EVALUASI INFORMED

CONSENT
Nomor :
Terbit ke :
SOP No.Revisi :
Dinas Tgl.Diberlaku : Puskesmas
Halaman
Kab.Bintan : Kuala Sempang
Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas dr.Marina Cilvani Sinaga
Kuala Sempang Nip.19820813 200903 2 009

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksana :

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian informed consent ?
2 Apakah koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi informed consent sesuai standart yang telah ditentukan?
3 Apakah koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi informed consent ?
4 Apakah koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi informed consent kepada seluruh petugas kesehatan ?
5 Apakah koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian /
menganalisa informed consent sesuai dengan form penilaian ?
6 Apakah koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
informed consent ?
7 Apakah koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas ?
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
informed consent ?
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut ?
10 Apakah koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut ?
11 Apakah koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan ?