Klaim November 2013 Poa

DAFTAR TAGIHAN RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG KLAIM-JK-1
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Oktober TAHUN : 2012

KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : Pelabuhan Sambas
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di- Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
NO. KARTU PESERTA UMUR JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
NO NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Umum IGD Poli Gigi KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
(L/P) Penunjang **) Sepesialistik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Zulnaini Marbun 0000417011941 43 Thn P 01-10-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Nursammi Siregar 00004270797669 43 Thn P 01-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Rosidah Simatupang 0000427071633 51 Thn P 01-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Nurasma Halawa 0000427086876 47 Thn P 01-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Ali Nurdin Pasaribu 0000427087282 45 Thn L 02-10-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
6 Sri Rahayu 0000427197936 7 Thn P 02-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Aldi Pranata 0000427068314 8 Thn L 02-10-12 Obs.Febris+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Lastri 0000427085313 20 Thn P 02-10-12 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
9 Edward Pasaribu 0000427203729 12 Thn L 02-10-12 ISPA+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Revan Harni 0000427063983 15 Thn P 02-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Nurleli 0000427092794 42 Thn P 03-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Rahmaini 0000427063375 42 Thn P 03-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Aditya Pulungan 0000427081566 6 Thn L 04-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Adilina Lafau 0000427008892 34 Thn P 04-10-12 Infeksi telinga tengah+ Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
15 Safri Jambak 0000427075773 62 Thn L 04-10-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Daliati Pasaribu 0000427066571 60 Thn P 04-10-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Iklima Hutagalung 0000427090217 32 Thn P 04-10-12 Suntik KB+Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 37,500 ,-
18 Febriyani Pardede 0000427200208 7 Thn P 04-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Abd. Rahman 0000427011963 58 Thn L 04-10-12 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Nurlis Guci 0000427083557 45 Thn P 04-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Rehan 0000427065614 5 Thn L 04-10-12 Diare+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Abd. Hamid 0000427020974 77 Thn L 08-10-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Matarina Sitompul 0000427085741 62 Thn P 08-10-12 Chepalgia+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Nurhaida 0000427069844 25 Thn P 08-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Deni Febrianti 0000427089565 28 Thn L 08-10-12 Periksa Sputum+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
26 Aditio 0000427076763 6 Thn L 08-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Apriani 0000427076728 36 Thn P 08-10-12 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
28 Rudia Anisa 0000427196834 6 Thn P 9-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Badra 0000427060866 76 Thn P 9-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Zainab 0000427064782 51 Thn P 9-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Nurhaidah 0000427069844 25 Thn P 10-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Zulmansyah 0000427069855 22 Thn L 10-10-12 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Ardiansyah 0000427213528 9 Thn L 10-10-12 Telinga berair Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Rusda Hartati 0000427085414 11 Thn P 10-10-12 Benjolan dilidah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Anita Melayu 0000427038153 29 Thn P 10-10-12 Planotest+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
36 Fitri Hanum 0000427088654 17 Thn P 11-10-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
37 Azizanur Lubis 0000427088351 60 Thn P 11-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Immanuel Rafa Lapau 0000427040000 2 Thn L 12-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Emmi Defianti 0000427090869 48 Thn P 15-10-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
40 Agus Ranaldi 0000427090904 13 Thn L 15-10-12 Cek Gol. Darah+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 37,500 ,-
41 Ahmad 0000427196632 13 Thn L 15-10-12 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
42 Adilina Lafau 0000427008892 34 Thn P 15-10-12 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
43 Halimatussakdiah 0000427068022 27 Thn P 15-10-12 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
44 Wirda Panggabean 0000427020524 63 Thn P 15-10-12 Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
45 Marlina Siahaan 00004270806292 34 Thn P 15-10-12 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
46 Roniah Nasution 0000427012896 76 Thn P 15-10-12 Reumatik+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Siti Zubaidah 0000427083816 41 Thn P 15-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Nurleli 0000427092794 54 Thn P 15-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Riki Alfayet 0000427092805 11 Thn L 15-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Arnopi Satriani 0000427066323 10.5 Thn P 15-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Ahmad 0000427196632 13 Thn L 15-10-12 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
52 Sari Amin Pasaribu 0000427084334 51 Thn P 16-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Romatua 0000427064747 29 Thn P 17-10-12 ISPA+Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
54 Nurjani 0000427020579 65 Thn P 17-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Jurana 0000427038557 50 Thn P 17-10-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Fitri Wahyuni 0000427077112 31 Thn P 17-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Abd. Hamid 0000427020974 75 Thn L 17-10-12 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Aditya Pulungan 0000427081566 6 Thn L 04-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Dita Yuiliana Hutahean 0000427072318 9 Thn P 17-10-12 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
62 Junior 0000427082692 6 Thn L 17-10-12 Exo+Influenza Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
63 Yusnawati 0000427004594 40 Thn P 17-10-12 Scaling Rahang A/B+Gatritis Rp 15,000 Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
64 Rukiah Hutagalung 000042708264 55 Thn P 17-10-12 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
65 Rosna 0000427208321 55 Thn P 17-10-12 ISPA+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
66 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 17-10-12 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
67 Junaidi Bakri 0000427037455 11 Thn L 17-10-12 Up Hecting+GV+Ganggren Pulpa Rp 15,000 Rp 12,500 ,- 15,000 Rp 42,500 ,-
68 Zalisman 00004281241 42 Thn L 17-10-12 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
69 Dedi Hendra Saputra 0000427802388 17 Thn L 17-10-12 Dispepsia+Pulpitis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
70 Arizato Zega 0000427066547 35 Thn L 17-10-12 Periksa Sputum+Hypertensi Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
71 Abd. Rahman 0000427011963 58 Thn L 18-10-12 Influenza+Ganti Verban Rp 15,000 Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
72 Ayu Azhari 0000427065344 20 Thn P 18-10-12 Planotest+Chepalgia Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
73 Anita Melayu 0000427038153 25 Thn P 18-10-12 Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
74 Putri Handini 0000427021378 14 Thn P 18-10-12 ISPA+Ginggivitis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
75 Iklima Hutagalung 0000427090217 32 Thn P 18-10-12 ISPA+Ganggren Pulpa Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
76 Nurhayati Nasution 0000427203775 49 Thn P 18-10-12 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
77 Syaipul Anwar 0000427063151 11 Thn L 19-10-12 ISPA+Ganggren Pulpa Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
78 Wirwana 0000427208567 50 Thn P 19-10-12 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
79 Rizal Pasaribu 0000427214261 36 Thn L 19-10-12 Abses+Chepalgia Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
80 Efrinayanti 0000427093187 38 Thn P 19-10-12 Scaling Rahang A/B+Gatritis Rp 15,000 Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
81 Aditio 0000427076763 6 Thn L 19-10-12 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
82 Apriani 0000427076728 37 Thn P 19-10-12 Rematik+Ganti Verban Rp 15,000 Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
83 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 19-10-12 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
84 Jamaluddin 0000427203753 56 Thn L 19-10-12 Luka Lecet+Rematik Rp 15,000 Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
85 Arnopi Satriani 0000427066323 10.5 Thn P 19-10-12 Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
86 Zainul Yasit 000042008385 17 Thn L 19-10-12 Arhtritis+Pulpitis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
87 Nuraini Simanjuntak 00009270621826 37 Thn P 19-10-12 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
88 Rainiman 0000427094436 52 Thn P 19-10-12 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
89 Irwansyah Zai 0000427078102 10 Thn L 19-10-12 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
90 Ardiansyah 0000427213528 9 Thn L 19-10-12 Insfluenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Rosni 0000427088215 50 Thn P 19-10-12 Peny. Kulit Alergi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Fani 0000427088248 18 Thn P 19-10-12 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 K. Br. Hutagalung 0000427069473 63 Thn P 19-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Siti Rahma 0000427065939 11 Thn P 19-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Asmidar Tanjung 0000427020232 50 Thn P 19-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Rukiah Simatupang 0000427086527 64 Thn P 19-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Matarina Sitompul 0000427085741 62 Thn P 19-10-12 Cek KGD+Gatal-gatal Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
98 Roniah Nasution 0000427012896 76 Thn P 19-10-12 Infeksi Usus Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Yusmarida Yanti 0000427073354 38 Thn P 19-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Ummi Kalsum 0000427092478 37 Thn P 19-10-12 Abses+Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
101 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 19-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Febriani 0000427064016 6.5 Thn P 19-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Ahmad Yanto 0000427090926 30 Thn L 19-10-12 Ekstraksi Kuku+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
104 Sandriani Siregar 0000427081307 40 Thn P 19-10-12 Ganti Verban+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
105 Marni 0000427013144 46 Thn P 19-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Nadimah 000042719665 67 Thn P 19-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Yusmasridayanti 00004273354 42 Thn P 19-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Yusnidar 0000427036566 46 Thn P 22-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Sri muliani 0000427096089 6.5 Thn P 22-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Alamsyah budi 0000427093402 52 Thn L 22-10-12 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
111 Rumintang Lamtiur 0000427065862 20 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Roniah NST 0000427012896 74 Thn P 22-10-12 Hypertensi+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Rainiman 0000427094436 52 Thn P 22-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Nurhayati NST 0000427203775 49 Thn P 22-10-12 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Aldi Andri 0000427004616 7 Thn L 22-10-12 ISPA+Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Nurhasnah 0000427072285 48 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Dita Yuiliana Hutahean 0000427072318 9 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Nurjani 0000427020579 65 Thn P 22-10-12 Hypertensi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Ayu Khairani 0000427068303 9 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Dita Yuiliana Hutahean 0000427072318 9 Thn P 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Arizato Zega 0000427066547 34 Thn L 22-10-12 Pny.kilit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Rosmidar Tarihoran 0000427214272 34 Thn P 22-10-12 Infeksi usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Winda Wibowo 0000427075097 17 Thn P 22-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Aditya Pulungan 0000427081566 6 Thn L 22-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Sri Wahyuni 0000427090937 26 Thn P 22-10-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
127 Syamsul bahri 0000427081269 20 Thn L 22-10-12 Up Hecting+Ganti Verban+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
128 Zalisman 0000427081241 43 Thn L 22-10-12 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
129 Sabinar 0000427079575 70 Thn P 22-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Hasana 0000427063713 24 Thn P 22-10-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
131 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 23-10-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Gendis Wulandari 0000427224701 5 Thn P 23-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Febriani Lase 0000427064016 5 Thn P 23-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Ika Sari Rahayu 0000427213528 17 Thn P 23-10-12 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
135 Ardiansyah 000042708758 9 Thn L 23-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Sofyan Lubis 0000427209052 66 Thn L 23-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Syamsul B.Lubis 0000427209131 21 Thn L 23-10-12 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
138 Asna 0000427012323 42 Thn P 23-10-12 Pesangan Implant+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
139 Usman Hutagalung 0000427071666 62 Thn L 23-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Rizal Pasaribu 0000427214261 35 Thn L 23-10-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
141 Chairuddin 0000427085774 70 Thn L 23-10-12 Hypertensi+Cek KGD Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
142 Ernawati Pasaribu 0000427074491 47 Thn P 23-10-12 Up Heacting + Ganti Verban+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
143 Dewi Febianti 0000427089565 27 Thn P 23-10-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
144 Ena Noi Nduru 0000427199387 5,5 Thn L 23-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 23-10-12 Katarak Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Saidil Pasaribu 0000427087304 8 Thn L 23-10-12 Influenza+ Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
147 Syahridah 0000427081252 40 Thn P 23-10-12 ISPA + Peny.Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Rasida Situmeang 0000427071633 51 Thn P 23-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Anggi Saputra 0000427088665 10 Thn L 23-10-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Zulmansyah 0000427069855 22 Thn L 10-10-12 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Wulan 0000427069732 7 Thn P 23-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Madimah 0000427196665 66 Thn P 23-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Idul Saputra 000042706765 5 Thn L 23-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Sastia Ulfa 0000427083744 13 Thn P 23-10-12 Cek Gol. Darah+Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 37,500 ,-
155 Dian 0000427085469 5.5 Thn L 23-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
156 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 23-10-12 ISPA+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Bastin 0000427083434 55 Thn L 23-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Wulan Purnama Sari 0000427069732 6 Thn P 24-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Dahlan Efendi 0000427063151 50 Thn L 24-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Yuslaini Sihombing 0000427085829 41 Thn P 24-10-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
161 Ratjuna Simamora 0000427001327 55 Thn P 24-10-12 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
162 Ratjuna Simamora 0000427001327 55 Thn P 24-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Abdul Hamid 0000427020974 77 Thn L 24-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Darni Tanjung 0000427021751 51 Thn P 24-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Chairuddin PGB 000023110920 68 Thn L 24-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- ,- Rp 15,000 ,-
166 Aprida Jambak 0000427062699 40 Thn P 24-10-12 Chepalgia+Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
167 Rita Zahara 0000427199499 32 Thn P 24-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Lina yanti 0000427074118 5 Thn P 24-10-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Asna 0000427012323 46 Thn P 24-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Wahyuni Putri 0000427198217 16 Thn P 24-10-12 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
171 Jabinar 0000427079575 70 Thn P 24-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Darni 0000427021751 54 Thn P 24-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Junaidi Piliang 0000427080565 50 Thn L 24-10-12 Katarak Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Chairuddin Pgbn 0000427085774 74 Thn L 24-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Sri Wahyuni 0000427079524 19 Thn P 24-10-12 Dyspepsia+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
176 Wandi 0000427074478 13 Thn L 24-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Melisa Apriani 0000427204181 7 Thn P 24-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Siti Aisyah 0000427204179 17 Thn P 24-10-12 ISPA+Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
179 Halimatussakdiah 0000427087258 52 Thn P 24-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Dewi 0000427083513 17 Thn P 24-10-12 Up Hecting+Ganti Verban+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 25-10-12 Ganggren Pulpitis+Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
182 Farida Hanum 0000427087901 19 Thn P 25-10-12 Peny Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 25-10-12 Peny.Mata lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Saidil Pasaribu 0000427087304 8 Thn L 25-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Suzana Ritonga 0000427088621 48 Thn P 25-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Metiana Bulelo 0000427068628 34 Thn P 25-10-12 Gastritis+Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
190 Anita Rahman SKTM:460/65/PB/12 10 Thn P 25-10-12 Up Hecting+Ganti Verban+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
191 Anggi Saputra 0000427088665 10 Thn L 25-10-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Ahmad Ridho Nst SKTM:460/66/2012 9 Thn L 25-10-12 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Amir Hamzah 0000427065625 46 Thn L 25-10-12 Periksa Sputum+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
194 Rizki Mawana SKTM470/25/PB/12 3 Bln L 25-10-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Chairuddin 0000427085774 70 Thn L 25-10-12 Cek KGD+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
196 Rudia Annisa 0000427196834 7 Thn P 25-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Roniah Nasution 0000427012896 75 Thn P 25-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Rizka Amelia 0000427199501 9 Thn P 25-10-12 Inf. Telinga Tengah+Spoling+GE Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
199 Febriani Lase 0000427064016 5 Thn P 25-10-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Yuliani Gea 0000427006484 38 Thn P 25-10-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
201 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 25-10-12 ISPA + Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Amrima Caniago 0000427075839 15 Thn P 25-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Yusnawati 0000427004594 47 Thn P 29-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Maulana Wahyuda 0000427037681 9 Thn L 29-10-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
205 Mariana Panggabean 0000427091872 72 Thn P 29-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Pramita Sri 0000427066176 10 Thn P 29-10-12 Cek Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
207 Iklina Hutagalung 0000427090217 33 Thn P 29-10-12 Pemasangan Implant+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
208 Rukiah simatupang 0000427086527 64 Thn P 29-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Toha 0000427036588 7 Thn L 29-10-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Nurhikma Aulia 0000427088676 5.5 Thn P 29-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Syahbadin Gori 0000427066569 60 Thn L 29-10-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Nurul Hasanah 000042706643 13 Thn P 29-10-12 Infuenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Siti Jurmani 0000427087405 40 Thn P 29-10-12 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
214 Aditio 0000427076763 6 Thn L 29-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Siti Aisyah 0000427204179 17 Thn P 29-10-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
217 Febriani 0000427064016 6.5 Thn P 29-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Zalisman 00004281241 42 Thn L 29-10-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
219 Nursafiah 0000427069721 48 Thn P 29-10-12 Scaling Rahang A/B+Gatritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
220 Matarina Sitompul 0000427085741 62 Thn P 29-10-12 Infeksi usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Ahmad 0000427196632 13 Thn L 29-10-12 Cek Gol. Darah+Ganggren Pulpa+Influnza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 37,500 ,-
222 Wahyuni Putri 0000427198217 16 Thn P 30-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Asna 0000427012323 46 Thn P 30-10-12 Scalling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
224 Erlina 0000427225678 40 Thn P 30-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Emmi Defianti 0000427090869 48 Thn P 30-10-12 Luka Lecet+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
227 Rita Zahara 0000427199499 32 Thn P 30-10-12 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
228 Usman sktm:no.460/32/140/pp/12 57 Thn L 30-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Agus Ranaldi 0000427090904 13 Thn L 30-10-12 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
230 Lina yanti 0000427074118 5 Thn P 30-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Taogo Aro 0000427001578 48 Thn P 30-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 Adilina Lafau 0000427008892 34 Thn P 30-10-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
233 Yuliani Gea 0000427006484 38 Thn P 30-10-12 Ginggivitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
234 Marlina Siahaan 0000427086292 34 Thn P 30-10-12 Gastritis+Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
235 Nurhaida 0000427069844 25 Thn P 30-10-12 Up Heacting+Ganti Verban+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
236 Aprida Jambak 0000427062699 40 Thn P 30-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Dinda Arifah sktm/470/479/2012 1.8 Thn P 30-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Deni Febrianti 0000427089565 28 Thn L 30-10-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
239 Junaidi Bakri 0000427037455 11 Thn L 30-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Lela Sari 0000427022627 38 Thn P 30-10-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Azizanur Lubis 0000427088351 60 Thn P 31-10-12 Hypertensi+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
242 Bastin 0000427083435 55 Thn L 31-10-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
243 Lastri 0000427085313 20 Thn P 31-10-12 Ganggren Pulpitis+Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
245 Rahmaini 0000427063375 42 Thn P 31-10-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Monang 0000427226185 11 Thn P 31-10-12 Cek Gol. Darah+Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 37,500 ,-
248 Edward Pasaribu 0000427203729 12 Thn L 31-10-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
249 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 31-10-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
250 Nurleli 0000427092794 42 Thn P 31-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 Sandriani Siregar 0000427081307 40 Thn P 31-10-12 Pemasangan Implant+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
