Kerohanian!

5.! Bagaimana!RS!melindungi! Saat!dilakukan!pemeriksaan,!konsultasi,!tatalaksana!antar!pasien!akan!

kebutuhan!privasi!pasien?! dibatasi!dengan!tirai.!
SPO!Perlindungan!Kebutuhan!Privasi!Pasien!
!
!

6.! Bagaimana!RS!melindungi! ! Kriteria!kekerasan!fisik!di!lingkungan!Rumah!Sakit!terdiri!atas:!pelecehan!

pasien!terhadap!kekerasan! seksual,!pemukulan,!penelantaran!dan!pemaksaan!fisik!terhadap!pasien!
fisik?! baik!yang!dilakukan!oleh!penunggu!/pengunjung!pasien!maupun!
petugas.!!
!
! Kecuali!terdapat!indikasi,!petugas!kesehatan!dapat!melakukan!
pemaksaan!fisik!(seperti!pengekangan)!sesuai!standar!medis!dan!etika!
rumah!sakit!yang!berlaku.!
! Setiap!petugas!keamanan!sudah!terlatih!untuk!menangani!hal!tersebut.!!
! Setiap! pasien/pengunjung/karyawan! yang! berada! dalam! rumah! sakit!
harus! menggunakan! tanda! pengenal! berupa! gelang! identitas! pasien,!
kartu!visitor/pengunjung!atau!name!tag!karyawan.!
SPO!Perlindungan!Terhadap!Kekerasan!Fisik!

7.! Bagaimana!prosedur!
melindungi!barang!milik! SPO!Perlindungan!Barang!Milik!Pasien!!!
pasien?!

8.! Apa!yang!dilakukan!RS!jika! Rumah!sakit!menghormati!keinginan!dan!pilihan!pasien!untuk!menolak!

pasien!menolak/!
memberhentikan!tindakan!
(resusitasi)!atau!
pengobatan!yang!
diberikan?!
pelayanan!resusitasi.!
Keputusan! untuk! tidak! melakukan! RJP! harus! dicatat! di! rekam! medis!
pasien!dan!di!formulir!Do#Not#Resuscitate#(DNR).!Formulir!DNR!harus!diisi!
dengan!lengkap!dan!disimpan!di!rekam!medis!pasien.!
Alasan!diputuskannya!tindakan!DNR!dan!orang!yang!terlibat!dalam!
pengambilan!keputusan!harus!dicatat!di!rekam!medis!pasien!dan!formulir!
DNR.!Keputusan!harus!dikomunikasikan!kepada!semua!orang!yang!terlibat!
dalam!aspek!perawatan!pasien.!
SPO!Penolakan!Tindakan!atau!Pengobatan!

!
!
PENDIDIKAN!PASIEN!DAN!KELUARGA!(PPK)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Siapa!yang!memberikan! Semua!pemberian!informasi!dan!edukasi!kepada!pasien!dan!keluarga!

edukasi!kepada!pasien!&! diberikan!oleh!petugas!yang!berkompeten!dan!dikoordinasi!oleh!Panitia!
keluarga?! PKRS.!

2.! Bagaimana!prosedur!
pemberian!informasi!atau!
SPO!Pemberian!informasi!atau!edukasi!!
edukasi!kepada!pasien!&!
keluarga?!
!
3.! Bagaimana!cara!Anda!
Melakukan!verifikasi!bahwa!pasien!dan!keluarga!bisa!menerima!dan!
mengetahui!pencapaian!
memahami!edukasi!yang!diberikan.!
keberhasilan!edukasi!yang!
!
diberikan?!
SPO!Pemberian!informasi!atau!edukasi!
!
4.! Apa!bukti!edukasi!telah! ! Ada!bahan!materi!yang!diberikan!kepada!pasien!dan!atau!keluarga!
diberikan!kepada!pasien?! ! Ada!dokumen!pemberian!edukasi!berupa!formulir!pemberian!edukasi!
yang!ditandatangani!oleh!pemberi!edukasi!dan!penerima!edukasi.!
!
!

PENINGKATAN!MUTU!DAN!KESELAMATAN!PASIEN!(PMKP)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Apakah!definisi!kejadian! ! Insiden!!meliputi!Kejadian!Tidak!Diharapkan!(KTD),!Kejadian!Nyaris!

sentinel?! Cedera!(KNC),!Kejadian!Tidak!Cedera!(KTC)!,!Kejadian!Potensial!Cedera!
(KPC)!dan!Kejadian!Sentinel.!!
! Kejadian!sentinel!adalah!suatu!KTD!yang!mengakibatkan!kematian!atau!
cedera!yang!serius;!biasanya!dipakai!untuk!kejadian!yang!sangat!tidak!
diharapkan!atau!tidak!dapat!diterima!seperti:!operasi!pada!bagian!tubuh!
yang!salah.!!
! Kejadian!sentinel!:!!
o Kematian!tidak!terduga!dan!tidak!terkait!dengan!perjalanan!
alamiah!atau!kondisi!yang!mendasari!penyakitnya!.!Contoh!bunuh!
diri!!
o Kehilangan!fungsi!utama!(major)!secara!permanen!yang!tidak!
terkait!dengan!perjalanan!alamiah!penyakit!pasien!atau!kondisi!
yang!mendasari!penyakitnya!
o Salah!lokasi,!salah!prosedur,!salah!pasien!operasi!
o Penculikan!bayi!atau!bayi!yang!dipulangkan!bersama!orang!yang!
bukan!orang!tuanya.!!
! Pelaporan!insiden!tidak!boleh!lebih!dari!2!x!24!jam!!

