Lampiran A

CARTA ALIR PROSES KERJA

PERMOHONAN KURSUS SECARA PJJ/SAMBILAN DI IPTA/IPTS
UNTUK SEMUA KAKITANGAN GURU DAN BUKAN GURU DI JPN/PPD/SEKOLAH

1 Dapatkan nasihat/pandangan dari JPN/majikan masing-masing.

2 Iklan Pengajian Jarak Jauh dikeluarkan di akhbar perdana/laman web IPTA/IPTS.

3 Mendapatkan dan mengisi borang permohonan IPTA/IPTS secara manual atau on-line
dan memilih kursus yang diminati. (Pastikan hanya program yang dibenarkan oleh KPM dan
sesuai mengikut opsyen.)

4 Mengisi dan melengkapkan borang PJJ A ' Borang permohonan untuk mendapatkan
kebenaran kemasukan ke IPTA/IPTS tempatan".

5 Satu set borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan 2 set borang PJJ A dihantar
ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan diluluskan.

6 Borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Borang PJJ A yang diluluskan dihantar
ke IPTA/IPTS yang menawarkan kursus.

Gagal

Diterima belajar secara PJJ di IPTA/IPTS

7 Mendapatkan dan mengisi borang PJJ B. ( Borang permohonan kelulusan belajar

secara program PJJ.) selepas mendaftar di IPTA/IPTS.

8 Dua salinan borang PJJ B dikemukakan ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk
disemak dan dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru dan Bahagian
Pengurusan Sumber Manusia untuk permohonan Surat Kelulusan Belajar.

* Semua Borang PJJA, PJJB, Pelanjutan Tempoh Pengajian, Tarik Diri, Penangguhan Pengajian , Tukar Bidang
boleh didapati di Unit Latihan & Kemajuan Staf Jabatan Pelajaran Pulau Pinang.
No. Fail Peribadi (JPN):.................................. Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA
SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-
dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-
> Salinan kad pengenalan
> Salinan surat pengesahan dalam jawatan
> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan
hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Tarikh Lahir: / /
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

5 Alamat Rumah:

Poskod Negeri

No. Telefon - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:

7 Bidang yang dipohon :

8 Universiti yang dipohon :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

 2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah

memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian
Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau

Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

* Potong yang mana tidak berkenaan.

No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN

JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-
dokumen berikut:-
> Salinan surat tawaran Universiti.
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan kad pengenalan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan ( untuk pengajian peringkat sarjana/kedoktoran)
3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Tarikh Lahir: / /
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):

Poskod Negeri

No. Telefon - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti:

2 Bidang Pengajian :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula : / /
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : / /
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini

5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:

8 Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya.
2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred

DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.
No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Pengesahan

PERMOHONAN PENGESAHAN BAGI

SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

ARAHAN
1 Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan
oleh Ketua Jabatan berikut:-
> Salinan surat tawaran Universiti
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

No. Tel. Bimbit -

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab kehilangan: (Sila tandakan √ )

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka

ii. Berpindah rumah/pejabat
iii. Kecurian
iv. Lain-lain (nyatakan):

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN
1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan keBahagian Pendidikan
Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
> Surat pengesahan universiti
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon:

/ / hingga / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 Sebab-sebab pelanjutan:

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG

PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN
1 Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
> Salinan sijil perguruan
> Salinan sijil conversion
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

4 Alamat Surat Menyurat (Tetap):

Poskod Negeri

No. Telefon - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)
B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan:

3 Bidang Kursus Yang Dipohon:

4 Bidang Sijil dan Tahun:

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon: tahun

6 Sebab-sebab pertukaran bidang:

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga)

iv. Lain-lain (nyatakan):

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √ )

Sokong
Tidak Sokong

Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN

PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN
1 Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)
> Salinan Surat Kelulusan Belajar

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian:

2 Sebab-sebab berhenti: (Sila tandakan √ )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan)

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)

iv. Lain-lain (nyatakan):

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)
 SENARAI SEMAK

DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHON

SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

1 Surat iringan kepada KPM/BPG/JPN melalui dan salinan Pengetua/Guru Besar/

Ketua Jabatan.

2 Borang PJJ 'A' (Pindaan 2009) yang lengkap diisi dan disokong oleh Pengetua/
Guru Besar/Ketua Jabatan. Dihantar ke JPN(Unit Latihan & Kemajuan Staf)
sebelum memohon pengajian di IPTA/IPTS.

3 Borang PJJ 'B' (Pindaan 2009) yang lengkap diisi,disokong oleh Pengetua/
Guru Besar/Ketua Jabatan setelah mendapat surat tawaran daripada IPTA/IPTS.

4 Salinan Kad Pengenalan.

5 Salinan Sijil Guru/Diploma Perguruan atau

Salinan Ijazah Pertama ( bagi pemohon program Ijazah Lanjutan)

6 Salinan Surat Perlantikan dan Surat Pengesahan Dalam Jawatan daripada

Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran.

7 Salinan Sijil SPM yang menunjukkan kepujian Bahasa Melayu atau

sijil-sijil akademik yang lain yang setaraf dengannya.

8 Salinan Buku Rekod Perkhidmatan bagi pemohon Kakitangan Bukan Guru

dan PPPS yang memohon Ijazah Lanjutan.

9 Semua dokumen yang dilampirkan mesti disahkan oleh Ketua Jabatan

masing-masing.

Sila hantar semua dokumen tersebut ke Unit Latihan & Kemajuan Staf, JPN untuk
dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru ( bagi PPP) dan ke Bahagian
Pengurusan Sumber Manusia (bagi Kakitangan Bukan Guru), Kementerian Pelajaran Malaysia
untuk tujuan mendapatkan surat kelulusan belajar, surat lanjut tempoh dll.