RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NW
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Sambirenteng
Alergi obat : Tidak ada
Tanggal MRS : 12 Maret 2017
Tanggal Periksa : 14 Maret 2017

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada lutut kanan

III. ANAMNESA KHUSUS

Pasien datang ke UGD RSUD Singaraja dengan keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri dikatakan seperti “kebet-kebet” yang
terlokalisir pada lutut kanan dan tangan kiri. Nyeri dirasakan sangat berat, hingga
menyebabkan penderita sulit untuk menekuk kaki, tidak mampu berjalan dan melakukan
aktivitas sehari-hari. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat terutama pada malam hari
ketika penderita hendak tidur. Nyeri dikatakan agak berkurang dengan obat yang
diberikan dokter. Sebelum nyeri muncul, pasien mengeluh demam sejak 3 hari SMSR.
Demam berangsur tinggi, dan hilang timbul. Demam turun dengan pengobatan
(paracetamol). Sebelumnya pasien menjalani operasi pada lutut kiri, namun saat
pemeriksaan nyeri pada lutut kiri disangkal. Penderita juga mengeluh bengkak pada lutut
kanan dan tangan kiri sejak sekitar 5 hari SMRS. Bengkak disertai dengan rasa hangat
pada lutut. Bengkak pada lutut dikatakan tidak membaik setelah minum obat. Saat
dilakukan pemeriksaan penderita masih mengeluh bengkak pada lutut dan tangannya.
Penderita mengatakan tidak pernah merasa lututnya berbunyi “kriek-kriek”.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati saat makan, sehingga membuat nafsu makan
pasien menurun sejak 2 hari SMRS. Selain itu juga pasien mengeluhkan batuk sejak 3
hari SMRS dengan batuk berdahak sehari sebelum pemeriksaan, dahak berwarna putih
kental. Pasien mengaku BAB normal dan BAK nyeri serta keluar batu disangkal. Mual-
muntah disangkal oleh pasien.

1
Riwayat Pengobatan
Pasien telah melakukan pemasangan wire pada lutut kiri sejak 8 bulan yang lalu, dan wire
dilepas 5 hari SMRS. Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dokter untuk mengatasi
penyakit asam urat yang dimilikinya. Untuk mengatasi demam pasien telah
mengkonsumsi paracetamol.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengaku telah mengetahui menderita gout arthritis (asam urat) sejak 2 tahun lalu, .
namun tidak melakukan pengobatan hingga merasakan sakit yang semakin parah pada 9
bulan lalu. Riwayat jatuh atau kecelakaan yang menimpa lutut kanan maupun kiri
penderita disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, obesitas dan
penyakit ginjal disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung, darah tinggi, diabetes militus, dan
penyakit ginjal dalam keluarga juga disangkal.

Riwayat Sosial dan Pribadi

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani. Namun setelah sakitnya bertambah parah,
pasien hanya bisa berbaring. Pasien memiliki kebiasaan memakan daging babi terutama
bagian jeroan, selain itu pasien juga sering mengkonsumsi kacang-kacangan. Pasien
mengatakan memiliki kebiasaan merokok sejak muda dan telah berhenti sejak sakitnya
mulai parah. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh penderita.

Pemeriksaan Fisik (14/03/2017)

Tanda Tanda Vital :

Kondisi Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Gizi : Baik
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36 ºC
VAS : 1/10
Tinggi badan : 180 cm

2
Berat badan : 68 kg
BMI : 20 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T 1, faring hiperemi (-)
Lidah : Kering (-)
Bibir : Kering (-)
Leher : JVP + 0 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran
kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-),
thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris (+)
N N
Palpasi : Vocal fremitus N N
N N

Perkusi : Sonor/sonor
+ + - - - -
+ +
+ +
- - - -
- - - -
3
 Auskultasi : Vesikuler Ronkhi Wheezing

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Hangat + + edema - -
+ + - -
Kulit : Normal

I. STATUS LOKALIS
1. Genu Dextra: Hiperemis, Bengkak, Nyeri tekan, ROM menurun
2. Genu Sinistra: Tidak bisa ditentukan karena dibebat
3. Manus Sinistra: Hiperemis, Bengkak, Nyeri tekan, ROM menurun
4. Ankle Dextra: Bengkak, Nyeri tekan negatif
5. Interphalangeal joint digiti 2: masa susp tophus +, permukaan kulit berwarna
kehitaman, nyeri tekan negatif
Darah Lengkap (13/03/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks

Rujukan
3
WBC 29,7 x10 /µL 3,2 - 10,0 Tinggi
NEU% 91,9 % 47 - 80,0 Tinggi
LYM% 4,21 % 13,0 - 40,0 Tinggi
MONO% 3,48 % 2,0 - 11,0
EOS% 0,36 % 0,0 - 5,0
BASO% 0,06 % 0,0 - 2,0
NEU# 27,2 x103/µL 2,50 – 7,50 Tinggi

4
 LYM# 1,25 x103/µL 1,00 - 4,00
MONO# 1,03 x103/µL 0,10 - 0,80 Tinggi
EOS# 0,107 x103/µL 0,00 – 0,50
BASO# 0,018 x103/µL 0,0 – 0,1
RBC 4,76 x106/µL 4,5 - 5,9
HGB 13,3 g/dL 13,5 - 17,5
HCT 42,2 % 41,0 - 53,0
MCV 88,7 fL 80,0 – 100,0
MCH 27,9 pg 26,0-34,0
MCHC 31,4 g/dL 31,0-36,0
RDW 16,6 % 11.60-14,80 Tinggi
PLT 407 x103/µL 170,0-380,0

Kimia Klinik (13/03/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 17,2 U/L <37
SGPT 16,1 U/L <42
Urea 77,5 mg/dL 10-50 Tinggi
Kreatinin 1,38 mg/dL 0,60-1,10 Tinggi
Asam Urat 9,9 mg/dL <7,0 Tinggi
Glukosa Darah
87 mg/dL <200
(Sewaktu)

Elektrolit (13/03/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Natrium (Na) 132 mmol/L 136-146
Kalium (K) 3,3 mmol/L 3,50-5,10
Klorida (Cl) 101 mmol/L 96-106

XI. DIAGNOSIS KERJA

 Arthitis Septic dd/ Gout Arthitis
 Gastritis Akut
XII. PENATALAKSANAAN
 Cefosulbaktan 2x1 gr (vial)
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Allopurinol 1 x 300 mg
 Antacid 3 x CI

5
 Sulcrafat 3 x CI
 Omeprazol 1x1gr
 Aspirasi cairan sendi lutut (planning)
 Rencana Diagnostik:
DL,UL, Analisis cairan sendi: hitung sel, jenis sel, gram, MSU, kultur