No Pertanyaaan Nilai 1 Umur (tahun) < 45 0 45 - 54 2 55 – 64 3 > 64 4 2 Indeks Masa Tubuh ( BMT ) < 25 0 25 - 30 1 >30 3 3 Lingkar Pinggang ( CM ) Pria < 94 Wanita < 80 0 Pria 94 - 102 Wanita 80 - 88 3 Pria >102 Wanita >88 4 4 Apakah anda melakukan aktivitas fisik setidaknya 30 menit saat Ya 0 kerja maupun santai dalam aktivitas sehari - hari Tidak 2 5 Seberapa seringkah anda mengkonsumsi sayuran atau buah - Setiap hari 0 buahan Tidak setiap hari 1 6 Pernahkah anda mengkonsumsi obat anti hipertensi Tidak 0 Ya 2 7 Pernahkah anda didapati memuliki kadar gula darah tinggi Tidak 0 ( mis, pada saat tes kesehatan/selama sakit/ selama kehamilan ) Ya 5 8 Apakah anda diantara anggota keluarga ( sanak saudara ) anda Tidak 0 yang diketahui mengidap penyakit Diabetes ( tipe 1 maupun 2 ) Ya: Kakek/Nenek, Paman/ 3 Bibi atau sepupu Ya: Orang Tua, Saudara Pria/ 5 Wanita, Anak Total Nilai
Ket: >7 : Resiko Rendah 1 dari 100 individu
7-11 : Resiko Meningkat 1 dari 25 indivudu 12-14 : Resiko Sedang 1 dari 8 individu 15-20 : Resiko Tinggi 1 dari 3 individu >20 : Resiko sangat tinggi 1 dari 2 individu