STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Marischa Regina Siahaan

NIM : 1361050053

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan, AA, Sp.M

Tanggal Ujian : Rabu, 5 November 2017

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 tahun

Alamat : Jalan Kalangan UH-V 716, RT 049, RW 009, Yogyakarta.

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Kontraktor

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 November 2017

Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri tumbuh selaput

Keluhan Tambahan : Kedua mata merah, gatal, berair dan terasa mengganjal

1
 Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke poliklinik RS Mata “Dr.Yap” dengan keluhan pada mata kanan

dan kiri tumbuh selaput sejak ± 3 tahun yang lalu. Awalnya mata nampak kemerahan

seperti urat-urat yang timbul tiap kali pasien berada di tempat ber-AC, kemudian

tumbuh selaput pada bagian putih mata pasien. Selaput berwarna putih tumbuh dari sisi

mata dekat hidung lalu menjalar ke bagian tengah mata dan menebal sejak ± 1 tahun

terakhir. Pasien juga mengeluhkan kedua mata merah, gatal, berair dan terasa

mengganjal. Keadaan ini belum pernah diobati. Selama ± 20 tahun pasien bekerja

sebagai kontraktor yang banyak bekerja di lapangan. Pasien mulai bekerja pukul 7 pagi

hingga sore hari. Saat bekerja pasien mengaku jarang memakai pelindung sinar

matahari seperti kacamata hitam ataupun topi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit

mata, trauma mata dan operasi mata disangkal. Pasien tidak pernah menggunakan lensa

kontak atau kacamata. Riwayat diabetes melitus, hipertensi dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan : disangkal

2
IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris di tengah Simetris di tengah
Gerakan bola mata Normal ke segala arah Normal ke segala arah
Normal sesuai Normal sesuai
Lapang pandang
pemeriksa pemeriksa

B. Pemeriksaan Sistemik

Pemeriksaan Sistemik OD OS
6/9
Aksis Visus 6/6
pin hole tidak maju
Pertumbuhan merata, Pertumbuhan merata,
Supersilia
berwarna hitam berwarna hitam
Pertumbuhan merata, Pertumbuhan merata,
Silia Berwarna hitam, Berwarna hitam,
Tumbuh ke arah luar Tumbuh ke arah luar
Warna sama dengan Warna sama dengan
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Superior Benjolan (-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Sama dengan warna Sama dengan warna

kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Inferior Benjolan (-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

3
 Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Konjungtiva Tarsalis
Folikel (+) Folikel (+)
Superior/Inferior
tidak membesar tidak membesar
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Konjungtiva Forniks
Folikel (+) Folikel (+)
Superior/Inferior
tidak membesar tidak membesar
Injeksi silier (-)
Injeksi silier (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Terdapat jaringan
Terdapat jaringan
fibrovaskular
fibrovaskular berbentuk
berbentuk segitiga dari
segitiga dari bagian
bagian lateral
Konjungtiva Bulbi lateral mengarah ke
mengarah ke kornea,
kornea, melewati
melewati limbus
limbus kornea sejauh
kornea sejauh 4 mm
2 mm, tidak menutupi
hingga mencapai tepi
pupil pada ukuran pupil
pupil pada ukuran
normal
pupil normal
Kornea Jernih,
a. Kejernihan Jernih, Terdapat jaringan
Terdapat jaringan fibrovaskular,
fibrovaskular, Arkus senilis (+)
Arkus senilis (+)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Warna putih Warna putih
Sklera
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Darah (-) (-)
c. Nanah (-) (-)

4
 Radier Radier
Iris
Warna cokelat Warna cokelat
Bulat, isokor, Bulat, isokor,
diameter 3 mm, diameter 3 mm,
Refleks Cahaya Refleks Cahaya
Pupil
Langsung (+), Langsung (+),
Refleks Cahaya Tidak Refleks Cahaya Tidak
Langsung (+) Langsung (+)
Lensa Jernih Jernih
Tekanan bola mata 11 mmHg 13 mmHg

V. RESUME

Pasien datang ke poliklinik RS Mata “Dr.Yap” dengan keluhan pada mata

kanan dan kiri tumbuh selaput sejak ± 3 tahun yang lalu, makin menjalar ke

bagian tengah mata dan menebal sejak ± 1 tahun terakhir. Pasien juga

mengeluhkan kedua mata merah, gatal, berair dan terasa menggangjal. Selama ±

20 tahun pasien bekerja sebagai kontraktor yang banyak bekerja di lapangan dan

jarang memakai pelindung sinar matahari seperti kacamata hitam ataupun topi.

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistemik OD OS
6/9
Aksis Visus 6/6
pin hole tidak maju
Terdapat jaringan Terdapat jaringan
fibrovaskular fibrovaskular berbentuk
berbentuk segitiga dari segitiga dari bagian
Konjungtiva Bulbi bagian lateral lateral mengarah ke
mengarah ke kornea, kornea, melewati
melewati limbus limbus kornea sejauh
kornea sejauh 4 mm 2 mm, tidak menutupi

5
 hingga mencapai tepi pupil pada ukuran pupil
pupil, tidak menutupi normal
pupil pada ukuran
pupil normal

Terdapat jaringan Terdapat jaringan

Kornea
fibrovaskular fibrovaskular

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD Pterigium Grade III

OS Pterigium Grade II

VII. DIAGNOSIS BANDING

ODS Pinguekula

ODS Pseudopterigium

VIII. PENATALAKSANAAN

Edukasi :

 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita.

 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan operasi yang akan

dilakukan.

 Menjelaskan kepada pasien perlunya kontrol.

 Menyarankan pasien untuk menghindari faktor pencetus timbulnya pterigium,

seperti debu, paparan sinar matahari, dan daerah kering atau berangin.

 Menganjurkan kepada pasien memakai kaca mata hitam atau topi pelindung

saat beraktifitas di luar rumah pada siang hari.

6
 Apabila keluhan tidak membaik, rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan

Eksisi Pterigium OD.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan Slit Lamp

 Uji Sonde

 Uji Keratoskop Plasido

X. PROGNOSIS

OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI

Rekuren pterigium

Astigmatisme ireguler