2.! Bagaimana!prosedur! !
pelaporan!insiden?!

!
!
!
!
!
!

MILLENIUM!DEVELOPMENT!GOALS!(MDGS)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Apa!yang!Anda!ketahui! Rumah!sakit!melaksanakan!program!PONEK!(Pelayanan!Obstetri!Neonatal!

tentang!PONEK!RS?!! Emergensi! Komprehensif)! untuk! menurunkan! angka! kematian! bayi! dan!
meningkatkan!kesehatan!ibu.!
Rumah! sakit! membentuk! Tim/Panitia! PONEK! untuk! menjalankan! program!
PONEK!RS.!

2.! Apa!yang!Anda!ketahui! Rumah!sakit!melaksanakan!penanggulangan!TB!sesuai!dengan!pedoman!

tentang!TBRDOTS!RS?! strategi!DOTS!(Direct!Observe!Treatment!Shortcourse)!
Rumah!sakit!membentuk!Tim/Panitia!TB!DOTS!untuk!menjalankan!
program!TB!DOTS!RS.!

!
AKSES!KE!PELAYANAN!DAN!KONTINUITAS!PELAYANAN!(APK)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Bagaimana!prosedur! ! Skrining! dilakukan! pada! kontak! pertama! di! dalam! atau! di! luar! RS! untuk!
skrining!di!IGD?! menetapkan!apakah!pasien!dapat!dilayani!oleh!RS.!
! Skrining! dilaksanakan! melalui! kriteria! triase,! visual! atau! pengamatan,!
pemeriksaan!fisik,!psikologik,!laboratorium!klinik!atau!diagnostik!imajing!
sebelumnya.!
SPO!Skrining!Pasien!

2.! Bagaimana!prosedur! SPO!Penerimaan!Pasien!Rawat!Inap!

penerimaan!pasien!rawat!
SPO!Penerimaan!Pasien!Rawat!Jalan!!
inap!dan!rawat!jalan?!
SPO!Penahanan!Pasien!untuk!diobservasi!

3.! Bagaimana!prosedur! Rumah!sakit!melaksanakan!proses!triase!berbasis!bukti!untuk!

triase?! memprioritaskan!pasien!sesuai!dengan!kegawatannya!menggunakan!ATS!
(Australian!Triage!Scale)!

4.! Bagaimana!RS! RS!mengidentifikasi!hambatan!di!populasinya!dengan!membuat!kajian!

mengidentifikasi! data!cakupan!antara!lain!area!cakupan,!etnis!dan!agama.!Selain!itu!juga!
hambatan!di!populasinya! dikaji!faktor!biologis!dan!psikososialnya.!
dalam!memberikan!
Untuk!!mengatasi!hambatan/!kendala!keterbatasan!fisik!dalam!
pelayanan!?!
populasinya,!RSUD Balikpapan!memiliki!prosedur!penanganan!bagi!
mereka!dengan!keterbatasan!fisik.!!

! !
! !
! !
! !
! !
!
!

5.! Bagaimana!prosedur!transfer!yang!berlaku!di!rumah!sakit?!
TRANSFER!INTRA!RUMAH!SAKIT!
!
!
PETUGAS!
PASIEN! KETERAMPILAN!YANG!DIBUTUHKAN! PERALATAN!UTAMA!
! PENDAMPING!
!TPK/!Petugas!! !
! DERAJAT!0!! Bantuan!hidup!dasar!
Keamanan!!
! DERAJAT!! !
0,5!!
! !TPK/!Petugas!!
Bantuan!hidup!dasar!
(ORANG! Keamanan!!
! TUA/!
DELIRIUM)!!
! Perawat/!! Bantuan!hidup!dasar,!pelatihan!tabung!gas,!!
! Petugas!! pemberian!obatR!obatan,!kenal!akan!tanda!! Oksigen,!suction,!tiang!!
berpengalaman!! deteriorasi,!keterampilan!trakeostomi!! infuse!portabel,!pompa!!
DERAJAT!1!!
! (sesuai!dengan!! dan!suction!! infuse!dengan!Baterai,!!
kebutuhan!! oksimetri!denyut!!
!
pasien)!!
! Semua!ketrampilan!di!atas,!ditambah!:!dua!! Semua!peralatan!di!!
Perawat!dan!! tahun!pengalaman!dalam!perawatan!intensif!! atas,!ditambah:!!
! DERAJAT!2!! Petugas!! (oksigenasi,!sungkup!pernapasan,!! monitor!EKG!dan!!
! keamanan/!TPK!! defibrillator,!monitor)!! tekanan!darah!dan!!
defibrillator!!
! Standar!kompetensi!dokter!harus!di!atas!!
standar!minimal!:!!
!
Dokter:!
! • Minimal!6!bulan!pengalaman!mengenai!
perawatan!pasien!intensif!dan!bekerja!di!ICU!!
! • Keterampilan!bantuan!hidup!dasar!dan!lanjut!!
Monitor!ICU!portable!!
! • Keterampilan!menangani!permasalahan!jalan!
Dokter,!! yang!Lengkap,!!
napas!dan!pernapasan,!minimal!level!ST!3!atau!
perawat,!dan!! ventilator!dan!alat!!
! DERAJAT!3!! sederajat.!!
TPK/!Petugas!! transfer!yang!!
• Harusmengikutipelatihanuntuk!transfer!
! keamanan!! memenuhi!standar!!
pasiendengansakitberat!/!kritis!!
minimal.!!
! Perawat:!
• Minimal!2!tahun!bekerja!di!ICU!!
TRANSFER!ANTAR!RUMAH!SAKIT!
• Keterampilan!bantuan!hidup!dasar!dan!lanjut!!
! • Harus!mengikuti!pelatihan!untuk!transfer!
pasien!dengan!sakit!berat!/!kritis!!
!
!
!
!
!
!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

