VISUM ET REPERTUM

Nomor : 083 / 445 / 2017

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Enam Bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Pukul
Sebelas lewat empat puluh lima Menit, Waktu Indonesia Barat, Maka Saya Yang Bertanda
Tangan Dibawah Ini, dr. Suzi Leoni Agustin, Sebagai Dokter Umum Puskesmas Kuala
Sempang, dibantu oleh Perawat jaga : Aprijon, AMK, Rosinil Kasari Amd,Keb, Irmaya Nurul
Annisa, Amd,Keb. Menerangkan Bahwa atas Permintaan Tertulis Dari Kepolisian Sektor
Bintan Utara Nomor : VER/11/IV/2017/Reskrim, Telah memeriksa Seorang Korban yang
menurut Surat tersebut adalah :

Nama : Tn.Basrin Kasim Bin Kasim Rikus

Jenis Kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia (WNI)

Tempat / Tgl Lahir : IPI / 14 Juli 1994

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa (Security PT.Turangga Wirandika)

Agama : Islam

Alamat : IPI Ndori RT/RW 001/003 Desa Serandori Kec.Ndori Kab.Ende

Prov.Nusa Tenggara Timur Jln Jati Negara Kp.Wonosari rt/rw
001/003 Kel.Kota Baru Kec.Teluk Sebong Kab.Bintan Prov.Kepri

Dugaan riwayat kejadian : Orang tersebut datang diantar oleh Dua orang Petugas Kepolisian
ke UGD Puskesmas Kuala Sempang, Pada Pukul Sebelas lewat Empat puluh lima menit,
dengan kondisi baik

HASIL PEMERIKSAAN

1. Keadaan Umum .

Tanda Vital : Kesadaran : Sadar, Tekanan Darah : Seratus Dua Puluh Per Delapan Puluh
Mmhg, Nadi : Delapan Puluh dua Kali Per Menit, Pernapasan : Enam Belas Kali Per Menit,
Suhu : Tiga Puluh enam Derajat Celsius.

2. Perlukaan

1. Ditemukan, Luka lecet dikaki kiri ukuran 5mm.

2. Ditemukan luka lecet tangan kiri ukuran 7mm.
Pada korban dilakukan pembersihan luka lecet ditangan kiri dan kaki kiri dan obat.

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang tersangka laki-laki umur dua puluh dua tahun
yang sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum. Nomor : VER/11/IV/2017/Reskrim

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik. .

Penatalaksaan luka lecet dilakukan pembersihan luka dan pemberian obat.

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian dengan sejujur-jujurnya
dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat
menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).

Kuala Sempang, 26 April 2017

Dokter pemeriksa

( dr. Suzi Leoni Agustin )

Penatalaksanaan Pembebasan jalan nafas, Pemasanagan Oksigen, Pemasangan
Infus,dilakukan penjahitan pada luka robek dan suntikan pereda rasa sakit (Ketorolak 30 Mg)
melalui Infus, dan kemudian pasien dirujuk ke RSUD Raja Ahmad Thabib Bt. VIII atas
Tanjungpinang.

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian dengan sejujur-jujurnya
dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat
menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).

Kuala Sempang, 26 April 2017

Dokter pemeriksa

( dr. Suzi Leoni Agustin )