Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yangbertandatangan di bawahini :

Nama : ....................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : .......................................................
.......................................................

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwa,saya:

1. Bersedia berdomisili di Sabangapabila telah dilantik menjadi manajemen BPKS.

2. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif
dan/ataucalonkepaladaerah.
3. Tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi pemegang saham, anggota
direksi atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan
dinyatakan pailit.
4. BersediamenyampaikanLaporanHartaKekayaanPenyelenggara Negara (LHKPN)
apabilatelahdinyatakan lulus danakandilantik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini terbukti tidak benar di kemudian hari maka saya bersediamenerima segala
konsekuensi hukum dan administratif menurut ketentuan yang berlaku.

(Tempat), (Tanggal)

Materai Rp. 6000,-

( Nama Calon___)

Document1