FORMULIR URICA

Tanggal :

No Pertanyaan Sangat tidak Tidak Ragu Setuju Sangat

setuju setuju ragu setuju
1 Sejauh yang saya ketahui, saya tidak
mempunyai masalah penggunaan zat yang
memerlukan perubahan
2 Saya piker saya mungkin siap untuk
memperbaiki diri saya
3 Saya melakukan sesuatu terkait
masalahpenyalahgunaan zat yang telah lama
mengganggu saya
4 Mungkin akan bermakna untuk memperbaiki
masalah penyalahgunaan zat
5 Saya tidak punya masalah penyalahgunaan zat
yang memerlukan perubahan
6 Saya tidka bermaslah. Tidak ada alas an bagi
saya untuk mempertimbangkan perubahan
7 Akhirnya saya saat ini melakukan sesuatu
terkait masalah penyalahgunaan zat
8 Sudah lama saya berfikir bahwa saya mungkin
menginginkan perubhaan atas diri saya
9 Saya telah berhasil mengatasi masalah
penyalahgunaan zat saya tetapi saya tidak yakin
bisa mempertahankan upaya itu sendirian
10 Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat saya
sulit, tetapi saat ini saya sedang mencoba
mengatasinya
11 Berusaha untuk berubah sama dengan
membuang buang waktu bagi saya karena saya
tidak memiliki masalah penggunaan zat
12 Saya berharap saya akan mampu memahami
diri saya lebih baik
13 Saya kira saya memiliki kesalahan tetapi ada
sesuatu yang benar benar harus saya ubah
14 Saya benar benar bekerja keras untuk berubah
15 Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat dan
saya piker saya harus mengatasinya
16 Saya tidak menindaklanjuti apa yang telah saya
ubah dan harapkan dan saya ingin mencegah
kekambuhan dari masalah penyalahgunaan zat
17 Walau saya tidak selalu berhasil merubah diri,
paling tidak saya berusaha mengatasi masalah
penyalahgunaan zat
18 Saya piker sekali saya berhasil menyelesaikan
penyalahgunaan zat, maka saya akan
sepenuhnya bebas, tetapi ternyata kadang saya
masih harus berjuang untuk mengatasi masalah
penyalahgunaan zat tersebut
19 Saya berharap memiliki lebih banyak ide (cara)
untuk menyelesaikan masalah penyalahgunaan
zat
20 Saya sudah mulai mengerjakan maslaah
penyalahgunaan zat tetpai saya ingin
mendapatkan bantuan
21 Mungkin seseorang atau program rehab dapat
membantu saya
22 Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk
mendorong saya mempertahankan perubahan
yang saat ini telah aya lakukan
23 Saya mungkin bermasalah dengan
penyalahgunaan zat tetapi saya piker
sesungguhnya saya tidak ada masalah dengan
hal itu
24 Saya berharap seseorang mempunyai nasehat
yang berguna bagi saya
25 Siapa saya dapat berbicara tentang perubahan ,
namun saat ini saya benar benar sedang
menjalani perubahan tersebut
26 Semua pembicaraan tentang psikologis ini
membosankan. Mengapa orang tidak bisa
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat
27 Saya berjuang untuk memperbaiki diri saya dari
kemungkinan kekambuhan dalam
penyalahgunaan zat
28 Memang membuat frustasi namun saya pikir
saya bakal kembali menyalahgunakan zat yang
saya pikir telah selesai saya atasi
29 Saya memiliki kekawatiran begitu juga orang
disekitar saya
30 Saat ini saya sedang aktif berusaha mengatasi
masalah penyalahgunaan zat
31 Ssaya lebih memilih menyesuaikan diri dengan
kesalahan saya daripada mencoba
mengubahnya
32 Setelah semua yang telah saya lakukan untuk
berubah dari masalah penyalahgunaan zat,
sering kali masalah tersebut kembali dan
menghantui diri saya

SKORING

PC C A M
1 2 3 6
5 8 7 16
11 12 10 18
13 15 14 22
23 19 17 27
26 21 25 28
29 24 30 32
Total /7 Total /7 Total /7 Total /7

Skor akir = C + A + M – PC =

Stage Nilai Hasil

Pre Contemplation <8
Contemplation 8 - 11
Action 11 - 14
Maintenance >14