Responsi / Case Based Discussion (RSUP Sanglah)

Congestive Heart Failure e.c Hypertensive

Heart Disease

Oleh:
Nabila Natasya 1302006177
Desak Puti Puteri Diah Rahtini 1302006064
Ni Putu Mirah Ayunda Wulandari` 1302006206

Pembimbing:
dr. Made Susila Darma Jaya, SpJP(K), FIHA, FICA

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi

Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan
responsi ini tepat pada waktunya. Laporan ini dibuat sebagai prasyarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di BAG/SMF KARDIOLOGI
DAN KEDOKTERAN VASKULAR FK UNUD/ RSUP Sanglah, Denpasar.
Dalam penyusunan laporan kali ini, penulis memperoleh banyak bimbingan,
petunjuk dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. IGN Putra Gunadhi, Sp.JP (K), FIHA, FAsCC selaku ketua
Bagian/SMF kardio FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar.
2. dr. I Made Putra Swi Antara, Sp.JP, FIHA selaku koordinator pendidikan
Bagian/SMF Kardio FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar dan
pembimbing dalam laporan ini.
3. Residen di BAG/SMF Kardio FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar yang
turut membantu dalam penyelesaian laporan ini.
4. Semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini.

Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih terdapat kekurangan,

diharapkan adanya saran demi penyempurnaan karya ini. Semoga bisa
memberikan sumbangan ilmiah bagi dunia kedokteran dan manfaat bagi
masyarakat. Terima kasih.

Denpasar, Januari 2018

Penulis
 RSUP SANGLAH DENPASAR
RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
PERIODE: 1 Januari 2018 – 14 Januari 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :NNS
Usia : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Alamat : Iseh. Sidemen Karangasem
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Kunjungan : 31 Januari 2018 pukul 12.40 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 31 Januari 2018 pukul 13.00 WITA

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan, 60 tahun datang dengan keadaan sadar ke Poli PJT
RSUP Sanglah pada tanggal 31 Januari 2018 pukul 12.40 WITA dengan keluhan
sesak napas yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan seperti berat
baik ketika menarik maupun mengeluarkan napas. Sesak ini dikatakan menganggu
aktivitas pasien sehari hari, dimana biasanya pasien masih bisa bertani namun
karena sesak ini pasien sudah tidak dapat bertani lagi, bahkan berjalan dari
pekarangan rumah menuju ke kamar saja dirasakan sesak. Sesak ini semakin
memberat saat malam hari, pasien seringkali terbangun akibat sesak yang
dirasakan saat tidur. Pasien mengaku harus menggunakan 3 bantal ketika tidur
agar rasa sesaknya berkurang. Pasien mengaku posisi duduk juga dapat
meringankan sesaknya. Pasein mengaku sudah sempat merasakan sesak sejak 1
tahun yang lalu, namun hanya dia rasakan jika beraktivitas terlalu berat dan sesak
juga dikatakan tidak menganggu kegiatan sehari-hari, namun kelamaan sesak ini
perlahan-lahan semakin memberat hingga dirasakan sangat menganggu sejak 2
minggu yang lalu. Pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan rasa sesak ini
muncul. Untuk meringankan rasa sesak, pasien sudah sempat berobat ke RSUD
Karangasem. Saat ini keluhan sesak sudah dirasakan membaik, pasien hanya
sesak ketika berjalan dalam waktu yang lama.
Pasien juga mengeluhkan sering berdebar-debar apabila pasien
beraktivitas. Perasaan berdebar ini sudah dirasakan sejak 1-2 bulan SMRS. Pasien
mengatakan beristirahat dapat mengurangi keluhan berdebarnya. Keluhan lain
seperti peningkatan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, peningkatan ukuran
sandal/sepatu, adanya bengkak pada bagian tubuh, nyeri dada, keringat dingin,
mual, muntah, demam, batuk disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU DAN PENGOBATAN

Pasien mengaku tidak mengetahui riwayat penyakitnya dikarenakan pasien
sebelumnya tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Pasien baru saja di rawat
di RSUD Karangasem 1 minggu SMRS dengan keluhan perburukan sesak hingga
pasien tidak bisa melakukan apapun disertai dengan keluhan nyeri dada yang
menembus hingga ke punggung dan pasien didiagnosis dengan ADHF e.c HHD
dd CAD. Tekanan darah pasien saat dirawat di RSUD Karangasem berkisar antara
170/110mmhg hingga 160/100mmhg. Pasien di rawat selama 3 hari, kemudian
dipulangkan dan di rujuk ke poli jantung RSUP Sanglah untuk pemeriksaan lebih
lanjut. Pasien saat ini mengkonsumsi obat :
• Aspilet 1x80 mg
• Clopidogrel 1x80mg
• Digoksin 1x0.25mg
• Bisoprolol 1x5 mg
• Furosemide 1x40 mg
• ISDN 1x5mg
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengaku ibu kandungnya memiliki riwayat hipertensi dan asma
namun tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan. Pasien menyangkal adanya riwayat
penyakit jantung, ginjal, dan kencing manis dalam keluarga.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien wanita, 60 tahun, sudah menopause. Dahulu pasien bekerja sebagai
petani namun semenjak sakit pasien saat ini sudah tidak bekerja lagi. Riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Pasien adalah perokok pasif
dimana anak-anak pasien seringkali merokok di dekat pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present ( Pemeriksaan pada tanggal 31 Januari 2018)