252 Yakub 0000427023472 76 Thn L 31-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 Revan Harni 0000427063983 15 Thn P 31-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Wahyuni Putri 0000427198217 16 Thn P 31-10-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
255 Immanuel Rafa Lapau 0000427040000 2 Thn L 31-10-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Nurhasanah Siregar 0000427072285 46 Thn P 31-10-12 Ganggren Pulpitis+Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
258 Halimatussakdiah 0000427068022 27 Thn P 31-10-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
259 Aditya Pulungan 0000427081566 6 Thn L 31-10-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
260 Hasni Hutapea 000042714248 50 Thn P 31-10-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Sibolga, Oktober 2012
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Jamkesmas PKM Pel. Sambas
drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
KLAIM-JK-III
DAFTAR TAGIHAN KLAIM PANGGANTI TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Oktober
KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
di- Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN No. KARTU PESERTA No. Surat Rujukan Umur (Thn ) JENIS KELAMIN (L/P) TUJUAN TOTAL BIAYA RUJUKAN
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Marlina Siahaan 0000427086292 001 34 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Kaharudin Panggabean 0000427087282 002 70 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Gusran Toni 0000427201154 003 43 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Rospita Togatorop 0000427066255 004 73 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Sahriadi 0000427090421 005 24 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Syarifah Lubis 0000427203246 006 53 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Elida 0000427093749 007 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Diana 0000427093749 008 23 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Lela Sari 0000427022627 009 38 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Syahbadin Gori 0000427066569 010 60 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Nurul Hasanah 000042706643 011 13 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Siti Jurmani 0000427087405 012 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Azizanur Lubis 0000427088311 013 60 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Bastin 0000427083434 014 55 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Yakub 0000427023472 015 76 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Nursafiah Marpaung 0000427069721 016 48 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Nurhasanah Siregar 0000427072285 017 46 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Ilham Syaputra Hutagalung 0000427074671 018 12 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Erlina 0000427225678 019 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Taogo Aro 0000427001578 020 48 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Nuramani 00001427020153 021 46 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Rukiah Simatupang 0000427086527 022 64 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Rinawati Tambunan 0000427071172 023 41 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Usman sktm:no460/32/140/pp/12 024 57 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Jamaluddin 0000427203753 025 56 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Dinda Arifah sktm:no470/479/2012 026 1.8 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Monang 0000427226185 027 11 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Hasni Hutapea 000042714248 028 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Andi Kenaldi Saputra sktm:470/66/X/2012 029 10 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Amrainia 0000427074592 030 55 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Rusda Hartati 0000427085414 031 45 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Rantina Simanjuntak sktm:no470/64/x/12 032 53 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Alamsyah Baddir 0000427093402 033 15 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Metiana Buulolo 0000427068628 034 59 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 chairuddin 0000427085774 035 70 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
36 Diana Tanjung 0000427091927 036 43 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Khairannur Tjg sktm no:470/63/x/2012 037 37 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp370,000.00
Mengetahui : Sibolga, Oktober 2012

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
KLAIM-JK-III
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : November
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Siti Rahma 0000427065930 001 11 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Jenni Ria Tambunan 0000427066233 002 17 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Irwan Tanjung 0000427204078 003 50 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Rukiah Hutagalung 0000427208264 004 55 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Nurjani 0000427020579 005 65 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Riska Wahyuni 0000427068235 006 13 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Ulis Rustaman 0000427199477 007 36 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Lion P. Hutabarat 0000427201929 008 6.8 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Chairuddin PGB 0000427085774 009 70 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Ahmad Syarif 0000427075593 010 58 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Sahriadi 0000427090421 011 25 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Yopi Rahmayanti 0000427037499 012 9 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Taslima Dainalo 0000427085 013 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Kudri Yakub 0000427224475 014 60 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Zairah Marbun 0000427225037 015 57 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Iman 0000427004739 016 15 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Sri Wahyuni 0000427074772 017 23 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Rehan 0000427065614 018 6 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Ruikiah 0000427086527 019 63 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Ummi 0000427092478 020 47 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Elida 0000427093749 021 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Siti Jurmani 0000427087405 022 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Nurmaini 0000427020153 023 45 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Yakub 0000427023472 024 76 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Ruspita Tagatorop 0000427066255 025 73 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Azizannur Lubis 0000427088351 026 61 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Irma Pasaribu 0000427020906 027 34 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Nurma Agustina 0000427076196 028 11 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Monang R. Gultom 0000427226185 029 11 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Abd. Hakim 0000427074759 030 31 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Tiodora 0000427202365 031 60 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Andreas Kevin sktm : 470/70/XI/12 032 1.6 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Marlina Siahaan 0000427086292 033 35 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Erni Panggabean 0000427038232 034 36 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 Radina T. sktm :460/35/140/PP/12 035 67 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
36 Djakfar Siddik Lubis sktm : 470/486/2012 036 56 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Kaharuddin 3000097167322 037 50 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

38 Sahara 0000427085291 035 54 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
39 Moranida 0000427036522 036 12 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
40 Almen Manik sktm: 470/454/2012 037 46 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp. 400.000,-
Mengetahui : Sibolga, November 2012

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
KLAIM-JK-III
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Desember
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Marlina 0000427086292 001 35 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Bastian 0000427083434 002 55 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Syahbadin 0000427066569 003 60 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Ab. Hakim 0000427074759 004 31 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Imam Sozando 0000427004739 005 15 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Taogo Arogra 0000427001578 006 48 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Tarmidi Sabil sktm : 470/16/XII/2012 007 45 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Hasni Hutapea 000042714248 008 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Alamsyah Budin 0000427093402 009 52 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Safrijal Jambak 0000427090803 010 23 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Irwan Tanjung 0000427204078 011 50 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Sri Anita Tjg sktm : 460/47/140/PP/2012 012 23 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Reni Susanti 0000427085831 013 24 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Gusnan Toni 0000427201154 014 43 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Anita Melayu 0000427038153 015 30 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Metiana Bulolo 0000427068628 016 34 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Safri Jambak 0000427075773 017 60 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Meri Silalahi 0000427000781 018 47 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Lena Henni sktm: 470/79/XII/2012 019 17 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Misrani Tambunan 0000427087293 020 45 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Zairah Marbun 0000427225027 021 57 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Yan Irawan 0000427066672 022 53 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Rukiah Simatupang 0000427086527 023 64 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Rosmaini 0000427063577 024 43 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Siti Arbi 0000427062936 025 63 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Ahmad Rizki tjg sktm: 460/54/140/PP/12 026 5 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Frayoga NST sktm: 460/20/PB/2012 027 1.7 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Rukiah Hutahalung 0000427208264 028 55 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Arjuna 000042196621 029 17 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 030 RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Mengetahui : Sibolga, Desember 2012
NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : November TAHUN : 2012
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puja Amelia 0000427213945 6 Thn P 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Patima Tanjung 0000427213934 30 Thn P 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Maruliansyah 0000427062723 14 Thn L 01-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
4 Mizwardi 0000427062734 12 Thn L 01-11-12 ISPA+ Penyakit kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Moses Sihombing 0000427013291 9 Thn L 01-11-12 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Ivan Simbolon 0000427062036 18 Thn L 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Rosmiati Silitonga 0000427204282 57 Thn P 01-11-12 Infeksi Penyakit usus lain+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Melisa Afriani 0000427204181 7 Thn P 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Khairuddin 0000427080778 56 Thn L 01-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Asnas 0000427012323 48 Thn P 01-11-12 Luka Lecet+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
11 Rosmaini Pasaribu 0000427065805 56 Thn P 01-11-12 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Jamaludin Pasaribu 0000427203753 47 Thn L 02-11-12 Up Hecting+Ganti Verban+Migran Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
13 Afraini 0000427063961 23 Thn P 02-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
15 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 02-11-12 Up Hecting+Ganti Verban+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
16 Ade Riski Alamsyah 0000427085638 6.2 Thn P 03-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Rawanita 0000427085616 28 Thn P 03-11-12 Planotest+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
18 Ardian 0000427001051 12 Thn L 03-11-12 Radiks+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
19 Marwadi Simatupang 0000427197532 25 Thn P 05-11-12 ISPA+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
20 Zul Pusufi 0000427021367 28 Thn L 05-11-13 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
21 Melani 0000427196823 5.5 Thn P 05-11-14 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Berliana 0000427213901 43 Thn P 05-11-15 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Ingot Siregar 0000427213899 45 Thn L 05-11-16 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Jabidar 0000427079575 70 Thn P 05-11-17 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 06-11-12 Ekstraksi Kuku+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
26 Elilis L.Tobing 0000427226174 39 Thn P 06-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
28 Hasrana Sianturi 0000427093931 55 Thn P 07-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Sribudi Yqnti 0000427096146 30 Thn P 07-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
30 Sulastri Wibowo yasmin 0000427075075 22 Thn P 07-11-12 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 636,000
450,000 106,000 62500 17500 0 0 636,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Krisdayanti Lase 0000427064005 13 Thn P 07-11-12 ISPA+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
32 Darni Tanjung 0000427021751 55 Thn P 07-11-12 Rematik+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Suci Harni 0000427063972 65 Thn P 08-11-12 Cek KGD+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
34 Sandriani 0000427081307 13 Thn P 08-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Sandi 0000427087451 52 Thn L 08-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
36 Minaria 0000427081613 16 Thn P 08-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Suryani Marbun 0000427005123 41 Thn P 08-11-12 Pemasangan Implant+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
38 Lamsanuddin Pardede 0000427225645 7 Thn L 08-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
39 Rukiah Simatupang 0000427086527 64 Thn P 09-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Iqbal Gunawan 0000427035802 7.5 Thn L 09-11-12 Peny.Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 09-11-12 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Abd. Hamid 0000427020974 77 Thn L 09-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Dewi 0000427092603 13 Thn P 09-11-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
44 Nurliana 0000427001815 19 Thn P 10-11-12 Luka Lecet+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
45 Hasrana Sianturi 0000427093931 45 Thn P 10-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Julita Astuti 00000427093975 17 Thn P 12-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Sahara 0000427085291 53 Thn P 12-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Nur Annum 00004272095213 12 Thn P 12-11-12 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Asnah 0000427012323 46 Thn P 12-11-12 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Nurasma Halawa 0000427086876 52 Thn P 12-11-12 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Zulfikar 0000427038851 55 Thn L 12-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Deni 0000427092603 13 Thn L 12-11-12 Infeksi Penyakit usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Yusmaridayanti Siregar 0000427073354 42 Thn P 13-11-12 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Nopintan Sitohang 0000427073365 18 Thn P 13-11-12 Pharingitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Dewi Febrianti 0000427089565 13 Thn P 13-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
56 Zulfikar 0000427038851 55 Thn L 13-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Abd. Saputra 0000427064196 17 Thn L 13-11-12 Inf. Telingah Tengah+Spuling Telinga+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
58 Syafran Ali 0000427075479 9 Thn L 13-11-12 Infeksi Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 617,500
59 Taslina Dainalo 0000427085561 57 Thn P 14-11-12 Infeksi Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Parlaungan Siregar 0000427072871 61 Thn L 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 35,000 62,500 50,000 20,000 0 617,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Iman Suzando 0000427004739 15 Thn L 14-11-12 Exo+Migran Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
63 Arnilai Zai 0000427088169 13 Thn P 14-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Yennita 0000427037679 27 Thn P 14-11-12 Planotest+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
65 Saltara 0000427085291 54 Thn P 14-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Nurhikma Aulia 0000427088676 6 Thn P 14-11-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Noris Mendrofa 0000427006585 9 Thn P 14-11-12 Radiks+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
68 Razimah 3000085575028 66 Thn P 14-11-12 Hypertensi + Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 farida Sibuea 0000427225768 22 Thn P 14-11-12 ISPA+Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
70 M. Yetti Piliang 0000427080879 58 Thn P 14-11-12 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Iyus 0000427090432 41 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Maya Sari 0000427090522 20 Thn P 14-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Syaifal Zshra 0000427081353 6 Thn L 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Lina Syafitri NST 0000427081342 27 Thn P 14-11-12 Chepalgia+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
75 Yusmaridayanti 0000427073354 40 Thn P 14-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
76 Mazriani 0000427036206 51 Thn P 14-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Wilwana 0000427208567 50 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Grace Nadian 0000427088678 10 Thn P 14-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Deni Febrianti 0000427089565 29 Thn P 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Putri Handriani 0000427063386 20 Thn P 14-11-12 Abses+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
82 Robert 0000427072948 36 Thn L 14-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
83 Kainiman 0000427094436 52 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
84 Anita Melayu 0000427038153 30 Thn P 14-11-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
85 Rehan 0000427065614 6 Thn L 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
86 Marihot 0000427226332 52 Thn L 14-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
87 Elida Tamebana 0000427093749 50 Thn P 14-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
88 Nurjanah 0000427021514 20 Thn P 14-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,- 711,000
89 Nurledi 0000427692794 54 Thn P 14-11-12 Cek KGD+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
90 Meranida 0000427036522 12 Thn P 14-11-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
450,000 41,000 182,500 17,500 20,000 0 711,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Irea 0000427088485 42 Thn P 17-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Zalfami 0000427076752 12 Thn P 17-11-12 Cek Gol.Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
93 Apriani 0000427076728 35 Thn P 17-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Aditio 0000427076763 6 Thn L 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Dafia Mendrofa 0000427216588 12 Thn P 17-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Nazmi Panggabean 0000427011974 56 Thn P 17-11-12 Ganggren Pulpa+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
97 Hiana Sihombing 0000427072959 35 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Safriizal 0000427090803 22 Thn L 17-11-12 Peny. Kulit infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Abd. Hamid 0000427020974 77 Thn L 17-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
100 Nurhasanah Saragih 000042708746 38 Thn P 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Roniah Nasution 0000427012896 76 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Husni Akbar 0000427068167 25 Thn L 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Sultan 00004270666615 15 Thn L 17-11-12 Luka Lecet+Febris Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
104 Rasidah Simatupang 0000427071633 51 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
105 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Helfi Sofiana 0000427060102 32 Thn P 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Sari Bulan 0000427087394 43 Thn P 17-11-12 Up Hecting+G.V Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
108 Rizky Syaputra 0000427087438 11 Thn L 17-11-12 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
109 Teleni Tanjung 0000427074693 50 Thn L 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Ina 0000427088485 44 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Aswadarni 0000427063149 42 Thn P 17-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Muliana 0000427073769 37 Thn P 17-11-12 Pemasangan Implant+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
113 Sari Bulan 0000427087394 43 Thn P 17-11-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
114 Nazmi Panggabean 0000427011974 55 Thn P 17-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Arizato Zega 0000427066547 34 Thn L 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Ayu Azhari 0000427065344 19 Thn P 17-11-12 Luka Lecet+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,- 605,000
118 Uzlifathul jannah 0000427065928 19 Thn P 17-11-12 Ganggren Pulpa+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
119 Nurma Agustina 0000427076199 12 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Tireni ht.barat 0000427070979 60 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 32,500 55,000 50,000 17,500 0 605,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 L. Mayuni 0000423108000 32 Thn P 19-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
122 Maya Molila 0000427226343 18 Thn P 19-11-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
123 Ratjuna Simamora 0000427001327 52 Thn P 19-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 19-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Zubaidah Sahib 0000427074142 51 Thn P 19-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Darmanisione 0000427197655 64 Thn P 19-11-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Hianna Siombing 0000427072959 43 Thn P 19-11-12 Pemasangan Implant+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
129 Rosidah Simatupang 000042702071633 58 Thn P 19-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Putri Amanda 0000427071971 6.5 Thn P 19-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Tentina Simanjuntak 0000427071226 30 Thn P 19-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
132 Mawarni Sitanggang 0000427064444 56 Thn P 19-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
133 Nurannum Satika 0000427095213 12 Thn P 19-11-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
134 Iman Sozanolo 0000427004739 15 Thn L 19-11-12 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
135 Dahliyanti 0000427066571 50 Thn P 19-11-12 ISPA+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Mila Sira 0000427068156 44 Thn P 19-11-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
137 Ruspita Togatorop 0000427066255 75 Thn P 19-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Fandi A.P 0000427087449 9 Thn L 19-11-12 Abses+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
139 Yusnah Piliang 0000427000882 46 Thn L 19-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Syafran Ali 0000427075479 8 Thn L 19-11-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Dewi 0000427083513 17 Thn P 19-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Zidan Aliadiraja 0000427199534 5 Thn L 19-11-12 ISPA + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
144 Selamat. T 0000427061834 33 Thn L 19-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Ali Nurdin Pasaribu 0000427087282 44 Thn L 19-11-12 ISPA + Ganggren Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
146 Ratna Uli Sitompul 0000427021852 27 Thn P 19-11-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