TRANSFER!ANTAR!RUMAH!SAKIT!

! PETUGAS! PERALATAN!UTAMA!
PASIEN! KETERAMPILAN!YANG!DIBUTUHKAN!
PENDAMPING! DAN!JENIS!KENDARAAN!
! Kendaraan!High!!
Petugas!!
DERAJAT!0!! Bantuan!hidup!dasar!(BHD)! Dependency!Service!!
! ambulan!!
(HDS)/!Ambulan!!
! DERAJAT!0,5!! Petugas!! Kendaraan!HDS/!!
(ORANGTUA!! ambulan!dan!! Bantuan!hidup!dasar!
! /DELIRIUM)!! Ambulan!!
paramedis!!
! Bantuan!hidup!dasar,!pemberian!oksigen,!! Kendaraan!HDS/!!
Pemberian!obatRobatan,!kenal!akan!tanda!! ambulan,!oksigen,!!
! Petugas!!
deteriorasi,!Keterampilan!perawatan,!! suction,!tiang!infus!!
DERAJAT!1!! ambulan!dan!!
trakeostomi!dan!suction!! portabel,!Infus!!
! perawat!!
pump!denganbaterai,!!
! oksimetri!!
Semua!ketrampilan!di!atas,!ditambah:!! Ambulan!,!semua!!
! Dokter,!! penggunaan!alat!pernapasan,!bantuan!hidup!! peralatan!di!atas,!!
! DERAJAT!2!! perawat!dan!! lanjut,!penggunaan!kantong!pernapasan!(bagR! ditambah:!monitor!EKG!!
petugas!! valve!mask),!penggunaan!defibrillator,!! dan!tekanan!darah!dan!!
! ambulans!! penggunaan!monitor!intensif!! defibrillator!bila!!
diperlukan!!
!
Dokter:!
! • Minimal!6!bulan!pengalaman!mengenai!
perawatan!pasien!intensif!dan!bekerja!di!ICU!!
! • Keterampilan!bantuan!hidup!dasar!dan!lanjut!!
! • Keterampilan!menangani!permasalahan!jalan!
Ambulan!lengkap/!AGD!!
napas!dan!pernapasan,!minimal!level!ST!3!
Dokter,!! 118,!monitor!ICU!!
! atau!sederajat.!!
perawat,!dan!! portabel!yang!lengkap,!!
DERAJAT!3!! • Harus!mengikuti!pelatihan!untuk!transfer!
! petugas!! ventilator!dan!peralatan!!
ambulan!! pasien!dengan!sakitberat!/!kritis!!
transfer!yang!memenuhi!!
! Perawat:!
standar!minimal.!!
• Minimal!2!tahun!bekerja!di!ICU!!
! • Keterampilan!bantuan!hidup!dasar!dan!lanjut!!
! • Harus!mengikuti!pelatihan!untuk!transfer!
pasien!dengan!sakit!berat!/!kritis!!
!
!
!
6.! Bagaimana!prosedur! Perencanaan!pemulangan!bagi!pasien!dibuat!1x24!jam!setelah!pasien!
pemulangan!pasien?! diterima!sebagai!pasien!rawat!inap.!!

!
!
ASESMEN!PASIEN!(AP)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Bagaimana!prosedur!pengkajian!status!gizi!pasien!di!rumah!sakit?!
Status!gizi!dinilai!dengan!menggunakan!kriteria!MUST!(Malnutrition!Universal!Screening!Tool)!untuk!
mengidentifikasi!dan!menatalaksana!pasien!dewasa!yang!mengalami!gizi!buruk,!kurang!gizi!atu!obesitas.!
!
!
!
!
!

!
Kelima!langkah!MUST!adalah!sebagai!berikut:!
Langkah! 1:! hitung! Indeks! Massa! Tubuh! (IMT)! pasien! dengan! menggunakan! kurva! di! bawah! ini! dan!
berikanlah!skor.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Langkah! 2:! nilai! persentase! kehilangan! berat! badan! yang! tak! direncanakan! menggunakan! tabel! di!
bawah!ini,!dan!berikanlah!skor.!
!
! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
!