Kondisi Umum : Sakit Ringan

Gizi : Cukup

Skor Nyeri : 0/10

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 165/90 mmHg

Nadi :110 kali/menit, ireguler

Laju Respirasi : 28 kali/menit, reguler

Suhu Aksila : 36,2ºC

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 50 kg

BMI : 19,5 kg/m2

Saturasi Oksigen : 98%

Status General (Pemeriksaan pada tanggal 31 Januari 2018)

Kepala : Normochepali (+)

Wajah : Penampakan muka normal, hemiparesis (-), mulut sianotik (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,

reflek pupil +/+ isokor

THT :

- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Lidah berselaput (-), Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, sianosis (-)
Leher : JVP PR + 4 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran tiroid (-)

Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis terasa pada ICS V- anterior aksilari

line sinistra, kuat angkat (+), thrill(-)

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS II

Batas bawah jantung : ICS V

Batas kanan jantung : Parasternal Line Dekstra

Batas kiri jantung : Anterior Axillary Line Sinistra

Auskultasi : S1normal, S2 normal, iregular, murmur (-), S3

gallop (-), friction rub (-), opening snap (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

 Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -

Ves Ves - - - -

Ves Ves + + - -

Abdomen :

- Inspeksi : Distensi (-), scar (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Hepatojugular refluks (+)
- Perkusi : Timpani (-), ascites (-)

Ekstremitas : Hangat + + Edema - -

+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 EKG
EKG di RSUP Sanglah (31 Januari 2018 Pukul 12.50 WITA)
Hasil EKG:
• Irama : Atrial
• Heart rate :110 kali/ menit, ireguler
• Aksis : Left Axis Deviation
• Gelombang P : P wave defleksi (-) di V1
• PR interval : 0,16 second
• Komplek QRS : 0,08 second
• R/S V1 : Normal < 1
• RV5 + SV2 : <35 mv
• ST – T change : T inversi pada II,III,aVF dan V3-V6
• Kesan : Atrial Fibrilasi RVR, Iskemik Inferoanterolateral
4.2 FOTO THORAX
Foto Thorax RSUP Karangasem (22 Januari 2018)

Foto Thoraks PA
Interpretasi:
Cor : CTR 65% , tampak kalsifikasi pada aortic knob
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul, peningkatan corakan
bronkovaskular, dan hiperaerasi pada kedua lapang paru.
Sinus pleura : kanan kiri tajam
Diaphragma : kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan:
Cardiomegaly dengan Aortosklerosis
4.3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap (22 Januari 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

WBC 8.92 103/µL 4.1- 11.0

NE% 53.1 % 47-80

LY% 26.6 % 13-40

MO% 11.3 % 2.0-11.0

EO% 3.21 % 0.0-5.0

BA% 0.78 % 0.0-2.0

NE# 4.74 103/µL 2.50-7.50

LY# 2.37 103/µL 1.00-4.00

MO# 1.01 103/µL 0.10-1.20

EO# 0.23 103/µL 0.00-0.50

BA# 0.07 103/µL 0.0-0.1

RBC 4.55 103/µL 4.5-5.9

HGB 12.8 g/dL 11.7-15.5

HCT 36.8 % 35.0-47.0

MCV 85.2 fL 80.0-100.0

MCH 28.2 Pg 26.0-34.0

MCHC 33.1 g/dL 31-36

RDW 15.3 % 11.6-14.8

PLT 365 103/µL 150-440

Pemeriksaan Kimia Klinik (22 Januari 2018)
PARAMETER Hasil UNIT Nilai Rujukan Remarks

SGOT 60 U/L 24.00-36.00 Tinggi

SGPT 65 U/L 11.00-33.00 Tinggi

BS Acak / Glukosa Acak 139 mg/dL 70-140

BUN/ Ureum 20 mg/dL 8.00-23.00

Creatinin 0.65 mg/dL 0.70-1.20

Kolesterol 136 mg/dL 140.00-199.00 Rendah

Trigliserida 76 mg/dL <150

LDL Kolestrol 87.54 mg/dL <130

HDL Kolesterol 38 mg/dL 40.00-65.00 Rendah

Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145

Kalium (K) 4.61 mmol/L 3.50-5.10

V. DIAGNOSIS

- CHF fc II e.c HHD dd CAD

- Iskemia inferoanterolateral
- Hipertensi Stage II
- AF-RVR

VI. TERAPI

1. Aspilet 1x80 mg
2. Bisoprolol 1x2.5 mg
3. Furosemide 1x40 mg
4. ISDN 1x5mg
 5. Ramipril 1x5mg
6. Amlodipin 1x5mg

VII. PLANNING DIAGNOSIS

- Optimalisasi terapi
- Cek laboratorium ulang
- Echocardiography Full Study

VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubius
- Ad functionam : dubius
- Ad sanationam : dubius