147 Puja Amelia 0000427213945 6 Thn P 19-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 666,500
148 Abu Hanifah. S 0000427095101 57 Thn P 19-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Darni 0000427224903 12 Thn P 19-11-12 Influenza+ Up hacting+Ganti Verban Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
150 Henri 0000427022739 27 Thn L 19-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 51,500 90,000 65,000 10,000 0 666,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Rosmala Dewi 0000427001332 34 Thn P 20-11-12 Chepalgia+Pemasangan Implant Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
152 Yusnah Piliang 0000427000882 47 Thn P 20-11-12 Migran + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
153 Mutiara Azhari 0000427081285 10 Thn P 20-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Zalisman Pasaribu 0000427081241 39 Thn L 20-11-12 Alergi + ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Ida Wati 0000427062194 39 Thn P 20-11-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
156 Nurhayati. Nst 0000427203775 49 Thn P 20-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Gita JulianiKoto 0000427092456 5,9 Thn P 20-11-12 ISPA + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
158 Tarmauli 0000427216599 41 Thn P 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Ardiansyah 0000427007171 11 Thn L 20-11-12 Influenza+Cek Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
160 Baitun Purnama 0000427062429 15 Thn P 20-11-12 Ginggivitis+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
161 Parlaungan Siregar 0000427072871 59 Thn L 20-11-12 Cek KGD+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
162 Yasia Sakban 0000427226128 3,8 Thn L 20-11-12 ISPA+DIARE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Enjelina Simatupang 0000427066536 6 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Anita Rahman SKTM : 470/II/2012 9 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Wahyuni Putri 0000427198217 16 Thn P 20-11-12 Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Immanuel Rafa Lapau 0000427040000 2 Thn L 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Nurhasanah Siregar 0000427072285 46 Thn P 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Arnopi Satriani 0000427066323 10.5 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Zainul Yasit 000042008385 17 Thn L 20-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Junaidi Bakri 0000427037455 11 Thn L 20-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Zalisman 00004281241 42 Thn L 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Dita Yuiliana Hutahean 0000427072318 9 Thn P 20-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
173 Arianti SKTM:420/224/2012 2,7 Thn P 20-11-12 Asma Bronchiale Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Sastia Ulfa 0000427083744 13 Thn P 20-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 722,500
178 Husni Akbar 0000427068167 26 Thn L 20-11-12 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
179 Emi Widiya 0000427076076 43 Thn P 20-11-12 Peny.Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Saprudin 0000427023279 29 Thn L 20-11-12 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
450,000 20,000 175,000 50,000 27,500 0 722,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Ardiansyah 0000427213528 9,6 Thn L 21-11-12 Typus Abdominalis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 21-11-12 Peny.Mata lain+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
185 Junidar Kiati 0000427074625 35 Thn P 21-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Febrian Aldi 0000427072307 11 Thn L 21-11-12 Peny.Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Rahmaini 0000427063375 41 Thn P 21-11-12 Peny.Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Hazna 0000427063173 10 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Sarmi Sitompul 0000427068832 56 Thn P 21-11-12 ISPA+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
191 Rohana 0000427063678 65 Thn P 21-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Tentiana . S 0000427000948 30 Thn P 21-11-12 Ekstraksi Kuku+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
193 Adinar Sikumbang 0000427078416 60 Thn P 21-11-12 Hypertensi+Cek KGD Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
194 Leginem 0000427006517 39 Thn P 21-11-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
195 Gendis Wulandari 0000427224701 5 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Juriah 0000427000896 63 Thn P 21-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Mazriani Pasaribu 0000427036206 53 Thn P 21-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Nurhikma Aulia 0000427088676 5 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Pitri Hutagalung 0000427088654 17 Thn P 22-11-12 Influenza+Gingivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
200 Suzana Ritonga 0000427088621 48 Thn P 22-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Amir Hamzah 0000427065625 46 Thn L 22-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Aditio 0000427076763 6 Thn L 22-11-12 Peny.Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Fao Zatulo Hulo 0000427199409 27 Thn L 22-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Pramita Sri. S 0000427066176 10 Thn P 22-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Nuryasni 0000427086641 38 Thn P 22-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Tina Lase 0000427216577 35 Thn P 22-11-12 Scaling Rahang A/B+GE Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
207 Suwarno 0000427005448 51 Thn L 22-11-12 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 652,500
208 Aryni 0000427213539 8 Thn P 22-11-12 Insfluenza+Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
209 Jaini Eliani 0000427090792 49 Thn P 22-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Nurhasanah 0000427090825 9 Thn P 22-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 15,000 160,000 7,500 20,000 0 652,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Ali Nurdin P 0000427087282 45 Thn L 22-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Suzanna 0000427088621 49 Thn P 23-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Fitri Htglg 0000427088654 17 Thn P 23-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
214 Gendis Irsa W 000042722479 4,10 Thn L 23-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Azwar Hasif Efendi 0000427078877 11 Thn L 24-11-12 Influenza+Up Hecting+G.V Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
216 Ikhan Bakhtiar 0000427068562 14 Thn L 24-11-12 Luka Lecet+Febris Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
217 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 26-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Firmaza Lase 000427000971 10 Thn L 26-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 26-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Nurjanah Hrp 0000427083104 52 Thn P 26-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Mery Silalahi 0000427000781 24 Thn P 26-11-12 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
222 Fitri yanti 0000427037668 35 Thn P 26-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Muslim 0000427090533 14 Thn L 26-11-12 Insfluenza+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
224 Rosnidar Chaniago 0000407075806 23 Thn P 26-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Toni Alkana 0000427087427 13 Thn L 26-11-12 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Risky Sip. 0000427087458 11 Thn L 26-11-12 Peny. Usus Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 26-11-12 Cek KGD+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
228 Suci Hariyanti 0000427063162 12 Thn P 27-11-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
229 Zainab 0000427064782 51 Thn P 27-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
230 Nova Yanti 0000427037501 37 Thn P 27-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
231 Putri Anggraini 000427197903 13 Thn P 27-11-12 ISPA+Cek Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
232 Alamsyah SKTM:470/45/2012 11,9 Thn L 27-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 Muliadi 0000427061417 20 Thn L 27-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
234 Syafran Ali 0000427075479 8 Thn L 27-11-12 Ganggren Pulpa+ ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
235 Syaiful Amri 0000427093075 13 Thn L 27-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Selamat. T 0000427061834 33 Thn L 27-11-12 Peny.kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Nurhasana 000042709825 10 Thn P 28-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 601,500
238 Lion P Hutabarat 0000427201929 5 Thn P 28-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Siti Zubaidah 0000427083816 42 Thn P 28-11-12 Reumatoid Arthritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Zunaida 0000427078563 53 Thn P 28-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- 10,000 Rp 25,000 ,-
450,000 61,500 45,000 7,500 37,500 0 601,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Karim Harefa 0000427065579 47 Thn L 29-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
242 Anwar 0000427065579 47 Thn L 29-11-12 Luka Lecet+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- 39,000
243 Anggi Saputra 0000427088665 12 Thn L 29-11-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
244 Abdul Dais 0000'427081803 15 Thn L 29-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- 15,000
245 Aldi Satria 0000427068573 11 Thn L 29-11-12 GE+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
246 Rita Zahara 0000427199499 32 Thn P 29-11-12 Insfluenz+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- 22,500
247 Lina yanti 0000427074118 5 Thn P 29-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- 15,000
248 Asna 0000427012323 46 Thn P 30-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- 15,000
249 Evra Tiara 0000427081555 8 Thn P 30-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
250 Paina 0000427003244 43 Thn P 30-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
251 Sarmi Laila 0000427038750 38 Thn P 30-11-12 Pemasangan Implant+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- 65,000
252 Metiana Bulelo 0000427068628 34 Thn P 30-11-12 Scaling Rahang A/B+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- 115,000
253 Zalisman 0000427081241 41 Thn L 30-11-12 Up Hecting+G.V+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- 27,500
254 Yusnidar 0000427036566 46 Thn P 30-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- 15,000
255 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 30-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- 15,000
256 Erlina 0000427225678 40 Thn P 30-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- 15,000 464,000
240,000 36,500 130,000 57,500 0 0 464,000
Sibolga, November 2012

Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
5,676,500
6076500
5676500
0
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Syahbadin Gori 427066569 001 60 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Rospita 427066255 002 73 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Amrana Pasaribu 427078372 003 53 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Safri Jambak 427075773 004 60 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Leonard M. Hutabarat 427072173 005 32 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Rita Zahara 427199499 006 31 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Amraina Pasaribu 427074592 007 55 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Azizannur Lubis 427088357 008 60 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Nurmaini Hutagalung 427020153 009 45 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Roslina Wati 427061327 010 22 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Lion P. Hutabarat 427201929 011 6.7 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Hasoloan Sitohang 427073343 012 46 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Diana Tanjung 427091927 013 23 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Wibar sktm/410/214/PP/2012 014 59 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Rizka Amalia 427199501 015 9 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Zidan Ali Adi 427199534 016 5 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Rosmiati Silitonga 427204282 017 55 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Kudri Yakub 427224475 018 58 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Zainul Yasir 427008385 019 18 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Taago Aro 427066571 020 47 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Zoel Panjaitan sktm/470/48/VIII/2012 021 11 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Badiman Sigalingging sktm/460/125/PB/2012 022 62 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Sarmi LAIA 427038614 023 38 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Wardiah br. Manalu sktm/460/14/PB/2012 024 56 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Asmidar Tjg 427020232 025 50 Thn RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Mengetahui : Sibolga, September 2012

drg. Burhanuddin Panggabean Harapan M.T Simare-mare

NIP. NIP.
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 Patima Tanjung 0000427213934 30 Thn P 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Maruliansyah 0000427062723 14 Thn L 01-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
4 Mizwardi 0000427062734 12 Thn L 01-11-12 ISPA+ Penyakit kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Moses Sihombing 0000427013291 9 Thn L 01-11-12 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Ivan Simbolon 0000427062036 18 Thn L 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Rosmiati Silitonga 0000427204282 57 Thn P 01-11-12 Infeksi Penyakit usus lain+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Melisa Afriani 0000427204181 7 Thn P 01-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Khairuddin 0000427080778 56 Thn L 01-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Asnas 0000427012323 48 Thn P 01-11-12 Luka Lecet+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
11 Rosmaini Pasaribu 0000427065805 56 Thn P 01-11-12 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Jamaludin Pasaribu 0000427203753 47 Thn L 02-11-12 Up Hecting+Ganti Verban+Migran Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
13 Afraini 0000427063961 23 Thn P 02-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
15 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 02-11-12 Up Hecting+Ganti Verban+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
17 Rawanita 0000427085616 28 Thn P 03-11-12 Planotest+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
18 Ardian 0000427001051 12 Thn L 03-11-12 Radiks+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
19 Marwadi Simatupang 0000427197532 25 Thn P 05-11-12 ISPA+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
20 Zul Pusufi 0000427021367 28 Thn L 05-11-13 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
21 Melani 0000427196823 5.5 Thn P 05-11-14 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Berliana 0000427213901 43 Thn P 05-11-15 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Ingot Siregar 0000427213899 45 Thn L 05-11-16 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 06-11-12 Ekstraksi Kuku+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
26 Elilis L.Tobing 0000427226174 39 Thn P 06-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
28 Hasrana Sianturi 0000427093931 55 Thn P 07-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Sribudi Yqnti 0000427096146 30 Thn P 07-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
30 Sulastri Wibowo yasmin 0000427075075 22 Thn P 07-11-12 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Krisdayanti Lase 0000427064005 13 Thn P 07-11-12 ISPA+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
32 Darni Tanjung 0000427021751 55 Thn P 07-11-12 Rematik+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Suci Harni 0000427063972 65 Thn P 08-11-12 Cek KGD+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
34 Sandriani 0000427081307 13 Thn P 08-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Sandi 0000427087451 52 Thn L 08-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
36 Minaria 0000427081613 16 Thn P 08-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Suryani Marbun 0000427005123 41 Thn P 08-11-12 Pemasangan Implant+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
39 Rukiah Simatupang 0000427086527 64 Thn P 09-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Iqbal Gunawan 0000427035802 7.5 Thn L 09-11-12 Peny.Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 09-11-12 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Abd. Hamid 0000427020974 77 Thn L 09-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Dewi 0000427092603 13 Thn P 09-11-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
44 Nurliana 0000427001815 19 Thn P 10-11-12 Luka Lecet+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
46 Julita Astuti 00000427093975 17 Thn P 12-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Sahara 0000427085291 53 Thn P 12-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Nur Annum 00004272095213 12 Thn P 12-11-12 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Asnah 0000427012323 46 Thn P 12-11-12 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Nurasma Halawa 0000427086876 52 Thn P 12-11-12 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Zulfikar 0000427038851 55 Thn L 12-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Deni 0000427092603 13 Thn L 12-11-12 Infeksi Penyakit usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Yusmaridayanti Siregar 0000427073354 42 Thn P 13-11-12 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Nopintan Sitohang 0000427073365 18 Thn P 13-11-12 Pharingitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Dewi Febrianti 0000427089565 13 Thn P 13-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
56 Zulfikar 0000427038851 55 Thn L 13-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Abd. Saputra 0000427064196 17 Thn L 13-11-12 Inf. Telingah Tengah+Spuling Telinga+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
58 Syafran Ali 0000427075479 9 Thn L 13-11-12 Infeksi Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Taslina Dainalo 0000427085561 57 Thn P 14-11-12 Infeksi Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Iman Suzando 0000427004739 15 Thn L 14-11-12 Exo+Migran Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
63 Arnilai Zai 0000427088169 13 Thn P 14-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Yennita 0000427037679 27 Thn P 14-11-12 Planotest+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
65 Saltara 0000427085291 54 Thn P 14-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Nurhikma Aulia 0000427088676 6 Thn P 14-11-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Noris Mendrofa 0000427006585 9 Thn P 14-11-12 Radiks+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
68 Razimah 3000085575028 66 Thn P 14-11-12 Hypertensi + Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 farida Sibuea 0000427225768 22 Thn P 14-11-12 ISPA+Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
70 M. Yetti Piliang 0000427080879 58 Thn P 14-11-12 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Iyus 0000427090432 41 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Maya Sari 0000427090522 20 Thn P 14-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Syaifal Zshra 0000427081353 6 Thn L 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Lina Syafitri NST 0000427081342 27 Thn P 14-11-12 Chepalgia+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
75 Yusmaridayanti 0000427073354 40 Thn P 14-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
76 Mazriani 0000427036206 51 Thn P 14-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Wilwana 0000427208567 50 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Grace Nadian 0000427088678 10 Thn P 14-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Deni Febrianti 0000427089565 29 Thn P 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Putri Handriani 0000427063386 20 Thn P 14-11-12 Abses+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
82 Robert 0000427072948 36 Thn L 14-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
83 Kainiman 0000427094436 52 Thn P 14-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
84 Anita Melayu 0000427038153 30 Thn P 14-11-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
85 Rehan 0000427065614 6 Thn L 14-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
86 Marihot 0000427226332 52 Thn L 14-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
87 Elida Tamebana 0000427093749 50 Thn P 14-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
88 Nurjanah 0000427021514 20 Thn P 14-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
89 Nurledi 0000427692794 54 Thn P 14-11-12 Cek KGD+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
90 Meranida 0000427036522 12 Thn P 14-11-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Irea 0000427088485 42 Thn P 17-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Zalfami 0000427076752 12 Thn P 17-11-12 Cek Gol.Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
93 Apriani 0000427076728 35 Thn P 17-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Aditio 0000427076763 6 Thn L 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Dafia Mendrofa 0000427216588 12 Thn P 17-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Nazmi Panggabean 0000427011974 56 Thn P 17-11-12 Ganggren Pulpa+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
97 Hiana Sihombing 0000427072959 35 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Safriizal 0000427090803 22 Thn L 17-11-12 Peny. Kulit infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Abd. Hamid 0000427020974 77 Thn L 17-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
100 Nurhasanah Saragih 000042708746 38 Thn P 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Roniah Nasution 0000427012896 76 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Husni Akbar 0000427068167 25 Thn L 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Sultan 00004270666615 15 Thn L 17-11-12 Luka Lecet+Febris Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
104 Rasidah Simatupang 0000427071633 51 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
105 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Helfi Sofiana 0000427060102 32 Thn P 17-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Sari Bulan 0000427087394 43 Thn P 17-11-12 Up Hecting+G.V Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
108 Rizky Syaputra 0000427087438 11 Thn L 17-11-12 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
109 Teleni Tanjung 0000427074693 50 Thn L 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Ina 0000427088485 44 Thn P 17-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Aswadarni 0000427063149 42 Thn P 17-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Muliana 0000427073769 37 Thn P 17-11-12 Pemasangan Implant+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
113 Sari Bulan 0000427087394 43 Thn P 17-11-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
114 Nazmi Panggabean 0000427011974 55 Thn P 17-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Arizato Zega 0000427066547 34 Thn L 17-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Ayu Azhari 0000427065344 19 Thn P 17-11-12 Luka Lecet+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
118 Uzlifathul jannah 0000427065928 19 Thn P 17-11-12 Ganggren Pulpa+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
119 Nurma Agustina 0000427076199 12 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Tireni ht.barat 0000427070979 60 Thn P 17-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 L. Mayuni 0000423108000 32 Thn P 19-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
122 Maya Molila 0000427226343 18 Thn P 19-11-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
123 Ratjuna Simamora 0000427001327 52 Thn P 19-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 19-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Zubaidah Sahib 0000427074142 51 Thn P 19-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Darmanisione 0000427197655 64 Thn P 19-11-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Hianna Siombing 0000427072959 43 Thn P 19-11-12 Pemasangan Implant+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
129 Rosidah Simatupang 000042702071633 58 Thn P 19-11-12 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Putri Amanda 0000427071971 6.5 Thn P 19-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Tentina Simanjuntak 0000427071226 30 Thn P 19-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
132 Mawarni Sitanggang 0000427064444 56 Thn P 19-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
133 Nurannum Satika 0000427095213 12 Thn P 19-11-12 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