Langkah! 3! :! nilai! adanya! efek/pengaruh! akut! dari! penyakit! yang! diderita! pasien,! dan! berikan! skor!
(rentang! antara! 0R2).! Sebagai! contoh,! jika! pasien! sedang! mengalami! penyakit! akut! dan! sangat! sedikit! /!
tidak!terdapat!asupan!makanan!>!5!hari,!diberikan!skor!2.!
Langkah! 4! :! tambahkan! skor! yang! diperoleh! dari! langkah! 1,! 2,! dan! 3! untuk! menilai! adanya! risiko!
malnutrisi.!
i. Skor!0! =!risiko!rendah! ii.
Skor!1!! =!risiko!sedang! iii.
Skor!≥!2! =!risiko!tinggi!
Langkah!5:!gunakan!panduan!tatalaksana!untuk!merencanakan!strategi!keperawatan!berikut!ini.!
Risiko!rendah!!
!Perawatan!rutin:!ulangi!skrining!pada!pasien!di!rumah!sakit!(tiap!minggu),!pada!pasien!!
rawat!jalan!(tiap!bulan),!masyarakat!umum!dengan!usia!>!75!tahun!(tiap!tahun).!
Risiko!sedang!
Observasi:!!
o Catat!asupan!makanan!selama!3!hari!
o Jika! asupan! adekuat,! ulangi! skrining:! pasien! di! rumah! sakit! (tiap! minggu),! pada! pasien! rawat!
jalan!(tiap!bulan),!masyarakat!umum!(tiap!2R3!bulan).!
o Jika! tidak! adekuat,! rencanakan! strategi! untuk! perbaikan! dan! peningkatan! asupan! nutrisi,!
pantau!dan!kaji!ulang!program!pemberian!nutrisi!secara!teratur.!
Risiko!tinggi!
Tatalaksana:!
o Rujuk!ke!ahli!gizi!
o Perbaiki!dan!tingkatkan!asupan!nutrisi!
o Pantau! dan! kaji! ulang! program! pemberian! nutrisi:! pada! pasien! di! rumah! sakit! (tiap! minggu),!
pada!pasien!rawat!jalan!(tiap!bulan),!masyarakat!umum!(tiap!bulan).!
Untuk!semua!kategori:!!
a) Atasi!penyakit!yang!mendasari!dan!berikan!saran!dalam!pemilihan!jenis!makanan!
b) Catat!kategori!risiko!malnutrisi!
c) Catat!kebutuhan!akan!diet!khusus!dan!ikuti!kebijakan!setempat.!
!

2.! Bagaimana!prosedur!pengkajian!nyeri!di!rumah!sakit?!
Pengkajian! rasa! nyeri! menggunakan! Neonatal! Infants! Pain! Scale! (NIPS)! untuk! usia! <! 1! tahun,! FLACCS!
untuk! usia! 1R3! tahun,! Wong! Baker! Faces! Rating! Scale! untuk! usia! >! 3! tahun! dan! Numeric! Scale! untuk!
dewasa.! Comfort! Scale! digunakan! pada! pasien! bayi,! anak,! dan! dewasa! di! ruang! rawat! intensif! /! kamar!
operasi! /! ruang! rawat! inap! yang! tidak! dapat! dinilai! menggunakan! Numeric. Rating. Scale. Wong7Baker.
FACES.Pain.Scale..
.
.
.
.
.
.
!
!

NEONATAL!INFANTS!PAIN!SCALE!(NIPS).

. PARAMETER!! FINDING!! POINTS!!

. Ekspresi!wajah! Santai! 0!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Meringis! 1!!
.
Menangis! Tidak!menangis!! 0!!
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Merengek! 1!!
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Menangis!kuat!! 2!!
Pola!bernapas! Santai! 0!!
.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Perubahan!pola!bernapas!! 1!!
. Lengan!! Santai! 0!!
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fleksi/extensi!! 1!!
Kaki! Santai!! 0!!
.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fleksi/extensi!! 1!!
. Keadaan!rangsangan!! Tertidur/!bangun! 0!!
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Rewel!! 1!!
!
.
. Pada!bayi!prematur,!ditambahkan!dua!parameter!lagi!yaitu!heart!rate!dan!saturasi!oksigen.!
.
Heart!Rate!! 10%!!dari!baseline!! 0!!
.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11R20%!dari!!baseline!! 1!!
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!>20%!dari!baseline!! 2!!
. Saturasi!oksigen!! Tidak!diperlukan!oksigen!tambahan!! 0!!

. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Penambahan!oksigen!diperlukan! 1!!

SKOR!!!0!!!!!!:!Tidak!nyeri!!!1`2!!!:!Nyeri!ringan!!!!3`4!!!:!Nyeri!sedang!!!!>!4!:!Nyeri!hebat.
.

FLACCS.
!
.
KATEGORI! PARAMETER!
.
!
. ! 0! 1! 2!

