PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN LOHBENER
SMA NEGERI 1 LOHBENER
Terakriditasi : A (Amat Baik)
Jalan Raya Utara Lohbener Telp. (0234) 276741. Kode Pos 45252
www.sman1lohbener.sch.id. Email: info@sman1lohbener.sch.id

ANGKET PENGAMATAN WALI KELAS

Nama Wali Kelas : .....................................................

Kelas Binaan : .....................................................

1. Peserta didik di kelas Anda yang tidak teratur datangnya ke sekolah ( terlambat, sering tidak masuk) :
1.1 ........................................................ 1.3 ........................................................
1.1 ........................................................ 1.4 ........................................................
1.2 ........................................................ 1.5 ........................................................

2. Peserta didik yang rajin dan aktif mengikuti semua mata pelajaran di kelasnya :
1.2 ........................................................ 2.3 ........................................................
2.1 ........................................................ 2.4 ........................................................
2.2 ........................................................ 2.5 ........................................................

3. Peserta didik yang mempunyai jumlah nilai rata – rata seluruh mata pelajaran jauh di bawah KKM :
1.3 ........................................................ 3.3 ........................................................
3.1 ........................................................ 3.4 ........................................................
3.2 ........................................................ 3.5 ........................................................

4. Peserta didik yang mempunyai jumlah nilai rata – rata seluruh mata pelajaran jauh di atas KKM :
1.4 ........................................................ 4.3 ........................................................
4.1 ........................................................ 4.4 ........................................................
4.2 ........................................................ 4.5 ........................................................

5. Peserta didik yang menurut pengamatan Anda menghadapi masalah serius dan membutuhkan bantuan
Ahli (agresif, tersisih, sering sakit, gangguan bicara, ....................... ) :
1.5 ........................................................ 5.3 ........................................................
5.1 ........................................................ 5.4 ........................................................
5.2 ........................................................ 5.5 ........................................................

6. Peserta didik yang aktif dalam aktivitas keagamaan di kelas ( memimpin doa, mengucapkan salam ) :
1.6 ........................................................ 6.3 ........................................................
6.1 ........................................................ 6.4 ........................................................
6.2 ........................................................ 6.5 ........................................................

7. Peserta didik yang aktif dalam ibadah di sekolah ( sholat ) :

1.7 ........................................................ 7.3 ........................................................
7.1 ........................................................ 7.4 ........................................................
7.2 ........................................................ 7.5 ........................................................
8. Peserta didik berpakaian seragam tidak santun dan melanggar aturan sekolah, malas mengerjakan
tugas/PR, membantah guru dan suka mengganggu teman di kelas pada jam pelajaran :
1.8 ........................................................ 8.3 ........................................................
8.1 ........................................................ 8.4 ........................................................
8.2 ........................................................ 8.5 ........................................................

9. Peserta didik berpakaian seragam dengan santun sesuai dengan peraturan sekolah, hormat kepada
guru dan sopan kepada temannya :
1.9 ........................................................ 9.3 ........................................................
9.1 ........................................................ 9.4 ........................................................
9.2 ........................................................ 9.5 ........................................................

Mengetahui, Lohbener , ….. Juli 2015

Kepala SMA Negeri 1 Lohbener Wali Kelas

...............................................
ZAENAL ARIFIN, S.Pd
NIP.
Pembina
NIP. 19590119 198703 1 003