134 Iman Sozanolo 0000427004739 15 Thn L 19-11-12 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
135 Dahliyanti 0000427066571 50 Thn P 19-11-12 ISPA+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Mila Sira 0000427068156 44 Thn P 19-11-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
137 Ruspita Togatorop 0000427066255 75 Thn P 19-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Fandi A.P 0000427087449 9 Thn L 19-11-12 Abses+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
139 Yusnah Piliang 0000427000882 46 Thn L 19-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Syafran Ali 0000427075479 8 Thn L 19-11-12 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Dewi 0000427083513 17 Thn P 19-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Zidan Aliadiraja 0000427199534 5 Thn L 19-11-12 ISPA + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
144 Selamat. T 0000427061834 33 Thn L 19-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Ali Nurdin Pasaribu 0000427087282 44 Thn L 19-11-12 ISPA + Ganggren Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
146 Ratna Uli Sitompul 0000427021852 27 Thn P 19-11-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
148 Abu Hanifah. S 0000427095101 57 Thn P 19-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Darni 0000427224903 12 Thn P 19-11-12 Influenza+ Up hacting+Ganti Verban Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
150 Henri 0000427022739 27 Thn L 19-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Rosmala Dewi 0000427001332 34 Thn P 20-11-12 Chepalgia+Pemasangan Implant Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
152 Yusnah Piliang 0000427000882 47 Thn P 20-11-12 Migran + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
153 Mutiara Azhari 0000427081285 10 Thn P 20-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Zalisman Pasaribu 0000427081241 39 Thn L 20-11-12 Alergi + ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Ida Wati 0000427062194 39 Thn P 20-11-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
156 Nurhayati. Nst 0000427203775 49 Thn P 20-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Gita JulianiKoto 0000427092456 5,9 Thn P 20-11-12 ISPA + Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
158 Tarmauli 0000427216599 41 Thn P 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Ardiansyah 0000427007171 11 Thn L 20-11-12 Influenza+Cek Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
160 Baitun Purnama 0000427062429 15 Thn P 20-11-12 Ginggivitis+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
161 Parlaungan Siregar 0000427072871 59 Thn L 20-11-12 Cek KGD+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
162 Yasia Sakban 0000427226128 3,8 Thn L 20-11-12 ISPA+DIARE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Enjelina Simatupang 0000427066536 6 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Anita Rahman SKTM : 470/II/2012 9 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Wahyuni Putri 0000427198217 16 Thn P 20-11-12 Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Immanuel Rafa Lapau 0000427040000 2 Thn L 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Nurhasanah Siregar 0000427072285 46 Thn P 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Arnopi Satriani 0000427066323 10.5 Thn P 20-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Zainul Yasit 000042008385 17 Thn L 20-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Junaidi Bakri 0000427037455 11 Thn L 20-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Zalisman 00004281241 42 Thn L 20-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Dita Yuiliana Hutahean 0000427072318 9 Thn P 20-11-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
173 Arianti SKTM:420/224/2012 2,7 Thn P 20-11-12 Asma Bronchiale Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Sastia Ulfa 0000427083744 13 Thn P 20-11-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
178 Husni Akbar 0000427068167 26 Thn L 20-11-12 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
179 Emi Widiya 0000427076076 43 Thn P 20-11-12 Peny.Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Saprudin 0000427023279 29 Thn L 20-11-12 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Ardiansyah 0000427213528 9,6 Thn L 21-11-12 Typus Abdominalis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 21-11-12 Peny.Mata lain+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
186 Febrian Aldi 0000427072307 11 Thn L 21-11-12 Peny.Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Rahmaini 0000427063375 41 Thn P 21-11-12 Peny.Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Hazna 0000427063173 10 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Rohana 0000427063678 65 Thn P 21-11-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Tentiana . S 0000427000948 30 Thn P 21-11-12 Ekstraksi Kuku+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
193 Adinar Sikumbang 0000427078416 60 Thn P 21-11-12 Hypertensi+Cek KGD Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
194 Leginem 0000427006517 39 Thn P 21-11-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
195 Gendis Wulandari 0000427224701 5 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Juriah 0000427000896 63 Thn P 21-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Mazriani Pasaribu 0000427036206 53 Thn P 21-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Nurhikma Aulia 0000427088676 5 Thn P 21-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Suzana Ritonga 0000427088621 48 Thn P 22-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Amir Hamzah 0000427065625 46 Thn L 22-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Aditio 0000427076763 6 Thn L 22-11-12 Peny.Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Fao Zatulo Hulo 0000427199409 27 Thn L 22-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Pramita Sri. S 0000427066176 10 Thn P 22-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Nuryasni 0000427086641 38 Thn P 22-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Tina Lase 0000427216577 35 Thn P 22-11-12 Scaling Rahang A/B+GE Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
207 Suwarno 0000427005448 51 Thn L 22-11-12 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Aryni 0000427213539 8 Thn P 22-11-12 Insfluenza+Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
209 Jaini Eliani 0000427090792 49 Thn P 22-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Nurhasanah 0000427090825 9 Thn P 22-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Ali Nurdin P 0000427087282 45 Thn L 22-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Suzanna 0000427088621 49 Thn P 23-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Fitri Htglg 0000427088654 17 Thn P 23-11-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
214 Gendis Irsa W 000042722479 4,10 Thn L 23-11-12 Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Azwar Hasif Efendi 0000427078877 11 Thn L 24-11-12 Influenza+Up Hecting+G.V Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
216 Ikhan Bakhtiar 0000427068562 14 Thn L 24-11-12 Luka Lecet+Febris Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
217 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 26-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Firmaza Lase 000427000971 10 Thn L 26-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 26-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Mery Silalahi 0000427000781 24 Thn P 26-11-12 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
222 Fitri yanti 0000427037668 35 Thn P 26-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Rosnidar Chaniago 0000407075806 23 Thn P 26-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Toni Alkana 0000427087427 13 Thn L 26-11-12 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Risky Sip. 0000427087458 11 Thn L 26-11-12 Peny. Usus Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 26-11-12 Cek KGD+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
229 Zainab 0000427064782 51 Thn P 27-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
230 Nova Yanti 0000427037501 37 Thn P 27-11-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
231 Putri Anggraini 000427197903 13 Thn P 27-11-12 ISPA+Cek Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
232 Alamsyah SKTM:470/45/2012 11,9 Thn L 27-11-12 G.E Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 Muliadi 0000427061417 20 Thn L 27-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
234 Syafran Ali 0000427075479 8 Thn L 27-11-12 Ganggren Pulpa+ ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
235 Syaiful Amri 0000427093075 13 Thn L 27-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Selamat. T 0000427061834 33 Thn L 27-11-12 Peny.kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Nurhasana 000042709825 10 Thn P 28-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Lion P Hutabarat 0000427201929 5 Thn P 28-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Siti Zubaidah 0000427083816 42 Thn P 28-11-12 Reumatoid Arthritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Zunaida 0000427078563 53 Thn P 28-11-12 Periksa Sputum+Reumatik Rp 15,000 ,- 10,000 Rp 25,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Karim Harefa 0000427065579 47 Thn L 29-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
242 Anwar 0000427065579 47 Thn L 29-11-12 Luka Lecet+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- 39,000
243 Anggi Saputra 0000427088665 12 Thn L 29-11-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
244 Abdul Dais 0000'427081803 15 Thn L 29-11-12 Influenza Rp 15,000 ,- 15,000
245 Aldi Satria 0000427068573 11 Thn L 29-11-12 GE+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
246 Rita Zahara 0000427199499 32 Thn P 29-11-12 Insfluenz+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- 22,500
247 Lina yanti 0000427074118 5 Thn P 29-11-12 Insfluenza Rp 15,000 ,- 15,000
248 Asna 0000427012323 46 Thn P 30-11-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- 15,000
249 Evra Tiara 0000427081555 8 Thn P 30-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
250 Paina 0000427003244 43 Thn P 30-11-12 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
251 Sarmi Laila 0000427038750 38 Thn P 30-11-12 Pemasangan Implant+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- 65,000
252 Metiana Bulelo 0000427068628 34 Thn P 30-11-12 Scaling Rahang A/B+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- 115,000
253 Zalisman 0000427081241 41 Thn L 30-11-12 Up Hecting+G.V+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- 27,500
254 Yusnidar 0000427036566 46 Thn P 30-11-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- 15,000
255 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 30-11-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- 15,000
256 Erlina 0000427225678 40 Thn P 30-11-12 Gastritis Rp 15,000 ,- 15,000

Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Maret TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Roniah Nasution 0000427012896 75 Thn P 01-12-12 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Sandi 0000427087451 52 Thn L 01-12-12 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
4 Dewi 0000427092603 13 Thn P 01-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Moses Sihombing 0000427013291 9 Thn L 03-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Ardian 0000427001051 12 Thn L 03-11-12 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
7 Marwadi Simatupang 0000427197532 25 Thn P 03-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Zul Pusufi 0000427021367 28 Thn L 03-12-12 Radiks+ Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
9 Melani 0000427196823 5.5 Thn P 03-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Hasrana Sianturi 0000427093931 45 Thn P 03-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
11 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 03-12-12 Rematic Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Tono Purwanto 0000427003907 25 Thn L 03-12-12 Up Hecting+Ganti Verban+Migran Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
13 Yan Irawan 0000427066672 50 Thn L 03-12-12 Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
14 Iman Sobando Zalukhu 0000427004739 15 Thn L 03-12-12 Gastritis Kronic Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Elilis L.Tobing 0000427226174 39 Thn P 04-12-12 Pemasangan Implant Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
16 Darni Tanjung 00004270021751 55 Thn P 04-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 04-12-12 Periksa Sputum+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
20 Rawanita 0000427085616 28 Thn P 04-12-12 Plano Test+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
21 Sribudi Yqnti 0000427096146 30 Thn P 04-12-12 Abses+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
22 Sulastri Wibowo yasmin 0000427075075 22 Thn P 04-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Ingot Siregar 0000427213899 45 Thn L 04-12-12 Ekstraksi Kuku+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
24 Suryani Marbun 0000427005123 41 Thn P 04-12-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
26 Junaidi Saputra 0000427093211 11 Thn L 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Afrida Jambak 0000427062699 42 Thn P 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 04-12-12 Dispepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Yuliani GEA 0000427006884 34 Thn P 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Febriani Lase 0000427064016 7 Thn P 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 737,500
450,000 62,500 155,000 60,000 10,000 0 737,500
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Desember TAHUN : 2012
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Ibnu Saputra 0000427060765 8.5 Thn L 04-12-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Dahlia 0000427012648 24 Thn P 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Nurhalima 0000427074783 20 Thn P 04-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Sahara 0000427085291 55 Thn P 04-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Boru Purba 0000427020849 13 Thn P 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Oneyus LAIA 000023111835 46 Thn L 04-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Yusmaridayanti Siregar 0000427073354 42 Thn P 05-12-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Nurhayati Nasution 0000427203775 49 Thn P 05-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Saidil Pasaribu 0000427087304 9 Thn L 05-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Turiah 0000427004976 34 Thn P 05-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Reni Susanti 0000427085831 24 Thn P 05-12-12 Peny. Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Sahniar Sitorus 0000427038287 48 Thn P 05-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Deni 0000427092603 13 Thn L 05-12-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
44 Yusmaridayanti Siregar 0000427073354 42 Thn P 05-12-12 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
45 Nopintan Sitohang 0000427073365 18 Thn P 05-12-12 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
46 Nur Annum 00004272095213 12 Thn P 05-12-12 Exo+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
47 Asnah 0000427012323 46 Thn P 05-12-12 Luka Lecet+ Influenza Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
48 Nurasma Halawa 0000427086876 52 Thn P 05-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Zulfikar 0000427038851 55 Thn L 05-12-12 Periksa Sputum+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
50 Indah Siregar 0000427067425 7 Thn P 06-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Sri Wahyuni 0000427074772 23 Thn L 06-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Burhanuddin 0000427008014 60 Thn L 06-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Roniah Nasution 0000427012896 75 Thn P 06-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Hengki Andreanto 0000427078574 32 Thn P 06-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Randi Putra 0000427002265 65 Thn P 07-12-12 Karies+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
56 Asda Warni 0000427081307 13 Thn P 07-12-12 Periksa Gol. Darah+Migran Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
57 Suci Hariyanti 0000427087451 52 Thn L 07-12-12 Spuling Telinga+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
58 Ramli Piliang 0000427002208 51 Thn L 07-12-12 Periksa Gula Darah+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
59 Husni Akbar 0000427068167 26 Thn L 08-12-12 Up Hecting+Ganti Verban+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
60 Musniar DAILI 0000427062644 45 Thn P 08-12-12 Radiks+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 619,000
450,000 61,500 70,000 0 37,500 0 619,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Anggi Saputra 0000427080665 12 Thn L 08-12-12 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
62 Fiktor Biwantoro 0000427067199 7 Thn L 10-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Muhaimin 0000427063184 7 Thn L 10-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Idawati 0000427062194 39 Thn P 10-12-12 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
65 Ika Lestari 0000427023426 15 Thn P 10-12-12 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Zunaida 0000427078563 48 Thn P 11-12-12 Hipertensi+RA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Riostina Purba 0000427201918 38 Thn P 11-12-12 Plano Test+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
68 Muzhiar Dally 0000427062644 40 Thn P 12-12-12 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
69 Tiur Simatupang 0000427061373 45 Thn P 12-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Paina 0000427003244 40 Thn P 12-12-12 Infeksi Peny. Usus+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Siti Hajar 0000427008374 48 Thn P 12-12-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
72 Nurjanah Harahap 0000427089104 52 Thn P 12-12-12 Hipertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Idawati 0000427062194 39 Thn P 12-12-12 Radiks+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
74 Nuraini 0000427074557 44 Thn P 12-12-12 Peny. Kulit Alergi +influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 M. Saad LAOLY 0000427073152 59 Thn L 13-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Ramli Piliang 0000427002208 48 Thn L 13-12-12 Abses+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
77 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 13-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Minaria GEA 0000427001613 15 Thn P 13-12-12 Influenza+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Marlina 0000427203303 24 Thn P 13-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Rosmala Dewi 0000427001332 40 Thn P 13-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Nurhanifah 0000427061474 62 Thn P 14-12-12 Hipertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
82 Nurhaida 0000427069844 25 Thn P 14-12-12 Karies+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
83 Siti Khaliza 0000427094774 37 Thn P 14-12-12 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
84 Parlaungan Siregar 0000427072871 61 Thn L 14-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
85 Fitri Anti 0000427079171 26 Thn P 14-12-12 Suntik KB+Migran Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
86 Aidil 0000427062216 15 Thn L 14-12-12 Diare+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
87 Suci Harni 0000427063972 17 Thn P 14-12-12 Infeksi peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
88 Ari Zalo Zega 0000427066547 34 Thn L 14-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
89 Junaidi Salat Piliang 0000427088834 24 Thn L 15-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
90 Zuhriani 0000427071677 62 Thn P 15-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 591,500
450,000 24,000 92,500 25,000 0 0 591,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Jaini Eliani 0000427090792 48 Thn P 17-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Febriani LASE 0000427064016 7 Thn P 17-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Yuliani GEA 000047006484 34 Thn P 17-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Ali Nurdin Pasaribu 0000427087282 47 Thn P 17-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Yafeti Zalukhu 0000427226455 49 Thn L 17-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Masrul Daeng Malewa 0000427061463 64 Thn L 17-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Syaiful Anwar 0000427063151 13 Thn L 17-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Muhaimiin 0000427063184 7 Thn L 17-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Anggi Saputra 0000427088665 12 Thn L 17-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Murni Sinaga 0000427225217 58 Thn P 17-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Rinaldi 0000427064207 13 Thn L 17-12-12 Peny. Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 17-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Abd. Hamid 0000427020974 75 Thn L 17-12-12 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Parlaungan Siregar 0000427072871 60 Thn L 17-12-12 Periksa Sputum+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
105 Musthafa Umar 0000427067087 17 Thn L 18-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Iga Putri 0000427094842 13 Thn P 18-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Mani 0000427013144 47 Thn P 18-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Elmayani 0000427203461 39 Thn P 18-12-12 Plano Test+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
109 Junaldi Salat P 0000427088834 25 Thn L 19-12-12 Plano Test+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Suci 0000427200849 14 Thn P 19-12-12 Pulpitis+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
111 Nurma Gustina 0000427076199 11 Thn P 19-12-12 Pulpitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
112 Santi Jambak 0000427022616 32 Thn P 19-12-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Ernida 0000427036498 49 Thn P 19-12-12 Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Nurjannah 0000427021514 20 Thn P 19-12-12 Influenza+infeksi peny. Usus Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Matatina Sitompul 0000427085741 64 Thn P 19-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Murasma Halawa 00000427086876 44 Thn P 19-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 19-12-12 Influenza+infeksi peny. Usus Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Radia 0000427195037 36 Thn P 20-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Asnah 0000427012323 48 Thn P 20-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Indah Karnia 0000427008688 8 Thn P 20-12-12 Influenze Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 500,000
450,000 0 30,000 10,000 10,000 0 500,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Yuslasri 0000427085829 44 Thn P 20-12-12 Infeksi Peny. Usus yg lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Iklima Hutagalung 0000427090217 32 Thn P 21-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Fitri Wahyuni 0000427077112 31 Thn P 21-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 M. Fauzi 0000427068189 18 Thn L 21-12-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Indah Amrina 0000427037229 7.2 Thn P 21-12-12 Influenza+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Dinda Wahyuni 0000427085458 8 Thn P 21-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Dian 0000427085469 5.4 Thn L 21-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Nuraini 0000427074557 43 Thn P 24-12-12 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Laigot Siregar 0000427213895 44 Thn L 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Khairuddin 0000427080778 65 Thn L 26-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Tentiana Simanjuntak 0000427000959 30 Thn L 26-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Ratjuna Simamora 0000427001327 52 Thn P 26-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Nurma Elfrida 0000427001354 9 Thn P 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Chairuddin 0000427080778 55 Thn L 26-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Jabinar 0000427079575 72 Thn P 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Iklima Hutagalung 0000427090217 32 Thn L 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Safrisa Humaira 0000427090216 10 Thn P 26-12-12 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Abu Hanifah 0000427095101 56 Thn L 26-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Fatimah Tanjung 0000427213934 30 Thn P 26-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Amir Hamzah 0000427065625 39 Thn L 26-12-12 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Nurhayati Nasution 0000427203775 49 Thn P 26-12-12 Scaling Rahang A/B+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
146 Jamaluddin Pasaribu 0000427203753 63 Thn L 26-12-12 Periksa Sputum+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