. Sering!untuk!cemberut!
Tidak!ada!ekspresi! Sesekali!meringis!atau!
WAJAH! konstan,!rahang,ditarik,!
. tertentu!atau!senyum!! mengerutkan!kening!
tidak!tertarik!bergetar!dagu.!
. Normal!posisi!atau! Tidak!nyaman,!gelisah,! Menendang,!atau!kaki!
KAKI!
santai! tegang! disusun!
.
Berbaring!dengan!
Menggeliat,!
. tenang,!posisi!normal,! Melengkung,!kaku!
ACTIVITAS! menggeser!maju!
bergerak!dengan! !
. mundur,!tegang!
mudah!
. Erangan!atau! Menangis!terus,!teriakan!
Tidak!ada!teriakan! rengekan,! atau!isak!tangis;!sering!
MENANGIS!
! (terjaga!atau!tertidur)!
keluhan!sesekali! keluhan!
! Diyakinkan!oleh! Sulit!untuk!konsol!atau!
CONSOLABILITAS! Konten,!santai! menyentuh!sesekali,! kenyamanan!atau!sedang!
! memeluk,! berbicara;!distractable!
!
SKOR!!!0!!!!!!:!Tidak!nyeri!!!1`3!!!:!Nyeri!ringan!!!!4`6!!!:!Nyeri!sedang!!!!7`10!:!Nyeri!hebat!
!
!
!

!
WONG!BAKER!FACES!RATING!SCALE!&!NUMERIC!SCALE!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!
!
!
!

!
! !
!
COMFORT!SCALE!

!
!

! KATEGORI! SKOR!
! 1!–!tidur!pulas!/!nyenyak!
! 2!–!tidur!kurang!nyenyak!

! KEWASPADAAN! 3!–!gelisah!

! 4!–!sadar!sepenuhnya!dan!waspada!
5!–!hiper.alert!
!
1!–!tenang!
!
2!–!agak!cemas!
!
KETENANGAN! 3!–!cemas!
!
4!–!sangat!cemas!
!
5!–!panic!
!
1!–!tidak!ada!respirasi!spontan!dan!tidak!ada!batuk!
! 2!–!respirasi!spontan!dengan!sedikit!/!tidak!ada!respons!terhadap!ventilasi!
! 3!–!kadangRkadang!batuk!atau!terdapat!tahanan!terhadap!ventilasi!
DISTRESS!PERNAPASAN!
! 4!–!sering!batuk,!terdapat!tahanan!/!perlawanan!terhadap!ventilator!

! 5!–!melawan!secara!aktif!terhadap!ventilator,!batuk!terusRmenerus!/!tersedak!

! 1!–!bernapas!dengan!tenang,!tidak!menangis!

! 2!–!terisakRisak!
3!–!meraung!
! MENANGIS!
4!–!menangis!
!
5!–!berteriak!
!
1!–!tidak!ada!pergerakan!
!
2!–!kedangRkadang!bergerak!perlahan!
!
3!–!sering!bergerak!perlahan!
PERGERAKAN!
! 4!–!pergerakan!aktif!/!gelisah!
! 5!–!pergrakan!aktif!termasuk!badan!dan!kepala!
!
!
!

!
1!–!otot!relaks!sepenuhnya,!tidak!ada!tonus!otot!
!
2!–!penurunan!tonus!otot!
!
TONUS!OTOT! 3!–!tonus!otot!normal!
!
4!–!peningkatan!tonus!otot!dan!fleksi!jari!tangan!dan!kaki!
! 5!–!kekakuan!otot!ekstrim!dan!fleksi!jari!tangan!dan!kaki!
!
! 1!–!otot!wajah!relaks!sepenuhnya!
! 2!–!tonus!otot!wajah!normal,!tidak!terlihat!tegangan!otot!wajah!yang!nyata!
! TEGANGAN!WAJAH! 3!–!tegangan!beberapa!otot!wajah!terlihat!nyata!

! 4!–!tegangan!hampir!di!seluruh!otot!wajah!

! 5!–!seluruh!otot!wajah!tegang,!meringis!
1!–!tekanan!darah!di!bawah!batas!normal!
!
2!–!tekanan!darah!berada!di!batas!normal!secara!konsisten!
!
3! –! peningkatan! tekanan! darah! sesekali! ≥15%! di! atas! batas! normal! (1R3! kali! dalam!
! TEKANAN!DARAH!
observasi!selama!2!menit)!
! BASAL!
4! –! seringnya! peningkatan! tekanan! darah! ≥15%! di! atas! batas! normal! (>3! kali! dalam!
! observasi!selama!2!menit)!
! 5!–!peningkatan!tekanan!darah!terusRmenerus!≥15%!!
! 1!–!denyut!jantung!di!bawah!batas!normal!

! 2!–!denyut!jantung!berada!di!batas!normal!secara!konsisten!

! 3! –! peningkatan! denyut! jantung! sesekali! ≥15%! di! atas! batas! normal! (1R3! kali! dalam!
DENYUT!JANTUNG!
observasi!selama!2!menit)!
! BASAL!
4! –! seringnya! peningkatan! denyut! jantung! ≥15%! di! atas! batas! normal! (>3! kali! dalam!
!
observasi!selama!2!menit)!
!
5!–!peningkatan!denyut!jantung!terusRmenerus!≥15%!
!
! TOTAL!SKOR!
!
!
!

