RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS KUALA SEMPANG PUSKESMAS KUALA SEMPANG PUSKESMAS KUALA SEMPANG

(PERDA NO.3 TAHUN 2011) (PERDA NO.3 TAHUN 2011) (PERDA NO.3 TAHUN 2011)

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

No. Registrasi : No. Registrasi : No. Registrasi :
Tanggal Pembayaran : Tanggal Pembayaran : Tanggal Pembayaran :

1 Rawat Jalan Rp 1 Rawat Jalan Rp 1 Rawat Jalan Rp

a. Umum Rp a. Umum Rp a. Umum Rp

b. Anak Sekolah Rp b. Anak Sekolah Rp b. Anak Sekolah Rp

2 Kesehatan Ibu dan Anak 2 Kesehatan Ibu dan Anak 2 Kesehatan Ibu dan Anak

a. Rp a. Rp a. Rp

b. Rp b. Rp b. Rp

c. Rp c. Rp c. Rp

3 Laboratorium 3 Laboratorium 3 Laboratorium

a. Rp a. Rp a. Rp

b. Rp b. Rp b. Rp

4 Tindakan Medis 4 Tindakan Medis 4 Tindakan Medis

a. Rp a. Rp a. Rp

b. Rp b. Rp b. Rp

c. Rp c. Rp c. Rp

5 Lain - lain 5 Lain - lain 5 Lain - lain

a. Rp a. Rp a. Rp

b. Rp b. Rp b. Rp

c. Rp c. Rp c. Rp

d. Rp d. Rp d. Rp

JUMLAH Rp JUMLAH Rp JUMLAH Rp

Bendaharawan Penerima Yang menerima Bendaharawan Penerima Yang menerima Bendaharawan Penerima Yang menerima

(………………….……….) (………………….....) (………………….……….) (………………….....) (………………….……….) (………………….....)