147 Anisa 0000523 9 Thn P 26-12-12 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
148 Yayang 0000427077099 12 Thn P 26-12-12 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
149 Apriani 0000427076728 35 Thn P 26-12-12 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
150 Fatir 0000523 4 Thn L 26-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 597,500
450,000 0 130,000 7,500 10,000 0 597,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Melani 0000427196823 5.5 Thn P 27-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Doni Saputra 0000427198105 11 Thn L 27-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Putra Aditia 0000677 2.3 Thn L 27-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Firman Hadi 0000677 9 Thn L 27-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Halimatusakdyah 0000427068022 28 Thn P 27-12-12 Plano Test+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
156 Jabinar 0000427079575 72 Thn P 27-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Hiana Sihombing 000042702959 35 Thn P 27-12-12 Radiks+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
158 Metiana Bulelo 0000427068628 34 Thn P 27-12-12 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
159 Zalisman 0000427081241 41 Thn L 27-12-12 Up Hecting+G.V+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
161 Julham Efendi 0000427208332 24 Thn L 27-12-12 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
162 Erlina 0000427225678 40 Thn P 27-12-12 Karies+ Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
163 Ali Nurdin P 0000427087282 45 Thn L 27-12-12 Spuling Telinga+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
164 Suzanna 0000427088621 49 Thn P 27-12-12 Luka Lecet+ Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
165 Fitri Htglg 0000427088654 17 Thn P 27-12-12 Radiks+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
166 Gendis Irsa W 000042722479 4,10 Thn L 27-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Azwar Hasif Efendi 0000427078877 11 Thn L 27-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Ikhan Bakhtiar 0000427068562 14 Thn L 27-12-12 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
169 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 27-12-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Firmaza Lase 000427000971 10 Thn L 27-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Rahmaini 0000427063375 41 Thn P 27-12-12 Pemasangan Implant+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
172 Hazna 0000427063173 10 Thn P 27-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Rohana 0000427063678 65 Thn P 27-12-12 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Tentiana . S 0000427000948 30 Thn P 27-12-12 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
176 Nova Yanti 0000427037501 37 Thn P 28-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
177 Putri Anggraini 000427197903 13 Thn P 28-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Alamsyah SKTM:470/45/2012 11,9 Thn L 28-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Muliadi 0000427061417 20 Thn L 28-12-12 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
180 Syafran Ali 0000427075479 8 Thn L 28-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 695,500
450,000 110,500 60,000 75,000 0 0 695,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Ardiansyah 0000427213528 9,6 Thn L 28-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Ena Noi Nduru 0000427199387 5,5 Thn L 28-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Solina Nduru 0000427216612 24 Thn P 28-12-12 Plano Test+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
184 Saidil Pasaribu 0000427087304 8 Thn L 28-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Junidar Kiati 0000427074625 35 Thn P 28-12-12 Pemasangan Implant+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
186 Febrian Aldi 0000427072307 11 Thn L 28-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Ahmad Ridho Nst SKTM:460/66/2012 9 Thn L 28-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Nurhikma Aulia 0000427088676 5 Thn P 28-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
190 Rosnidar Chaniago 0000407075806 23 Thn P 28-12-12 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
191 Toni Alkana 0000427087427 13 Thn L 28-12-12 Karies+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
192 Karim Harefa 0000427065579 47 Thn L 28-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
193 Anwar 0000427065579 47 Thn L 28-12-12 Ganti Verban+Gastiritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
194 Anggi Saputra 0000427088665 12 Thn L 28-12-12 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
195 Siti Zubaidah 0000427083816 42 Thn P 28-12-12 Ekstraksi Kuku Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
196 Zunaida 0000427078563 53 Thn P 28-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Risky Sip. 0000427087458 11 Thn L 28-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 28-12-12 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
199 Asna 0000427012323 46 Thn P 28-12-12 Luka Lecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
200 Evra Tiara 0000427081555 8 Thn P 28-12-12 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Henni Sitompul 0000427062747 58 Thn P 28-12-12 Karies+ Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
203 Lina yanti 0000427074118 5 Thn P 29-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Zainab 0000427064782 51 Thn P 29-12-12 GV+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
205 Abdul Dais 0000'427081803 15 Thn L 29-12-12 Pulpitis+Migran Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
206 Suci Hariyanti 0000427063162 12 Thn P 29-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Nurdiansyah 0000427005145 17 Thn L 29-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Misrani Tambunan 0000427087293 45 Thn P 29-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Burhanuddin Siregar 0000427008014 60 Thn L 29-12-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Saprida Khumaira 0000427090219 10.2 Thn P 29-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 681,500
450,000 69,000 75,000 67,500 20,000 0 681,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Sri Gusniati 0000427010139 42 Thn P 29-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Halimatus Sakdiah 0000427087258 50 Thn P 29-12-12 Vertigo+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Rasidah Simatupang 0000427071633 58 Thn P 29-12-12 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Wirda 0000427020524 63 Thn P 29-12-12 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Ramlan 0000427066637 18 Thn L 29-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
217 Fitri Hanum Hutagalung 0000427088654 17 Thn P 29-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Faisal 0000427085728 13 Thn L 29-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Naomi Panjaitan 0000427010409 43 Thn P 29-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Nurlis Guci 0000427083557 45 Thn P 29-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Winda Wahyuni 0000427077066 20 Thn P 29-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Tono Purwanto 0000427003907 25 Thn L 29-12-12 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Rosmala Dewi 0000427001332 40 Thn P 29-12-12 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Ardiansyah 0000427007171 46 Thn L 29-12-12 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Naomi Panjaitan 0000427010409 44 Thn P 29-12-12 Scaling Rahang A/B Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
227 Nazriani Pasaribu 0000427036206 54 Thn P 29-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
228 Ayu Azhari 0000427065344 20 Thn P 29-12-12 Chepalgia+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
233 Jamaluddin Pasaribu 0000427203753 60 Thn L 30-12-12 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
234 Ali Nurdin 0000427087282 45 Thn L 30-12-12 Spuling Telinga+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
235 Nur Azimah 0000427093672 21 Thn P 30-12-12 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
236 Marihot Sihombing 0000427226332 53 Thn L 30-12-12 Radiks+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
237 Ariswan 0000427001601 18 Thn L 30-12-12 GV+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
238 Abdul Hamid 0000427020974 77 Thn L 30-12-12 Periksa Gula Darah+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
239 Kamal Atatur 0000427068155 55 Thn L 30-12-12 Abses+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
240 Indah Kurnia 0000427008688 9 Thn P 30-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 691,000
450,000 48,500 162,500 0 30,000 0 691,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Paina 0000427003244 43 Thn P 30-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
242 Sarmi Laila 0000427038750 38 Thn P 30-12-12 Pemasangan Implant Rp 15,000 ,- Rp 50,000 ,- Rp 65,000 ,-
243 Mery Silalahi 0000427000781 24 Thn P 30-12-12 Influenza+Up Hecting+G.V Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
244 Fitri yanti 0000427037668 35 Thn P 30-12-12 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
246 Rosnidar Chaniago 0000407075806 23 Thn P 30-12-12 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
247 Rita Zahara 0000427199499 32 Thn P 30-12-12 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
249 Suzana Ritonga 0000427088621 48 Thn P 30-12-12 Scaling Rahang A/B+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 115,000 ,-
250 Amir Hamzah 0000427065625 46 Thn L 30-12-12 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
251 Aditio 0000427076763 6 Thn L 30-12-12 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
252 Fao Zatulo Hulo 0000427199409 27 Thn L 30-12-12 GV+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
253 Pramita Sri. S 0000427066176 10 Thn P 30-12-12 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Nuryasni 0000427086641 38 Thn P 30-12-12 Spuling Telinga+Migran Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
255 Tina Lase 0000427216577 35 Thn P 30-12-12 Radiks+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
256 Suwarno 0000427005448 51 Thn L 30-12-12 Periksa Gula Darah+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
257 Aryni 0000427213539 8 Thn P 30-12-12 Insfluenza+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
258 Jaini Eliani 0000427090792 49 Thn P 30-12-12 Ekstraksi Kuku+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
259 Nurhasanah 0000427090825 9 Thn P 30-12-12 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 639,000
285,000 99,000 177,500 57,500 20,000 0 639,000
3,885,000 475,000 952,500 302,500 137,500 0 5,752,500 5,752,500
3885000 Sibolga, Desember 2012 5,752,500
Mengetahui : 0 6,132,500
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Jamkesmas PKM Pel. Sambas 380,000
drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Marudut

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Januari TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Dahliati 0000427066573 51 Thn P 02-01-2013 Infeksi Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Reza Ananda 0000427203808 3 Thn L 03-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Zulkarnaen Psaribu 0000427069754 19 Thn L 03-01-2013 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
5 Nurma Elfrida 0000427001354 9 Thn P 03-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Rosmala Dewi 0000427001332 40 Thn P 03-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Muhaimin 0000427063184 7 Thn L 03-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Rosnidar 0000427075806 21 Thn P 03-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Abdul Hamid 0000427020974 79 Thn L 04-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Nurma Yunita 0000427001343 16 Thn L 04-01-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
11 Viona Amzra 0000427021345 6.5 Thn P 04-01-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
12 Sri Rizki 0000427022223 8 Thn P 04-01-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
13 Wirwana 0000427208567 50 Thn P 04-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Tiur Simatupang 0000262494224 50 Thn P 04-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Lina Syafitri Nasution 0000427081342 27 Thn P 04-01-2013 Planotest+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
16 Iklima Hutagalung 0000427090217 34 Thn P 07-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 07-01-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Abu Salim 0000427093964 20 Thn L 07-01-2013 Oedem Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Nazarudin 0000427091725 8 Thn L 07-01-2013 Ginggivitis+Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
20 Agus Rinaldi 0000427090904 15 Thn L 07-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Emmi Defianti 0000427090869 49 Thn P 07-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Tenttiana 0000427000948 31 Thn P 07-01-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Sri Wahyuni 0000427090937 27 Thn P 07-01-2013 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- 7,500 Rp 22,500 ,-
24 Ramzah T 000042700169 43 Thn L 07-01-2013 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
26 Budi Hidayat 0000427066582 29 Thn L 07-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Wahyuni Putri 0000427198217 17 Thn P 07-01-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Dahliati 0000427066571 51 Thn P 07-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Rasidah 0000427071633 58 Thn P 07-01-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Rosmaini 0000427087563 36 Thn P 07-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 0 55,000 17,500 7,500 0 530,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Nurhayati NST 0000427203775 49 Thn P 08-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Rehan 0000427065614 6 Thn L 08-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Eva Susanti 0000427081544 28 Thn P 08-01-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
34 Desi Fitri 0000427090511 26 Thn P 08-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Rosmaini 0000427020175 35 Thn P 08-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Andra Handayani 0000427038164 26 Thn P 08-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Marhadika 0000427082242 9 Thn L 09-01-2013 Insisi+Influenza Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
40 Apridawaty 0000427023055 30 Thn P 09-01-2013 Suntik KB+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
41 Junior 0000427082692 7 Thn L 09-01-2013 Pulvitis+Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
42 Juliana Sinaga 0000427082681 33 Thn P 09-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Asna 0000427012323 48 Thn P 10-01-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
44 Junaidi Saleh Piliang 0000427088834 25 Thn L 10-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Nur Hikmah Aulia H 0000427088676 6 Thn P 10-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Lainan Tarihoran 0000427062832 57 Thn P 10-01-2013 Infeksi Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Jabinar 0000427079575 72 Thn P 10-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 10-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Patima Tanjung 0000427213934 31 Thn P 11-01-2013 Suntik KB+Migra Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
50 Ivan Simbolon 0000427062036 18 Thn L 11-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Zunaida 0000427078563 51 Thn P 12-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Iman Sozanolo 0000427004739 15 Thn L 12-01-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
53 Abu Hanifah 0000427095101 58 Thn L 12-01-2013 Periksa Sputum+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
54 Jalina Hutagalung 0000427005382 69 Thn P 14-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Roniah NST 0000427012896 76 Thn P 14-01-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Riki 0000427037398 22 Thn L 14-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Ika Lestari 0000427023426 15 Thn P 14-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Nurma Yunita 0000427001343 16 Thn P 14-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Nurma Elfrida 0000427001354 9 Thn P 14-01-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
60 Oneyus Laia 0000427003593 52 Thn L 15-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
450,000 10,000 42,500 30,000 10,000 0 542,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Zunaida 0000427078563 51 Thn P 15-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Amrina Caniago 0000427075839 15 Thn P 15-01-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 .- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
63 Rasidah Simatupang 0000427071633 58 Thn P 15-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
64 Wirda 0000427020524 63 Thn P 15-01-2013 Dermatitis Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
65 Ramlan 0000427066637 18 Thn L 16-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
66 Sapran Torkis 0000427077404 7 Thn L 16-01-2013 ISPA Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
67 Nurhanifah 0000427061474 61 Thn P 16-01-2013 Periksa Gula Darah+Rematic Rp 15,000 .- Rp 20,000 Rp 35,000 ,-
68 Adi Miran Atalia 0000427086257 4 Thn P 16-01-2013 Influenza Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
69 Nurima Agustina 0000427076199 13 Thn P 16-01-2013 ISPA Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
70 Zunaida 0000427078563 45 Thn P 17-01-2013 Peny. Usus lainnya Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
71 Saprijal Jambak 0000427090803 23 Thn L 17-01-2013 Gastritis Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
72 Nazmi PGB 0000427011974 56 Thn P 17-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
73 Kemal 0000427860866 55 Thn L 17-01-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 .- Rp 10,000 Rp 25,000 ,-
74 Badra 0000427860866 72 Thn P 17-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
75 Rosmaini 0000427063577 45 Thn P 17-01-2013 Pulvitis+Migran Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
76 Rojali 0000427093694 14 Thn L 17-01-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 .- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
77 Marni 0000427013144 45 Thn P 17-01-2013 Rematik Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
78 Agustina 0000427093481 42 Thn P 18-01-2013 peny. Kulit infeksi Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
79 Ali Nurdin 0000427087282 45 Thn L 18-01-2013 Influnza Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
80 Jabinar 0000427079575 72 Thn P 18-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
81 Farida Hanum 0000427087901 20 Thn P 18-01-2013 Gastritis Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
82 Dahmartinus 0000427037883 56 Thn L 18-01-2013 Rematik Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
83 Nopintan 0000427073365 18 Thn P 18-01-2013 ISPA Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
84 Berkat Anugrah Halawa 0000427068663 6 Thn L 18-01-2013 Influenza Rp 15,000 .- Rp 15,000 ,-
85 Nopintan Sitohang 0000427073365 17 Thn P 18-01-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 .- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
86 Jabinar 0000427079575 72 Thn P 18-01-2013 Rematik Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
87 Berkat Anugrah Halawa 0000427068663 6 Thn L 19-01-2013 GE Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
88 Marihot Sihombing 0000427226332 52 Thn L 19-01-2013 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
89 Nazmi PGB 0000427011974 56 Thn L 19-01-2013 Infeksi Peny. Usus lainnya Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
90 Badra 0000427060866 76 Thn P 19-01-2013 GE Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
450,000 0 35,000 0 37,500 0 522,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Kamal Atatur 0000427068155 55 Thn L 19-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Indah Kurnia 0000427008688 9 Thn P 19-01-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Henni Sitompul 0000427082747 37 Thn P 19-01-2013 Plano Test+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
94 Zunaida 0000427078563 5 Thn P 21-01-2013 Influenza+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Saurma 000042706811 63 Thn P 21-01-2013 Influenza+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Adilina Lafau 0000427008892 34 Thn P 21-01-2013 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
97 Enda Saputra Lase 000042708903 7.11 Thn L 21-01-2013 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Hasnani 0000427076212 48 Thn P 21-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Rukiah simatupang 0000427086527 64 Thn P 21-01-2013 Influenza+Infeksi Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Isa 0000427088496 16 Thn P 21-01-2013 Infeksi Telinga Tengah+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Romatua 0000427064747 29 Thn P 21-01-2013 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
102 Sri Budi Yanti 0000427096146 33 Thn P 21-01-2013 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
103 Henni Sitompul 0000427082747 37 Thn P 21-01-2013 Plano Test+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
104 Mariani 0000427092557 53 Thn P 21-01-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
105 Husni Akbar 0000427092592 24 Thn L 21-01-2013 Pulvitis+Migran Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
106 Fatmawati 0000427085447 32 Thn P 21-01-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
107 Naomi Panjaitan 0000427010409 44 Thn P 21-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Nazriani Pasaribu 0000427036206 54 Thn P 22-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Azhar 0000262494191 6 Thn L 22-01-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Henni Sitompul 0000427082747 38 Thn P 22-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Maruliansyah Hutagalung 0000427062723 14 Thn P 23-01-2013 Pharingitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Hasnani 0000427076212 48 Thn P 23-01-2013 Susp. DHF Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Abu Hanifah 0000427095101 57 Thn L 23-01-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Lansanuddin Pardede 0000427225645 65 Thn L 25-01-2013 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Nurhayati 0000427096686 59 Thn P 25-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Sri Gusniati 0000427010139 42 Thn P 25-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Halimatus Sakdiah 0000427087258 50 Thn P 25-01-2013 Vertigo+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Siska Andriani 0000427093198 16 Thn P 25-01-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 M. Alwi 0000427096146 33 Thn P 25-01-2013 Pulvitis+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
120 Tentiana Simanjuntak 0000427000945 26 Thn P 25-01-2013 Suntik KB+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
450,000 0 45,000 50,000 0 0 Rp 545,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Amri 0000427088501 15 Thn L 26-01-2013 Abses+Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
122 Rosna 0000427208321 27 Thn L 26-01-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
123 Khairuddin 0000427080720 57 Thn L 26-01-2013 Periksa Gula Darah+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
124 Dedek Sulan 0000427066615 15 Thn L 28-01-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
125 Roslina wati 0000427061327 22 Thn P 28-01-2013 Planotest+Chepalgia Rp 15,000 Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
126 Kudri Yakub 0000427224475 60 Thn L 28-01-2013 Periksa Gula Darah+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
127 Aturma siregar 0000427225522 54 Thn P 29-01-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Syamsudin Siregar 0000427087989 33 Thn L 29-01-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
129 Kernando 0000427088002 10 Thn L 29-01-2013 Influenza+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
130 Misrani Tambunan 0000427087293 45 Thn P 30-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Rukiah simatupang 0000427086527 69 Thn P 30-01-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Nuryasni 0000427086641 34 Thn P 30-01-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Erni Widiya 0000427086641 43 Thn P 30-01-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Misraini Tambunan 0000427087293 40 Thn P 30-01-2013 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
136 Nurdiansyah 0000427005145 17 Thn L 31-01-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Suryani 0000427065123 42 Thn P 31-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Ardiansyah 0000427061351 13 Thn L 31-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 M. Ibnu 0000427022043 8 Thn L 31-01-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Roniah 0000427012896 74 Thn P 31-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Aspanni 0000427006405 17 Thn P 31-01-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