3.! Kapan!asesmen!awal!harus! Asesmen!medis!dan!keperawatan!awal!diselesaikan!dalam!waktu!1x24!

diselesaikan?! jam!setelah!pasien!masuk!sebagai!pasien!rawat!inap!
Asesmen!medis!awal!yang!dilakukan!sebelum!pasien!masuk!sebagai!pasien!
rawat!inap!atau!sebelum!prosedur!rawat!jalan!di!rumah!sakit!tidak!
berlangsung!lebih!dari!30!hari!atau!riwayat!kesehatan!telah!diperbarui!dan!
pemeriksaan!fisik!diulang.!!
Asesmen!medis!awal!yang!dilakukan!sebelum!pasien!masuk!sebagai!pasien!
rawat!inap!atau!sebelum!prosedur!rawat!jalan!di!rumah!sakit!tidak!
berlangsung!lebih!dari!30!hari!atau!riwayat!kesehatan!telah!diperbarui!dan!
pemeriksaan!fisik!diulang.!
Untuk!asesmen!yang!berusia!kurang!dari!30!hari,!perubahanRperubahan!
signifikan!dalam!kondisi!pasien!semenjak!asesmen!dicatat!dalam!rekam!
medis!pada!saat!penerimaan!pasien!sebagai!pasien!rawat!inap.!

!
!
!
!
!

PELAYANAN!PASIEN!(PP)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Apa!saja!yang!termasuk! ! Pasien!keadaan!darurat.!

pasien!dan!pelayanan! ! Pasien!menggunakan!layanan!resusitasi!
berisiko!tinggi!di!RSUD ! Pasien!dengan!pemberian!darah!dan!produk!darah.!
Balikpapan?! ! Pasien!yang!menggunakan!alat!bantu!kehidupan.!
! Pasien!yang!menderita!penyakit!menular!dan!penurunan!kekebalan!
tubuh!(immune7suppressed).!
! Pasien!!yang!menggunakan!alat!pengekang!(restraint)!
! Pasien!lanjut!usia,!orang!dengan!keterbatasan,!anakRanak,!dan!
populasi!yang!berisiko!diperlakukan!tak!senonoh.!

2.! Bagaimana!prosedur! Makanan!disiapkan!dan!disimpan!!dengan!cara!mengurangi!risiko!

penyimpanan,!penyajian! kontaminasi!dan!pembusukan.!
dan!pendistribusian!
Makanan!didistribusi!secara!tepat!waktu!dan!memenuhi!permintaan.!
makanan!kepada!pasien?!
SPO!Penyimpanan,!Penyajian!dan!Pendistribusian!Makanan!!

3.! Bagaimana!prosedur! Rumah!sakit!memahami!kebutuhan!pasien!yang!unik!pada!akhir!

penanganan!pasienRpasien! kehidupan!dengan!menyediakan!ruangan!khusus!bagi!pasien!tahap!
dalam!tahap!terminal?! terminal.!
SPO!Pelayanan!Pasien!Terminal!

4.! Bagaimana!prosedur! restraint!adalah!suatu!metode!/!cara!pembatasan!/!restriksi!yang!

penanganan!pasien! disengaja!terhadap!gerakan!/!perilaku!seseorang.!
restraint?!
JenisRjenis!:!
1. Pembatasan!Fisik!
2. Pembatasan!Mekanis!
3. Surveilans!Teknologi!
4. Pembatasan!Kimia!
SPO!Penggunaan!restraint!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

PELAYANAN!ANESTESI!DAN!BEDAH!(PAB)!
!
NO PERTANYAAN! JAWABAN!
.!

1.! !
! Sedasi!ringan!/!
Sedasi!sedang!
! minimal! Sedasi!berat!/!dalam! Anestesi!umum!
(pasien!sadar)!
(anxiolysis)!
!
Merespons!
! Respons!normal! Merespons!setelah! Tidak!sadar,!
terhadap!
Respons! terhadap!stimulus! stimulus! diberikan!stimulus! meskipun!dengan!
! verbal! berulang!/!stimulus!nyeri! stimulus!nyeri!
sentuhan!
!
Tidak!perlu! Sering!memerlukan!
! Jalan!napas! Tidak!terpengaruh!
intervensi!
Mungkin!perlu!intervensi!
intervensi!
!
Ventilasi!
Tidak!terpengaruh! Adekuat! Dapat!tidak!adekuat! Sering!tidak!adekuat!
! spontan!

! Biasanya!dapat! Biasanya!dapat!
Fungsi!
! kardiovaskular! Tidak!terpengaruh! dipertahankan! dipertahankan!dengan! Dapat!terganggu!
dengan!baik! baik!
!
!
!

2.! Wrong!site,!Wrong!Procedure,!Wrong!Person!Surgery!
Tiga!komponen!penting!dalam!prosedur!pre!operatif!:!
1. Proses!verifikasi!
2. Menandai!lokasi!yang!akan!dioperasi!
3. Time.out.
!
!

Proses!time!out!ini!merupakan!standar!operasi!yang!meliputi!pembacaan!dan!pengisian!formulir!sign!in!
yang!dilakukan!sebelum!pasien!dianestesi!di!holding!area,!time!out!yang!dilakukan!di!ruang!operasi!
sesaat!sebelum!incisi!pasien!operasi!dan!sign!out!setelah!operasi!selesai!(dapat!dilakukan!di!recovery!
room).!Proses!sign!in,!time!out!dan!sign!out!ini!dipandu!oleh!perawat!sirkuler!dan!diikuti!oleh!operator,!
dokter!anestesi,!perawat.!
!
!

