PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG
Jl. Lintas Barat Kuala Sempang Kec. Seri Kuala Lobam
Email:puskesmas_kualasempang@yahoo.com

SURAT RUJUKAN PESERTA

Nomor Rujukan :
Puskesmas / Dokter Keluarga : Kode :
Kabupaten / Kota : Kode :

Kepada Yth. TS dr.

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun
Utama/ Tanggungan
No. Kartu BPJS : Status : (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, . .. 2017

(..)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................
................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)