142 Yakthi Zalukhu 0000427068437 50 Thn L 31-01-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Badra 0000437060866 76 Thn P 31-01-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
144 Muzniar 0000427062644 40 Thn P 31-01-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
145 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 31-01-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Muklis Lubis 0000262821554 54 Thn L 31-01-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
390,000 0 82,500 10,000 72,500 0 Rp 555,000 ,-
2,190,000 10,000 260,000 107,500 127,500 0 2,695,000.000
2,190,000 Sibolga, Januari 2013
Mengetahui : 0
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas 0 Pengelola Jamkesmas PKM Pel. Sambas

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
530,000
542,500
522,500
545,000
555,000
2,695,000 3075000
2,695,000 380,000
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Februari TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Abdul Hamid 0000427020974 79 Thn L 01-02-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Berliana 0000427213901 44 Thn P 01-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Ingot Siregar 0000427213899 47 Thn L 01-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Syamsudin Siregar 0000427087989 33 Thn L 01-02-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Marhandika 0000427082242 11 Thn L 01-02-2013 GV+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
6 Yusni 0000427020366 44 Thn P 02-02-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Marlina Siahaan 0000427086292 36 Thn P 04-02-2013 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
8 Nurma Agustina 0000427076199 11 Thn P 04-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
9 Sutik 0000427001951 54 Thn P 04-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Dahliati Pasaribu 00004270766571 50 Thn P 04-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Marsanda 0000427013302 9 Thn P 04-02-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
12 Ayu Azhari 0000427065344 20 Thn P 04-02-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Jamaluddin Pasaribu 0000427203753 60 Thn L 05-02-2013 Periksa Gula Darah+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
18 Abu Hanifah. S 0000427095101 57 Thn L 05-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Rawania 0000427085616 28 Thn P 05-02-2013 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
20 Rosna 0000427208321 27 Thn P 05-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Nurhikma Aulia 0000427088676 6 Thn P 06-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Nurhayati 0000427203775 47 Thn P 06-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Yusmaini 0000427087822 52 Thn P 06-02-2013 Ginggivitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
24 Rahmad Pasaribu 00004270203706 42 Thn L 06-02-2013 Ginggivitis+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
25 Desi Ratna Sari 00004278220321 18 Thn P 06-02-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
26 Nurmaisyah 0000427038693 41 Thn P 06-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Sarli Caniago 0000427875819 20 Thn L 08-02-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Putri Handayani 0000427021378 14 Thn P 08-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
29 Usman Hutagalung 0000427071666 63 Thn L 08-02-2013 Periksa Sputum+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
30 Idawati 0000427062194 35 Thn P 08-02-2013 Pulvitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
450,000 7,500 65,000 15,000 45,000 0 582,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Ariswan 0000427001601 18 Thn L 09-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Abdul Hamid 0000427020974 77 Thn L 12-02-2013 Periksa Gula Darah+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
34 Iklima Hutagalung 0000427090217 34 Thn P 12-02-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
35 Seri Depi 000042708934 14 Thn P 12-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Yasmaini 0000427087822 52 Thn P 12-02-2013 Karies+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
37 Asnah Simanullang 0000427037387 55 Thn P 12-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Erlina Wati 0000427037523 33 Thn P 12-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Fitri Anti 0000427079171 26 Thn P 12-02-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
41 Fitri Hanum Hutagalung 0000427088654 17 Thn P 12-02-2015 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Halimatus Sakdiah 0000427087258 53 Thn P 12-02-2017 Influenza+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Azhar Efendi 0000427087271 15 Thn L 12-02-2018 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Yuliani GEA 0000427006484 34 Thn P 12-02-2019 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Febriani LASE 0000427064016 7 Thn P 12-02-2020 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Rianto 0560....... 34 Thn L 14-02-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Sultua 00560.... 2.2 Thn L 14-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Musdar Lubis 056... 42 Thn P 14-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Fitri 056... 4.5 Thn P 14-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Julham Efendi 0000427066839 35 Thn L 14-02-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Musrani 0000427087293 45 Thn P 14-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Syariat 0000427003211 9 Thn L 14-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
55 Putri Handaini 0000427021378 15 Thn P 15-02-2013 Periksa Gol. Darah+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
56 Nurhayai NST 0000427203775 47 Thn P 15-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Nurbaiti 0000427020221 36 Thn P 15-02-2013 Planotest+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
59 Rosmaini 0000427088384 55 Thn P 15-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Devi Gustina 0000427077055 20 Thn P 15-02-2013 Pulvitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
450,000 0 40,000 25,000 27,500 0 542,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Tono Purwanto 0000427003907 25 Thn L 18-02-2013 Chepalgia Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
62 Rosmala Dewi 0000427001332 40 Thn P 18-02-2013 Gastritis Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
63 Ardiansyah 0000427007171 46 Thn L 18-02-2013 Rematik Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
64 Yusnidar 0000427036566 46 Thn P 18-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
65 Maimunah 0000427085379 43 Thn P 18-02-2013 Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
66 Zulnaeni 0000427011941 43 Thn P 19-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
67 Parlaungan S 0000427072871 61 Thn L 19-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
68 Rabika Hutabarat 0000023111308 84 Thn P 19-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
69 Chairuddin PGBN 0000427085774 72 Thn L 19-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
70 Nova Yanti 0000427037501 36 Thn P 19-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Devara Harnikoto 0000427063983 15 Thn P 19-02-2013 GE Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
72 Zulnaini Marbun 0000427011941 43 Thn P 20-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
73 David 0000427064376 9 Thn L 20-02-2013 Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
74 Ida Wati 0000427062194 39 Thn P 20-02-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
75 Ridwan LASE 0000427006473 36 Thn P 20-02-2013 Pemasangan Implant+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 50,000 Rp 65,000 ,-
76 Henni Sitompul 0000427082747 38 Thn P 20-02-2013 Influenza Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
77 Rika Hutabarat 0000427087236 84 Thn P 20-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
78 Masnilam 0000427006844 38 Thn P 20-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
79 Rukiah Hutagalung 0000427208264 55 Thn P 20-02-2013 Rematik Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
80 Sugeng Santoso 0000427073141 7.9 Thn L 20-02-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
81 Budi Hidayat 0000427066582 29 Thn L 20-02-2013 Chepalgia Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
82 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 20-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
83 Halima 0000427089881 14 Thn P 20-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
84 Mardia TJG 0000427096473 53 Thn P 21-02-2013 Periksa Gula Darah+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
85 Misrani Tamba 0000427087293 45 Thn P 21-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 Rp 32,500 ,-
86 Mucklis Lubis 0000427198184 54 Thn L 21-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
87 Ratiana Hutagalung 0000427088031 72 Thn P 21-02-2013 Periksa Sputum+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
88 iklima Hutagalung 0000427090217 35 Thn P 21-02-2013 Suntik KB+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
89 Tono Purwanto 0000427003907 27 Thn L 21-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
90 Andi Rahman 0000427084839 29 Thn L 21-02-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
450,000 0 17,500 65,000 30,000 0 562,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 R. Br. Hutagalung 0000427088035 80 Thn P 21-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Yusmaini 0000427087822 52 Thn P 21-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Zalisman Pasaribu 0000427081241 43 Thn L 21-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Roslinawati 0000427061327 22 Thn P 22-02-2013 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
95 Parlaungan Siregar 0000427072871 61 Thn L 22-02-2013 Periksa Gula Darah+Rematic Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
96 Muslim 0000427090533 13 Thn L 25-02-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
97 Mukhlis Lubis 0000427198184 54 Thn L 25-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Randi Putra 0000427002265 10 Thn L 25-02-2013 Periksa Gol. Darah+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
99 Tita Marni Indah 0000427002456 8 Thn P 25-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
100 Roslinawati 0000427061327 22 Thn P 25-02-2013 Suntik KB+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
101 Ali Nurdin 0000427087282 45 Thn L 25-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
102 Nur Azimah 0000427093672 21 Thn P 25-02-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Marihot Sihombing 0000427226332 53 Thn L 25-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Yusmaini 0000427087822 52 Thn P 25-02-2013 Abses+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
105 Edward Pasaribu 0000427203729 12 Thn L 25-02-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
106 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 25-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Afrizal 0000427203731 12 Thn L 26-02-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
108 Maimunah 0000427085379 42 Thn P 26-02-2013 Infeksi Peny. Usus yg Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Nurhayati NST 0000427203775 47 Thn P 26-02-2013 ASMA+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Emi Widiya 0000427076076 43 Thn P 26-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Nuraini 0000427203775 40 Thn P 26-02-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Yusni 0000427020366 44 Thn P 26-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 M. Yetti Piliang 0000427080879 58 Thn P 26-02-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Elma Yuni 0000427203461 39 Thn P 27-02-2013 Planotest+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
115 Mukhlis Lubis 0000427198184 56 Thn L 27-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Hormaida NST 0000427075942 41 Thn P 27-02-2013 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,- Rp 40,000 ,-
117 Hayati 0000427066277 37 Thn P 27-02-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Wenny 0000427089965 4 Thn P 27-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Wilda 0000427089565 5 Thn P 27-02-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Leliyani 0000427021817 37 Thn P 27-02-2013 Karies+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
450,000 25,000 57,500 25,000 50,000 0 Rp 607,500 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Jairudin Lase 0000427066885 53 Thn L 28-02-2013 Dematitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Abdul Hamid 0000427020974 27 Thn L 28-02-2013 ASMA Bronchiale Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Jabinar 0000427079575 70 Thn P 28-02-2013 Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Saprida Khumaira 0000427090219 10.2 Thn P 28-02-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Halimatussakdiah 0000427068022 28 Thn P 28-02-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
126 Reni Susanti 0000427085831 24 Thn P 28-02-2013 Suntik KB+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
127 Safri Jambak 0000427075773 60 Thn L 28-02-2013 Periksa Gula Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
128 Nurhaida 0000427069844 25 Thn P 28-02-2013 Suntik KB+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
129 Iga Putri 0000427094842 13 Thn P 28-02-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
135,000 0 10,000 22,500 20,000 0 187,500.000
1,935,000 32,500 190,000 152,500 172,500 0 2,482,500.000
1,935,000 Sibolga, Februari 2013
Mengetahui : 0 2,482,500.000
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas 0 Pengelola Jamkesmas PKM Pel. Sambas

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
582,500
542,500
562,500
607,500
187,500
2,482,500 2772500
290,000
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Juli TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Siti Aisyah 0000 262933375 88 Thn P 01-07-2013 HT+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Lusiana 0000 263020735 22 Thn P 01-07-2013 Gastritis+Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
3 Harun PAsaribu 0000 262290677 64 Thn L 01-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Rayhan Zamil Zebua 0000 263115202 5 Thn L 01-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Sri Bulan 0000 262327307 1.9 Thn P 01-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Fati Zando Hulu 0000 261805814 36 Thn L 01-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Ivan Arianto Hulu 0000 261806916 7 Thn L 01-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Abd. Rahim Tanjung 0000 262884554 48 Thn L 01-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Leli 0000 263091126 50 Thn P 01-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Sri Utari 0000 262267558 7 Thn P 01-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Nursafiah 0000 985229741 58 Thn P 01-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Bayo Harahap 0000 263111927 48 Thn L 01-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Eriskani Mahdani 0000 261503109 8 Thn P 02-07-2013 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
14 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 02-07-2013 Chepalgia+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
15 Rido Afatani 0000 262409736 13 Thn L 02-07-2013 Chepalgia+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
16 Nur amalia 0000 263074195 13 Thn P 02-07-2013 ISPA+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
17 Resmina Marbun 0000 261744129 49 Thn P 02-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Rosmina 0000 262983183 35 Thn P 02-07-2013 Peny. Lainnya+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Nurkasmi 0000 262460079 38 Thn L 02-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Rosmala Dewi 0000 263130838 40 Thn L 02-07-2013 Penyakit lainnya + Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Nurma Efrida 0000 263132752 9 Thn P 02-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Sri Utari Simamora 0000 262976624 15 Thn L 02-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Putra Adityia 0000 262284491 2 Thn L 02-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Mawarni Aceh 0000 262521775 40 Thn P 02-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Kasman Simatupang 0000 262980606 55 Thn L 02-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Eli Hasniati 0000 262991305 26 Thn L 03-07-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Aina Qalbiah 0000 262992363 2.5 Thn L 03-07-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Abdul Rahman 0000 261862119 40 Thn P 03-07-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Zaliril 0000 26183003 12 Thn P 03-07-13 Infeksi Penyakit Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Siti Haminah Hamid 0000 985226242 15 Thn P 03-07-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 522,500
450,000 0 72,500 0 0 0 522,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Fandi Ahmad 0000 985226253 9 Thn L 03-07-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Altur Situmeang 0000 263069482 57 Thn L 03-07-13 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Nurasma Halawa 0000 262699896 53 Thn P 03-07-13 Chepalgia+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Anissa Aulia 0000 2633286832 7 Thn P 03-07-13 Influenza+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
35 Arifin Ilham 0000 985227625 8 Thn L 03-07-13 ISPA+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
36 Shiren Andini 0000 985227636 2.4 Thn P 03-07-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Sekdawati 0000 261875597 37 Thn P 03-07-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Nurasma Halawa 0000 262699896 53 Thn P 03-07-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Nike Saada Pasaribu 0000 262987277 24 Thn P 04-07-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Resmina Marbun 0000 261744129 49 Thn P 04-07-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Yeni Yunita 0000 97334891 16 Thn P 04-07-13 ISPA+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Asnah 0000 263176481 49 Thn P 04-07-13 HT+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Jansen 0000 262903476 3 Thn L 04-07-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Doli Hendra 0000 262902429 17 Thn L 04-07-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Nuraini 0000 262976207 56 Thn P 04-07-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Bayo Harahap 0000 263111927 48 Thn L 04-07-13 HT+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Eppi 0000 264158333 33 Thn P 04-07-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Robert 0000 262453634 37 Thn L 04-07-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Angelicia Hutabarat 0000 262964259 9 Thn P 04-07-13 Influenza+Ganti Verban Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
50 Menni Lubis 0000 261803665 26 Thn P 04-07-13 ISPA+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Dewi Sartika 0000 263309758 29 Thn P 04-07-13 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Tusiah 0000 263020735 22 Thn P 04-07-13 Gastritis+Karies Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
53 Jalina Hutagalung 0000 261873088 63 Thn P 05-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Nurhayati 0000 261853424 69 Thn P 05-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Winda Mulyana 0000 262666901 38 Thn P 05-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Udin Chaniago 0000 261460315 65 Thn L 05-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Denis Yuliandri Zai 0000 262951615 3 Thn L 05-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Nurvianti Telambenua 0000 262315157 11 Thn L 05-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Jahniar Tanjung 0000 263161629 52 Thn P 05-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Zaliril 0000 261831003 12 Thn L 05-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 492,500
450,000 7,500 35,000 0 0 0 492,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Gerdi 0000 262498533 14 Thn P 05-07-2013 Chepalgia+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
62 Anita Rahman 0000 263162384 9 Thn P 05-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Nirpa Hanum 0000 2618844226 44 Thn P 05-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Yuyun Suseno 0000 262691381 19 Thn P 05-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Suniati 0000 262690582 37 Thn P 05-07-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Astiani Tanjung 0000 262985455 12 Thn P 06-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 M. Nasrul 0000 263297384 35 Thn L 06-07-2013 Gastritis+Ganti Verban Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
68 Sri Yanti 0000 262192724 12 Thn P 06-07-2013 Karies+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
69 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 06-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Bayo Harahap 0000 263111927 57 Thn L 08-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Zulfakar Marekan 0000 261396876 45 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Tenena Faedo LAIA 0000 2630049513 43 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Deni 0000 261730091 31 Thn P 08-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Rosmaini 0000 261868746 50 Thn P 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Ali Nurdin 0000 262414427 45 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Dina Anggraini 0000 262415114 5 Thn P 08-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Nurafni LAOWO 0000 263276752 45 Thn P 08-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Rosidar 0000 261460427 52 Thn P 08-07-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Tolib 0000 427685324 10 Thn L Influenza+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- 25,000
81 Ani Yusra Siregar 0000 262439684 58 Thn P 08-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000
82 Sri Rezki 0000 263278809 17 Thn P 08-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000
83 Azwardi Farida 0000 262429312 31 Thn P 08-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000
84 Yarman Zai 0000 261449291 38 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
85 Shiren Andini 0000 985227636 2.4 Thn P 08-07-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000
86 Kurniawan Pamungkas 0000 262227115 5 Thn L 08-07-2013 Insectisida Bite Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Bayu Akbar 0000 263019622 3.10 Thn L 08-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000
88 Putra Albiansyah 0000 262471239 11 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
89 Rima Siahaan 0000 262897637 37 Thn P 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
90 Viktor Biwanto 0000 262898649 8 Thn L 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 497,500
450,000 7,500 40,000 0 0 0 497,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Mora Debora 0000 263304988 10 Thn P 08-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Salian Elfajar 0000 263190429 8 Thn L 08-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Wenny Vadila 0000 261731079 4 Thn P 08-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Ika Lestari 0000 262250008 17 Thn P 08-07-2013 Gastritis+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
95 Nurhaima Simanjuntak 0000 263018226 22 Thn P 08-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Sri Titin Tarihoran 0000 262192768 8 Thn P 08-07-2013 ISPA+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
97 Sahara 0000 261810246 55 Thn P 08-07-2013 Gastritis+Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
98 Faisal Akbar 0000 262723072 6 Thn L 08-07-2013 ISPA+Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
99 Diana 0000 262886051 23 Thn P 08-07-2013 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
100 Gadi 0000 262498522 14 Thn P 08-07-2013 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
101 Sri Yanti 0000 262192724 12 Thn P 08-07-2013 Influenza+Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
102 Ruswidawati 0000 262901924 30 Thn P 09-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Yuliani 0000 262704609 35 Thn P 09-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Ray Alfandi Gunawan 0000 262977006 13 Thn L 09-07-2013 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
105 Turiah 0000 262926944 34 Thn P 09-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Melisyah L Tobing 0000 262224663 4 Thn P 09-07-2013 Mimisan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Lidya Sari 0000 263024831 2 Thn P 09-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Nurhaida Pasaribu 0000 262695363 65 Thn P 10-07-2013 Post Stemi+HHD Stroke Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Mora Debora Sihombing 0000 263304988 11 Thn P 10-07-2013 ISPA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Ganda Imanuel LAIA 0000 262831228 11 Thn L 10-07-2013 Ganti Verban+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