!
MANAJEMEN!PENGGUNAAN!OBAT!(MPO)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Apa!saja!daftar!obatR Daftar!obatRobatanNORUM!(Nama!Obat!Rupa!Ucapan!Mirip)!/!LASA!(!

obatan!yang!termasuk! Look!A!ike!Sound!Alike!)!dapat!ditemukan!di!SPO!Obat`obatan!NORUM/!
dalam!NORUM?! LASA!dan!juga!pada!buku!quality.and!safety.!
Contoh!obat!look.alike.adalah!obatRobat!dengan!tampilan!yang!mirip!
namun!sebenarnya!berbeda!dosis!(misalnya!Amlodipin!5!mg!dan!
Amlodipin!10!mg).!Sementara!contoh!obat!sound.alike.adalah!
azithromycin!dan!erithromycin!(terdengar!mirip).!

2.! Bagaimana!kebijakan! ObatR!obatan!high.alert.(Kalium!klorida!7,46%!dalam!ampul!dan!Natrium!

penyimpanan!elektrolit!! klorida!3%!dalam!kolf)!hanya!disimpan!di!ruang!rawat!intensif!(ICU,!
NICU)!(!di!tempat!yang!ditandai!dengan!stiker!merah).!Obat!high!alert!
pekat!di!RS?!
tersebut!diberi!stiker!“high!alert”!berwarna!merah!dan!khusus!untuk!
larutan!elektrolit!pekat!juga!diberi!penandaan!stiker!yang!bertuliskan!“!
elektrolit!pekat,!harus!diencerkan!sebelum!diberikan!”.!

3.! Bagaimana!prosedur! ! Obat!emergensi!disimpan!dalam!troli/kit/lemari!emergensi!terkunci,!

pengelolaan!obat! diperiksa,!dipastikan!selalu!tersedia!dan!harus!diganti!segera!jika!jenis!
emergensi!di!RS?! dan!jumlahnya!sudah!tidak!sesuai!lagi!dengan!daftar!yang!ditempel/!
digantung!di!troli/kit/lemari!emergensi.!Perbekalan!farmasi!dan!
penguncian!troli!tersebut!dikontrol!oleh!farmasi.!
! Troli!akan!dibuka!1 bulan!sekali!untuk!dilakukan!pemeriksaan!
kesesuaian!perbekalan!farmasi!dengan!daftar,!ketepatan!penyimpanan!
dan!tanggal!kadaluwarsa.!

4.! Bagaimana!alur!pelaporan! Baik!dokter!maupun!perawat!yang!menemukan!terjadinya!medication.

insiden!apabila!terjadi! error.boleh!melaporkan!kejadian!tersebut..
medication!error!?!
SPO!Pelaporan!Insiden.!

5.! Bagaimanakah!kebijakan! Resep!harus!memenuhi!kelengkapan:!

RS!tentang!persyaratan!
! Nama!pasien,!tanggal!lahir!atau!umur!pasien!(jika!tidak!dapat!mengingat!
resep!yang!lengkap?!
tanggal!lahir),!no!rekam!medik!dan!berat!badan!pasien!(untuk!pasien!
anak)!
! Nama!dokter,!tanggal!penulisan!resep!dan!ruang!pelayanan!
! Mengisi!kolom!riwayat!alergi!obat!pada!bagian!kanan!atas!lembar!resep!
manual!
! Menuliskan!tanda!R/!pada!setiap!sediaan.!Untuk!nama!obat!tunggal!
ditulis!dengan!nama!generik.!Untuk!obat!kombinasi!ditulis!sesuai!nama!
dalam!Formularium,!dilengkapi!dengan!bentuk!sediaan!obat!(contoh:!
injeksi,!tablet,!kapsul,!salep),!serta!kekuatannya!(contoh:!500!mg,!1!
gram)!
! Bila!obat!berupa!racikan!dituliskan!nama!setiap!jenis/bahan!obat!dan!
jumlah!bahan!obat!(untuk!bahan!padat!:!mikrogram,!miligram,!gram)!
dan!untuk!cairan:!tetes,!milliliter,!liter.!
! Pencampuran!beberapa!obat!dalam!satu!sediaan!tidak!dianjurkan,!
kecuali!sediaan!dalam!bentuk!campuran!tersebut!telah!terbukti!aman!
dan!efektif.!
! Aturan!pakai!(frekuensi,!dosis,!rute!pemberian).!Untuk!aturan!pakai!jika!
perlu!atau!prn!atau!“pro!re!nata”,!harus!dituliskan!dosis!maksimal!dalam!
!
!

sehari.!

6.! Bagaimana!prosedur! Pemberian!obat!menggunakan!prinsip!7!benar!:!

pemberian!obat!yang!
1. Benar!Pasien!
berlaku!di!RS!ini?!
2. Benar!Indikasi!
3. Benar!Obat!
4. Benar!Dosis!
5. Benar!Cara!Pemberian!
6. Benar!Waktu!Pemberian!
7. Benar!Dokumentasi!

!
!
!
MANAJEMEN!KOMUNIKASI!DAN!INFORMASI!(MKI)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Adakah!standarisasi!singkatan!dan!simbol! RS!telah!mensosialisasikan!standarisasi!singkatan!dan!

yang!boleh!dipakai!di!RS!ini?! simbol!!yang!boleh!digunakan!dalam!pelayanan!