111 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 10-07-2013 Dyspepsia+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Aulia Putri Tanjung 0000 261497979 5.6 Thn P 10-07-2013 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Kionaloin Saputra 0000 262949106 8 Thn L 10-07-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 10-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Aulia Khairani 0000 262402170 5 Thn P 11-07-2013 Abses+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
116 Indah Purnama 0000 262203614 2 Thn P 11-07-2013 ISPA+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Nurhayati 0000 263356795 46 Thn P 11-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Riska Maharani 0000 263358808 10 Thn P 11-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Sukma Ayu 0000 262942209 10 Thn P 11-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Asdiyanti Jalwa 0000 261507688 7 Thn P 11-07-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 582,500
450,000 7,500 125,000 0 0 0 582,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Emmi Defriati 0000 427090869 50 Thn P 11-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 M. Yahya 0000 263137522 5 Thn L 11-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Nurainul 0000 262976207 57 Thn P 11-07-2013 Reumatik+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Kurniawan Pamungkas 0000 262227128 5.6 Thn L 11-07-2013 Karies+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
125 Fitri Wahyuni 0000 262459361 30 Thn P 11-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Saidil 0000 262414743 9 Thn P 11-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Metiana Bulolo 0000 263374334 36 Thn P 12-07-2013 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
128 Julham 0000 263214652 11 Thn L 12-07-2013 Chepalgia+Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
129 Masna Munthe 0000 262412728 51 Thn P 12-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Yusnidar 0000 262325586 47 Thn P 12-07-2013 HT+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Asoahmi Panggabean 0000 262667687 17 Thn P 12-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Baktiar Lase 0000 263316621 75 Thn L 12-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Eko Putri 0000 427094807 22 Thn L 12-07-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Marni 0000 427013144 47 Thn P 12-07-2013 Gastritis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Guna Simanullang 0000 98528625 53 Thn L 12-07-2013 Reumatik+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Raisman Situmorang 0000 985228615 57 Thn L 12-07-2013 Reumatik+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Lestari 0000 261738753 6.2 Thn P 12-07-2013 Luka Lecet+Peny, Lain Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
138 Kristina 0000 261738266 15 Thn P 12-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Urpiah 0000 262675596 78 Thn P 12-07-2013 HT+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Dedy Simatupang 0000 262439821 37 Thn L 12-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Fauzi Ananda 0000 262979325 3.1 Thn P 12-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Krismansyah 0000 262433575 15 Thn L 12-07-2013 Pulpitis+ ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
143 Anisa Aulia 0000 263286832 7 Thn P 12-07-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
144 Eca Lestari Simbolon 0000 262937272 5 Thn P 13-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Masdawati Pasaribu 0000 262275535 53 Thn P 13-07-2013 Influezna Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Kanaya Tanjung 0000 263096223 2.6 Thn P 13-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Rian Syahputra 0000 262216157 8 Thn L 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Rahayu 0000 263079832 11 Thn P 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Yusnidar 0000 26325586 47 Thn P 15-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Rusti Sihaloho 0000 262252552 42 Thn P 15-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 520,000
450,000 30,000 40,000 0 0 0 520,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Dinda Arifah Marbun 0000 262679747 2.3 Thn P 15-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Farida Hanum Tanjung 0000 262991755 40 Thn P 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Rainiman 0000 262490207 52 Thn P 15-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Kasman Simatupang 0000 262980606 55 Thn L 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Yusuf Jambak 0000 262788445 8 Thn L 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
156 Adelia Putri 0000 261498521 2 Thn P 15-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Aulia Putri 0000 261497979 5.6 Thn P 15-07-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Febriansyah Tanjung 0000 2612197529 7.5 Thn L 15-07-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Aronihaogo Halawa 0000 252571386 19 Thn L 15-07-2013 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Leli 0000 263091126 50 Thn P 15-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Masdawati Pasaribu 0000 262275535 53 Thn P 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Nopi Ariska 0000 262207618 24 Thn P 15-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Lina wati 0000 262431999 33 Thn P 16-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Tamtowi Yahya 0000 262969536 13 Thn L 16-07-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Muh. Amin Rais Lubis 0000 262822904 15 Thn L 16-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Riko Widya 0000 262968737 17 Thn L 16-07-2013 Dyspepsia+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Rosmidar Tarihoran 0000 263381005 29 Thn P 16-07-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Dahlia 0000 262998009 8 Thn P 16-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Indah Febrianty 0000 263381062 13 Thn P 16-07-2013 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Ati Ani LAIA 0000 262972315 65 Thn P 16-07-2013 Reumatik+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Siti Ria Gulo 0000 262476224 67 Thn P 16-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Burhasim Tanjung 0000 263051267 49 Thn L 16-07-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Nur'akia Lase 0000 263275716 87 Thn P 17-07-2013 HT+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Siti Asiyah 0000 262922275 88 Thn P 17-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Astuti Batubara 0000 262814905 30 Thn P 17-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Udin Chaniago 0000 261460315 65 Thn L 17-07-2013 Dyspepsia+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Rosidar 0000 261460427 52 Thn P 17-07-2013 Periksa Gula Darah+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
178 Fauzi Ananda 0000 262979335 3.1 Thn P 17-07-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Syahrani Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 17-07-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Azhar Efendi 0000 261457841 15 Thn L 17-07-2013 Pulpitis+ ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 475,000
450,000 0 15,000 0 10,000 0 475,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Eri Hidayat 0000 263078875 26 Thn L 17-07-2013 Pulpitis+ ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
182 Febrianto LAOLI 0000 263344105 4.5 Thn L 17-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Rohani Hutagalung 0000 261465669 60 Thn P 17-07-2013 Periksa Gula Darah+HT Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
184 Khairunnisa 0000 262704339 4 Thn P 17-07-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Nisbaini Manurung 0000 985226286 56 Thn P 17-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Sri Wahyuni Nazara 0000 262272284 36 Thn P 17-07-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 17-07-2013 Dyspepsia+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Nikmat Sari 0000 262652668 5.7 Thn P 17-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Fahrullah 0000 262483086 Thn L 17-07-2013 Gastritis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Kasanti Fadila 0000 263319311 5.11 Thn P 17-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Wulan Purnama Sari 0000 263318321 8 Thn P 17-07-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Ernayanti 0000 262331289 22 Thn P 17-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Wardi 0000 263354139 9 Thn P 19-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Hamid 0000 263046025 80 Thn L 19-07-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Masdawati Pasaribu 0000 262275535 53 Thn P 19-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Ardila 0000 263023187 17 Thn P 19-07-2013 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Jon Rinaldi 0000 263091339 23 Thn L 19-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Sitiria Gulo 0000 262476224 65 Thn P 19-07-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Nurhaina 0000 262453138 45 Thn P 20-7-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Rohani br. Hutagalung 0000 261465669 60 Thn P 20-7-2013 DM Tipe II+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Masraini baeng 0000 262429738 42 Thn P 20-7-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Sri Utami 0000 985225847 21 Thn P 20-7-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Rahidin 0000 262996773 4 Thn L 20-7-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Nurhaina Simanjuntak 0000 262453138 45 Thn P 20-7-2013 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
205 Nur'akia Lase 0000 263275716 85 Thn P 20-7-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Siti Asiyah 0000 262922275 88 Thn P 20-7-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Masdawati 0000 262275535 53 Thn P 20-7-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Sariati Mendrofa 0000 262708255 83 Thn P 20-7-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 20-7-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Marnirati Zega 0000 261407845 34 Thn P 22-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 490,000
450,000 0 30,000 0 10,000 0 490,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 wardiansyah 0000 263095571 2.3 Thn P 22-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Pardamean 0000 263139366 4.5 Thn L 22-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Asmawi Zega 0000 263028137 41 Thn L 22-07-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Dahliati PAsaribu 0000 985226152 50 Thn P 22-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Anita Rahman 0000 263162384 12 Thn P 22-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
216 Nurhaida Simanjuntak 0000 262453158 45 Thn P 22-07-2013 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
217 Tri Benjamin Sitompul 0000 263024695 4 Thn L 23-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Anwir Piliang 0000 263119454 68 Thn L 23-07-2013 Dyspepsia+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Sumarni 0000 262237601 25 Thn P 23-07-2013 Peirksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Ratna Uli Sitompul 0000 262702765 27 Thn P 23-07-2013 Peeriksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Nurhaima Simanjuntak 0000 263018226 32 Thn P 23-07-2013 Peeriksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Nina Yeperita Zega 0000 263365751 17 Thn P 23-07-2013 Peeriksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Sumanti Simanungkalit 0000 263139006 31 Thn P 23-07-2013 Peeriksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Nursapiah Pasaribu 0000 985229741 58 Thn P 23-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Sititia Gulo 0000 262476224 67 Thn P 23-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Marni 0000 262257704 47 Thn P 23-07-2013 Chepalgia+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Ninda Aulia 0000 261406304 11 Thn P 23-07-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
228 Asmi 0000 263078807 48 Thn P 23-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Sukini 0000 26865283 47 Thn P 23-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
230 Linda Kartini Harahap 0000 262408026 17 Thn P 24-07-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Maimunah 0000 263063564 68 Thn P 24-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 M. Tahir Tanjung 0000 262876893 20 Thn L 24-07-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 24-07-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
234 Agus Rinaldi Harahap 0000 262260674 15 Thn L 24-07-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
235 Rosmaini 0000 261575436 56 Thn P 24-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Ilham Sigalingging 0000 262266491 38 Thn L 24-07-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
237 Sarmi Laila 0000 261436768 38 Thn P 24-07-2013 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
238 Muh. Yusuf Jambak 0000 262788445 7 Thn L 24-07-2013 Abses+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
239 Miken Sofiana 0000 262225978 9 Thn P 24-07-2013 Abses+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
240 Rahma Juwita 0000 262260797 13 Thn P 24-07-2013 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 535,000
450,000 0 75,000 0 10,000 0 535,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Emmi Defriati Sitompul 0000 262258547 50 Thn P 24-07-2013 Ganggren Pulpa+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
242 Marihot Sihombing 0000 263303605 53 Thn L 24-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
243 M. Rojali 0000 261817402 17 Thn L 24-07-2013 INSISI+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
244 Nurkasmi 0000 262460079 38 Thn P 25-07-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
245 Rio Febriansyah 0000 261819279 11 Thn L 25-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
246 Rungun Silitonga 0000 263271576 88 Thn P 25-07-2013 HT+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Tioria Silitonga 0000 263366739 43 Thn P 25-07-2013 Gastritis+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
248 Rakinah 0000 263104839 7 Thn P 25-07-2013 Reumatik+Infeksi usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
249 Nurcahaya 0000 26285413 3.5 Thn P 25-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
250 Laskar Cinta 0000 262824142 5.5 Thn P 25-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 Nurhaina Simanjuntak 0000 262453138 45 Thn P 25-07-2013 Ganti Verban+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
252 Kasantri Fadila 0000 263319311 5.11 Thn P 25-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 Asna 0000 263176481 49 Thn P 25-07-2013 Reumatik+Infeksi usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Mei suri 0000 262332471 16 Thn P 25-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
255 Natasya 0000 262799302 3.5 Thn P 25-07-2013 ISPA+Infeksi Usus Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Sri Bunga 0000 263328243 12 Thn P 25-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
257 Melati Cinta Putri 0000 262663391 2 Thn P 26-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
258 Dodi Irawan 0000 262209802 31 Thn L 26-07-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
259 Irmawati 0000 985229043 40 Thn P 26-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
260 Marihot Sihombing 0000 263303605 53 Thn L 26-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
261 Fazri Tanjung 0000 262334812 15 Thn L 26-07-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
262 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 26-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
263 Hamida Simamora 0000 263364592 45 Thn P 26-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
264 Maratina 0000 262389633 64 Thn P 26-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
265 Burhasim Tanjung 0000 263051267 49 Thn L 26-07-2013 Reumatik+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
266 Lili Suryani 0000 262696893 28 Thn P 26-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
267 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 26-07-2013 Matitis ar mammae dextra Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
268 Zahraini 0000 263382467 62 Thn P 27-07-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
269 Nurhaina 0000 262453138 45 Thn P 27-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
270 Asrila Wati 0000 263022412 41 Thn P 27-07-2013 ISPA+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 492,500
450,000 10,000 32,500 0 0 0 492,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
271 Rusnifa Tanjung 0000 262319591 32 Thn P 27-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
272 Setia Amalia 0000 262885329 15 Thn P 27-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
273 Jainil eliani 0000 262786713 48 Thn P 27-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
274 Syahraini 0000 262461251 37 Thn P 27-07-2013 Abses+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
275 Nazmi Panggabean 0000 262679141 55 Thn P 27-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
276 Rayhan Jamil Zebua 0000 263115202 5.6 Thn L 29-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
277 Amanda Ramadani 0000 263316587 3.1 Thn P 29-07-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
279 Yusnila 0000 261748574 42 Thn P 29-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
280 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 29-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
281 Nurhaina 0000 262453138 45 Thn P 29-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
282 Rahma Rahayu 0000 262462847 5 Thn P 29-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
283 Hafriani 0000 262334136 23 Thn P 29-07-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
284 Nurkasmi 0000 262460079 38 Thn P 29-07-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
285 Ridwan Sitanggang 0000 261821046 50 Thn L 29-07-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
286 Sulian El Fajar 0000 263190429 8 Thn L 29-07-2013 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
287 Ar ranyta Ridhana 0000 263190216 9 Thn P 29-07-2013 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
288 Aldi Audri 0000 262272892 7 Thn L 29-07-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 15,000 ,-
289 Erik Fahrezi 0000 261748811 15 Thn L 29-07-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 32,500 ,-
290 Alvionita 0000 263224934 15 Thn P 29-07-2013 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 15,000 ,-
292 Delia 0000 427226196 54 Thn P 29-07-2013 Exo+HT Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- 15,000
293 Faisal Akbar 0000 262723072 7.3 Thn L 30-07-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
294 Romatua Simamora 0000 262953696 30 Thn P 30-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
295 Lenawati NST 0000 261728886 36 Thn P 30-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
296 Iklima Zai 0000 262241695 27 Thn P 30-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
297 Riony Apriadi 0000 262286831 14 Thn L 30-07-2013 Herpes Zoostele Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
298 Hudaima Dahlia 0000 985228727 30 Thn P 30-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
299 Munira 0000 2630609932 23 Thn P 30-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
300 Juliani 0000 262448324 4 Thn P 31-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 542,500
450,000 0 92,500 0 0 0 542,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
301 Merlina Zendrato 0000 262447266 33 Thn P 31-07-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
302 Fota roma LAIA 0000 262829975 45 Thn L 31-07-2013 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
303 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 31-07-2013 ISPA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
304 Fauziahtul Rahma 0000 262956273 20 Thn P 31-07-2013 ISPA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
305 Safrida Sikumbang 0000 263348695 64 Thn P 31-07-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
306 Muh. Zulfan 0000 262507094 10 Thn L 31-07-2013 Infeksi Kulit Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
307 Juliana 0000 262993149 26 Thn P 31-07-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
308 Ringka Hutabarat 0000 262998033 84 Thn P 31-07-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
309 Buyung LAIA 0000 262495539 27 Thn L 31-07-2013 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
310 NurAini 0000 262496507 44 Thn P 31-07-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
311 Zulkiatun 0000 262496057 97 Thn P 31-07-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
312 Gustina Pasaribu 0000 262933402 54 Thn P 31-07-2013 Exo+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
313 Siti Sania 0000 262463049 40 Thn P 31-07-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Jumlah Rp 5,307,500 ,- 227,500
195,000 0 32,500 0 0 0 227,500 5,377,500
4,695,000 62,500 590,000 0 30,000 0 5,377,500
5,377,500
Mengetahui : Sibolga, Juli 2013
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Pengelola Jamkesmas PKM Pel. Sambas
drg.Burhanuddin Panggabean
NIP. 19730629 200604 1 004 Devi Nora Harahap
NIP.19891015 201101 2 009
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Agustus TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Jhoni Batee 0000 262376021 35 Thn L 01-08-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Sarmila 0000 261441426 13 Thn P 01-08-2013 Periksa Gol. Darah+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
3 Intan Purnama Sari 0000 262695284 19 Thn P 01-08-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Saidil Rohim 0000 262414743 10 Thn L 01-08-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Metarina Sitompul 0000 262389633 64 Thn P 01-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Jhoni Batee 0000 262376021 35 Thn L 01-08-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Derlina Simanjuntak 0000 263303818 34 Thn P 01-08-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Hamida Simamora 0000 263364592 13 Thn P 01-08-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Rahma Juwita 0000 26260797 9 Thn P 01-08-2013 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
10 Nurma Sari 0000 263134001 5 Thn P 02-08-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Annisa Aulia 0000 263286832 7 Thn P 02-08-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Marinda Glori Silaban 0000 263070337 2.4 Thn P 02-08-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Rahayu 0000 263079832 11 Thn P 02-08-2013 Periksa Gol. Darah+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
14 Nuraina 0000 262699457 53 Thn P 02-08-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Marni 0000 262257704 46 Thn P 02-08-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Febrian 0000 263224888 19 Thn P 02-08-2013 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
17 Alvionita 0000 263224934 12 Thn P 02-08-2013 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
18 Marsanda 0000 263366373 8 Thn P 02-08-2013 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
19 Arya Ferdiansyah 0000 262886703 3 Thn L 03-08-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Nurhaida Simanjuntak 0000 262453138 45 Thn P 05-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Atinuar Glawa 0000 262468562 67 Thn L 05-08-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Parningotan Ht. Barat 0000 263292917 47 Thn L 05-08-2013 Luka lecet 3 jaitan+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
23 Risliana Jambak 0000 262484842 7 Thn P 05-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Elvina Harahap 0000 262406957 25 Thn P 06-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Afnimar 0000 262896568 13 Thn P 06-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Abdul Rahman 0000 262303119 55 Thn L 06-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Marlina 0000 262376897 35 Thn P 06-08-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Nurjannah 0000 262734669 33 Thn P 06-08-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Kadirman GEA 0000 263027454 13 Thn L 06-08-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Parningotan Ht. Barat 0000 263292917 47 Thn L 06-08-2013 UP Hecting+GV+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,- 552,500
450,000 27,500 60,000 0 15,000 0 552,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Husni Akbar 0000 262468181 25 Thn L 12-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Masnun Aceh 0000 262838079 46 Thn L 12-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Williana 0000 262914074 21 Thn P 12-08-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Sri Wahyuni 0000 262798391 27 Thn P 12-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Natasya Putri 0000 262799302 3.5 Thn P 12-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Sukini 0000 262865283 47 Thn P 12-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Sukriani 0000 2628863781 10 Thn P 12-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Bastin 0000 262776293 55 Thn L 12-08-13 Post Stroke+DM+Susp Prostat Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Jairuddin Lase 0000 262648563 63 Thn L 12-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 12-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Rusliana 0000 263070281 45 Thn P 12-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 yoeli LAIA 0000 263343227 39 Thn L 12-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Erik Fahrezi 0000 261748811 15 Thn L 12-08-13 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Yusnila 0000 261748574 42 Thn P 12-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Parningotan 0000 263292917 47 Thn L 12-08-13 UP Hecting+GV+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,- Rp 27,500 ,-