2.! Bagaimana!cara!RS!melindungi!berkas!rekam! Rumah!sakit!mengembangkan!suatu!kebijakan!bahwa!

medis!pasien!dari!kehilangan!/kerusakan! yang!diberikan!kewenangan!mengakses!rekam!medis!
/penyalahgunaan?! klinis!pasien!adalah!para!praktisi!kesehatan!yang!
memberikan!layanan!kepada!pasien!tersebut.!

!
KUALIFIKASI!DAN!PENDIDIKAN!STAF!(KPS)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

! Dapatkah!Anda! Uraian!jabatan!adalah!proses,!metode!dan!teknik!untuk!memperoleh!data!
menjelaskan!uraian! jabatan!yang!diolah!menjadi!informasi!jabatan!dan!disajikan!untuk!
jabatan!Anda?! kepentingan!program!pegawai!serta!memberikan!umpan!balik!bagi!
organisasi!dan!tatalaksana.!
Uraian!jabatan!staf!bersifat!personal!tergantung!pada!jabatan!yang!
dimiliki.!
Secara!umum!uraian!jabatan!tersebut!terdiri!dari!nama,!jabatan,!misi,visi!
Organisasi, pelaksanaan!tugas!(uraian!tugas,!tanggung!jawab!dan!
wewenang),!nama!jabatan!bawahan!langsung,!korelasi!jabatan, dan!surat
tugas.!
Uraian!jabatan!ini!disimpan!oleh!bagian!administrasi!di!masingR!masing!
departemen/divisi/unit!tempat!bertugas!dan!salinannya!harus!dimiliki!
oleh!setiap!staf!medis!yang!bersangkutan.!

!
!
!
!

PENCEGAHAN!DAN!PENGENDALIAN!INFEKSI!(PPI)!
!
NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! Bagaimana!pemilahan! Panitia!Pencegahan!dan!Pengendalian!Infeksi!Rumah!Sakit!!telah!

sampah!medis!dan!non!
medis!/!benda!tajam!/!cair!
menetapkan!pemisahan!sampah!medis!dan!non!medis.!
Sampah!medis!dibuang!di!tempat!sampah!medis!berkantung!plastik!
kuning!
Sampah!non!medis!dibuang!di!tempat!sampah!non!medis!berkantung!
plastik!hitam!
Sampah!benda!tajam!dan!jarum!dibuang!di!tempat!sampah!khusus!yang!
tidak!dapat!tembus!(puncture!proof)!dan!tidak!direuse!yaitu!safety!box.!
Limbah!cair!dibuang!di!spoel hoek

2.! Apakah!RS!menerapkan! Panitia!!Pencegahan!dan!Pengendalian!Infeksi!Rumah!Sakit!telah!

pemisahan!pasien!
infeksius!dan!non!
infeksius?!
menetapkan!pemisahan!pasien!infeksius!dan!noninfeksius!
sesuai!dengan!SPO!perawatan!pasien!di!ruang!isolasi!infeksi.!Pasien!
ditempatkan!sesuai!dengan!sumber!infeksi,!apakah!lewat!kontak,!
airborne,!dan!droplet.!

!
!
MANAJEMEN!FASILITAS!DAN!KESELAMATAN!(MFK)!

NO.! PERTANYAAN! JAWABAN!

1.! !
PROSEDUR!EVAKUASI!
1. Tetap!tenang,!jangan!panik,!jangan!berlari,!ikuti!petunjuk!arah!
evakuasi!atau!dari!petugas!evakuasi!
2. Jangan!mencoba!mengambil!barang!yang!tertinggal!
3. Lepaskan!sepatu!hak!tinggi!
4. Gunakan!tangga!darurat!terdekat!menuju!jalur!evakuasi!
5. Jangan!gunakan!lift,!!lift!tidak!bekerja!sewaktu!alarm!berbunyi!
6. Jalan!merangkak!menuju!tangga!darurat,!bila!lorong!dipenuhi!asap!
7. Tutup!hidung!dan!mulut!dengan!saputangan!atau!tissue!yang!telah!
dibasahi!air!guna!menghindari!dari!kemungkinan!menghirup!zatR
zat!beracun.!
! 8. Keluar!menuju!tempat!berhimpun!di!halaman!rumah!sakit!atau!
!
!

2.! Bagaimana!prosedur!penggunaan!!APAR?!
Prosedur!penggunaan!APAR:!
! Tarik!keluar!segel!pengaman!handle!picu!
! Angkat!nozel!ke!area!bebas!
! Tekan!handle!picu!sedikit!sampai!gas!CO2!/!!
powder!keluar!
! Bawa!APAR!ke!titik!api!
! Arahkan!nozel!ke!titik!api!dan!tekan!handle!picu!!
Jarak!APAR!dengan!titik!api!!:!2!meter!!!!!!

3.! Bila!listrik!terganggu!dan!padam!maka!dalam 10 detik!(jeda!waktu)!terhitung!sejak!waktu!pemadaman!

listrik,!genset!akan!berfungsi!dan!listrik!akan!berfungsi!kembali.!Untuk!beberapa!lokasi!seperti!ICU,!OK,!
Laboratorium!(!alat Ralat laboratorium)bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

!
!
!
!
!

!
!
!

! !
5.! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!