46 Anisyah Putri 0000 323559527 8.4 Thn P 04-07-13 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
47 Gustina 0000 263042414 19 Thn P 04-07-13 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
48 Indra Saputra Tajung 0000 263030163 26 Thn L 13-08-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Rukiah Hutagalung 0000 262738596 53 Thn P 13-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 M. Fahrizan 0000 262219353 5 Thn L 13-08-13 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Irfan Ramadhan 0000 262752309 12 Thn L 13-08-13 Periksa Gol. Darah+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
52 Syapni 0000 263186831 27 Thn P 13-08-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Abdul Ralib 0000 262408443 11 Thn L 13-08-13 GV+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
54 Rika Widya 0000 262968737 17 Thn L 13-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Safran Tanjung 0000 262408228 40 Thn L 13-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Nuraini 0000 262496507 44 Thn P 13-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Zulkifli Tanjung 0000 262740622 17 Thn L 13-08-13 GV+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
58 Hanny Syahputri 0000 262483121 6 Thn P 13-08-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Indah Febrianty 0000 263381062 13 Thn P 13-08-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Maulana Ibnu Sya'bah 0000 263192657 8 Thn L 13-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 510,000
450,000 27,500 25,000 0 7,500 0 510,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Rescki Syaputra 0000 261825816 2.8 Thn L 13-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- 15,000
63 Nurhaini 0000 262330143 50 Thn P 14-08-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Sri Rahmadani 0000 262737055 3 Thn P 14-08-13 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Nuriamis 0000 262942896 67 Thn P 14-08-13 ISPA+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Irzansyah 0000 262737911 18 Thn L 14-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Naek Tua Purba 0000 262484638 48 Thn L 14-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
68 Roslaini Hasibuan 0000 262914941 53 Thn P 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Parningotan Hutabarat 0000 263292917 47 Thn L 14-08-13 GV+HT Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
70 Sofiatun Tampubolon 0000 263073914 35 Thn P 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Esti Ananda Siregar 0000 262164115 6.7 Thn P 14-08-13 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Aldegiranimo Putra 0000 263312324 5 Thn L 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Ninda Aulia 0000 261406304 11 Thn P 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Kemal Atatur 0000 262468023 58 Thn L 14-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 50 Thn P 14-08-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Putra Pratama 0000 262163889 14 Thn L 14-08-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Juni Anita 0000 261475661 19 Thn P 14-08-13 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
79 Santi Sihombing 0000 261779916 28 Thn P 15-08-13 Abses+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
80 Syamsiah 0000 262279326 55 Thn P 15-08-13 Ganggren Pulpa+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 30,000
81 Rahma 0000 262266797 13 Thn P 15-08-13 Exo + ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
82 Juni Anita 0000 261475661 19 Thn P 15-08-13 Exo +Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
83 Marsanda Sihombing 0000 263366373 9 Thn P 15-08-13 Exo +Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
84 Febrian 0000 263224888 19 Thn L 15-08-13 Exo +ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
85 Alvionita 0000 263224931 15 Thn P 15-08-13 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000
86 Aris Parnigotan 0000 427086303 11 Thn L 15-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Gustino 0000 263642414 19 Thn L 15-08-13 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000
88 Metiria Mendru 0000 262470429 45 Thn P 15-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
89 Tiolina 0000 262952976 76 Thn P 15-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
90 Lindung 0000 261466098 56 Thn L 15-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 572,500
450,000 7,500 115,000 0 0 0 572,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Bengawan 0000 262712426 42 Thn L 15-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Sakina Sitanggang 0000 261430929 13 Thn P 15-08-13 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Ratnauli 0000 262702765 20 Thn P 15-08-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Rosmidar 0000 263381005 30 Thn P 15-08-13 Gastritis+Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
95 Badra 0000 262819664 76 Thn L 15-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Yogi Pranata 0000 262899821 13 Thn L 16-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Nurhaina 0000 262453138 45 Thn P 16-08-13 Luka Lecet+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
98 Nurmansyah 0000 262742062 41 Thn P 16-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Parningotan 0000 263292917 47 Thn L 16-08-13 Luka Lecet+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
100 Siska Anriani 0000 261786317 17 Thn P 16-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Rini Astuti 0000 263109306 21 Thn P 16-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Yuli Arni 0000 262914963 20 Thn P 16-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Dinda Afriani 0000 263008833 4 Thn P 19-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Sumiarsih 0000 985229987 39 Thn P 19-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
105 Dermawan Pasaribu 0000 985229987 38 Thn L 19-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Syamsiah 0000 262279326 55 Thn P 19-08-13 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
107 Aina Qalbiah 0000 262992363 2.6 Thn P 19-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Eli Hasniati 0000 262991305 26 Thn L 19-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Chairuddin PGB 0000 261731608 75 Thn P 19-08-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Asnah 0000 263176481 46 Thn L 19-08-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Juwita Hutapea 0000 263153878 58 Thn P 19-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Simroni Nduru 0000 262905129 31 Thn L 20-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Yan Irawan 0000 262449505 53 Thn L 20-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Hilwani Siregar 0000 261506722 30 Thn P 20-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Rukiah S 0000 262758622 64 Thn P 21-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Saidil Rahim 0000 262414743 10 Thn L 21-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 21-08-13 HT+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Nabila Zahra 0000 261469664 4 Thn P 21-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Sariati 000 263013232 47 Thn P 21-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 495,000
450,000 20,000 15,000 10,000 0 0 495,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Halipah Tobing 0000 262897536 61 Thn P 21-08-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Parningotan Hutabarat 0000 263292917 47 Thn L 21-08-13 Luka Lecet+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 31,000 ,- Rp 46,000 ,-
123 Edi Pardede 0000 263294201 31 Thn L 21-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Masnun Aceh 0000 262838079 46 Thn L 21-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Muksin Jambak 0000 262864012 85 Thn L 21-08-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Aprilia Subakri 0000 262467494 4 Thn P 21-08-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Cantik Adelia 0000 261409397 2.1 Thn P 21-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Masratul Aini 0000 261830474 14 Thn P 21-08-13 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
129 Ramli Piliang 0000 261827504 58 Thn L 21-08-13 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
130 Indra Putra 0000 262286954 43 Thn L 21-08-13 Exo+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
131 Febry 0000 985228705 18 Thn P 21-08-13 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
132 Sakina Sitanggang 0000 261430929 13 Thn P 21-08-13 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Eva Susianto 0000 262400308 31 Thn P 21-08-13 Planotest+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
134 Lenawati Tanjung 0000 261728886 37 Thn P 21-08-13 Planotest+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
135 Efendi 0000 262447931 13 Thn L 21-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Misnawati 0000 262809883 46 Thn P 21-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Ulfiya Fatimah 0000 261866801 2.2 Thn P 21-08-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Rainiman 0000 262490207 52 Thn P 21-08-13 Reumatik+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Nurasmi Halawa 0000 262699896 53 Thn P 21-08-13 Reumatik+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Jonni Batee 0000 427086289 35 Thn L 21-08-13 ISPA+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Leli 0000 263091126 50 Thn P 21-08-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Kayla Aulia Koto 0000 262156893 5 Thn P 23-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Watimasi HIA 0000 262811667 38 Thn P 23-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Anugrah 0000 262814916 2 Thn L 23-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Ratnasari 0000 263035585 42 Thn P 23-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Tiolina L. Tobing 0000 262952976 76 Thn P 23-08-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Atinuar Giawa 0000 262468562 67 Thn L 23-08-13 ISPA+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Mila Sari 0000 262468146 44 Thn P 23-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Herianto 0000 262954484 31 Thn L 23-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 551,000
450,000 31,000 50,000 20,000 0 0 551,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Aldi Joni Gulo 0000 262984015 8 Thn L 23-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Ramli Piliang 0000 261827504 58 Thn L 23-08-13 Ginggivitis+ HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
153 Masratul Aini 0000 261830474 18 Thn P 23-08-13 Pulpitis+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
154 Indra Putra Damanik 0000 262286954 43 Thn L 23-08-13 Pulpitis+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
155 Fauzi Pasaribu 0000 263093859 23 Thn L 23-08-13 Pulpitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
156 Febry 0000 985228705 18 Thn L 23-08-13 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
157 Naek Tua Purba 0000 262484638 48 Thn L 24-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Asnidar 0000 261864582 42 Thn P 26-08-13 Ganggren Pulpa+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
159 Nurhanifah 0000 262849443 64 Thn P 26-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Ali Basa Tarihoran 0000 262734311 42 Thn L 26-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Asma Pasaribu 0000 263074757 51 Thn P 26-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Erwin Jaya 0000 263053089 16 Thn L 26-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Marula K Hutahayan 0000 261794619 49 Thn L 26-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Dinda Wahyuni 0000 262440696 9 Thn P 26-08-13 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Jupendri Situmeang 0000 263070448 19 Thn L 27-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Samsiah 0000 262279326 55 Thn P 27-08-13 Ganggren Pulpa+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
167 Ahmad Rifai 0000 2615025569 5 Thn L 27-08-13 Ganggren Pulpa+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
168 Dewi Sartika 0000 263309758 29 Thn P 27-08-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Chairuddin PGB 0000 261731608 75 Thn L 27-08-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Irsan 0000 262736987 5 Thn L 27-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Rosmaini 0000 261575436 56 Thn P 27-08-13 HT+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Febi 0000 262863628 3 Thn P 27-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Nursatia Nasution 0000 262694531 52 Thn P 27-08-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Nurlela 0000 262892079 49 Thn P 28-08-13 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Yuslaini 0000 263288316 45 Thn P 28-08-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Nursini 0000 261875226 60 Thn P 28-08-13 HT+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Fahrol Ananda 0000 262979289 5 Thn L 28-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Dahlia Tanjung 0000 262323617 57 Thn P 28-08-13 ISPA+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Datma LAIA 0000 261501322 33 Thn P 28-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Natanael Silitonga 0000 262413099 3 Thn L 28-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 570,000
450,000 0 120,000 0 0 0 570,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Waryaitimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 28-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Dira ningsih ZAI 0000 261451462 8 Thn P 28-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Rosmaini Caniago 0000 262302906 59 Thn P 28-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Jaini Eliani 0000 262786713 49 Thn P 28-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Irpan Putra 0000 262172709 41 Thn L 28-08-13 Finger TIPS Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 M. Yusuf Jambak 0000 262788445 8 Thn L 28-08-13 Peny. Lain+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Eva Andriani Daeng 0000 262850275 31 Thn P 28-08-13 Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Nurhasanah Jambak 0000 262787771 12 Thn P 29-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Rixi Alfayet 0000 263092274 13 Thn L 29-08-13 Obs. Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Rosmaini 0000 262302906 62 Thn P 29-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Zuhraini Simatupang 0000 263382467 62 Thn P 29-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Darmawati 0000 262222828 34 Thn P 29-08-13 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Ilham Sigalingging 0000 427224521 14 Thn L 29-08-13 Pulpitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
194 Lisnawati 0000 427037117 32 Thn P 29-08-13 Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Roniah 0000 263035708 74 Thn P 29-08-13 HT+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Nurhayati 0000 985228064 44 Thn P 29-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Nia Ramadani 0000 261567854 8 Thn P 29-08-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 29-08-13 Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Kevin 0000 262435195 8 Thn L 29-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Setia Amelia 0000 262885324 15 Thn P 29-08-13 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Yusri 0000 262685878 58 Thn L 29-08-13 HT+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Zubaidah Sahib 0000 262972146 51 Thn P 30-08-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Fadly Sehat 0000 262695903 5.6 Thn L 30-08-13 BGM Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Hazrat Ibrahim 0000 262696285 2.6 Thn L 30-08-13 BGM Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Rini Anda Yanti 0000 261579115 19 Thn P 30-08-13 ISK Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Agus Salim 0000 985228762 60 Thn L 30-08-13 Influennza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Yusiaini Sikumbang 0000 263288316 44 Thn P 30-08-13 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Erdi Alma Arief 0000 262283668 38 Thn L 30-08-13 Pulpitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Yudhati Putra 0000 262864293 7 Thn L 30-08-13 Luka Lecet+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
210 Yoga Pratama 0000 262754414 15 Thn L 31-08-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Jumlah Rp 5,307,500 ,- 480,000
450,000 15,000 15,000 0 0 0 480,000 3,731,000
3,150,000 128,500 400,000 30,000 22,500 0 3,731,000
Sibolga, Agustus 2013
Mengetahui :
drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : September TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Natasya Putri 0000 262799302 3.6 Thn P 02-09-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Sri Wahyuni 0000 262798391 28 Thn P 02-09-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Rayhan Zamil 0000 263115202 5 Thn L 02-09-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Riky Triwahyudi 0000 263029757 7 Thn L 02-09-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
5 Rosmiati Lubis 0000 262211455 54 Thn P 02-09-2013 Poat Stroke Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Zumran Lase 0000 263088887 60 Thn P 02-09-2013 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Adek Andriani 0000 985228942 30 Thn P 02-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Halipah Hanum 0000 262897536 57 Thn P 02-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Anggun Lestari 0000 262522596 10 Thn P 02-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Masraini Baeng 0000 262429738 42 Thn P 02-09-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
12 Siti Kalijah 0000 261802394 45 Thn P 02-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Zalisman 0000 262942942 42 Thn L 02-09-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Adek Syahputri 0000 262221063 12 Thn P 02-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Nike Prastika 0000 263300905 13 Thn P 02-09-2013 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Ali Parman Marbun 0000 262740352 46 Thn L 02-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
17 Siska Irawati 0000 263376292 7 Thn P 03-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
18 Suci Hariyanti 0000 262168659 12 Thn P 03-09-2013 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Rawanita Zendrato 0000 262728224 30 Thn P 03-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Irsyah 0000 262898665 5 Thn P 03-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Fitriani 0000 262898038 29 Thn P 03-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Ab. Latif 0000 261916119 67 Thn L 03-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Dina Puspita 0000 262855135 33 Thn P 03-09-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Rainiman 0000 262490207 14 Thn L 03-09-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Nurlis GUCI 0000 261752927 45 Thn L 03-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Mardiani 0000 262334057 46 Thn P 03-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
27 Riki Mustika 0000 262728775 11 Thn L 03-09-2013 ISPA+Peny. Kulit Alregi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Ab. Manaf 0000 261822374 67 Thn L 03-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Nurhayati 0000 985228064 45 Thn P 03-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Nurjamilah 0000 262868804 55 Thn P 03-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 515,000
450,000 0 45,000 0 20,000 0 515,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Kennedy 0000 261752073 19 Thn L 03-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
32 Melin Agustina 0000 263109745 15 Thn P 03-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
33 Ali Parman Marbun 0000 262740352 46 Thn L 03-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
34 Syamsiah 0000 262279326 55 Thn P 04-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
35 Ahmad Rifai 0000 2615025569 5 Thn L 04-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
36 Yakub 0000 262881112 76 Thn P 04-09-2013 Asma+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Nurma Tanjung 0000 985226264 71 Thn P 04-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Dian Wahyudi 0000 263302108 13 Thn L 04-09-2013 Up Hecting Rp 15,000 ,- Rp 5,000 ,- Rp 20,000 ,-
39 Rahmadhani 0000 261785441 5 Thn P 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Sri Bulan 0000 262327307 2 Thn P 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Rita Zahara 0000 263036114 33 Thn P 04-09-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Lumina Marbun 0000 261849328 52 Thn P 04-09-2013 HT+DM TipeII Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Rian Syahputra 0000 262216157 8 Thn L 04-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Wahyuni Putri 0000 262822421 17 Thn P 04-09-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Ali Asman S 0000 262825784 51 Thn L 04-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Rohani Hutagalung 0000 261465669 60 Thn P 04-09-2013 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
47 Yetti 0000 262988289 55 Thn P 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Yanti Hutahayan 0000 262290868 29 Thn P 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Eli Ezer 0000 263042515 5.8 Thn L 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Fauzi 0000 262979335 3.3 Thn P 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Dedi Septian 0000 263063698 10 Thn L 04-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Citiria Nazara 0000 263063878 21 Thn P 04-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Ani Yusra Siregar 0000 262439684 58 Thn P 04-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Albert Tamebaha 0000 262785238 57 Thn L 04-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Syahbadin Gori 0000 985226141 60 Thn L 04-09-2013 Post Stroke Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Yanedar Sikumbang 0000 26278553 57 Thn P 04-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Nurmanni 0000 261938553 45 Thn P 05-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Rugun Silitonga 0000 263271576 88 Thn P 05-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Farida 0000 985225419 34 Thn P 05-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Masrul Daeng 0000 262849408 64 Thn L 05-09-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 540,000
450,000 5,000 75,000 0 10,000 0 540,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Febrian 0000 263224888 19 Thn P 05-09-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- 15,000
62 Nur'akiah 0000 263275716 85 Thn P 05-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Rizal Pasaribu 0000 263380959 37 Thn L 06-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Rosmaini 0000 261575436 57 Thn P 06-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Nur'Afni 0000 263276752 45 Thn P 06-09-2013 HT+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Farida 0000 985225419 34 Thn P 06-09-2013 INSISI Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
68 Rizki Sikumbang 0000 262270405 22 Thn L 06-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Rusmaini 0000 263031153 56 Thn P 06-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Zidan Ali Adirgi 0000 427199534 30 Thn P 07-09-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Taogo aro gea 0000 263025325 45 Thn L 07-09-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Yusni 0000 262939432 44 Thn P 07-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Monang 0000 427226189 11 Thn L 07-09-2013 ISPA+Peny. Pd Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Aisyah Hannum 0000 262940174 21 Thn P 07-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Anwar Karin 0000 262939882 51 Thn L 07-09-2013 ISPA+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Rita Zahara 0000 263036114 32 Thn P 07-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Dahliati Pasaribu 0000 985226152 53 Thn P 07-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Rugun Silitonga 0000 263271576 88 Thn P 09-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 09-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Fauzi Ananda 0000 262979335 3.3 Thn L 09-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- 15,000
81 Fitra 0000 262214144 5 Thn L 09-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
82 Marwan Tanjung 0000 263360171 37 Thn L 09-09-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
83 Rinawati Tambunan 0000 263015504 40 Thn P 09-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000
84 Yusri Situmeang 0000 262685878 58 Thn L 09-09-2013 GE+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000
85 Sri Bulan Ramadhani 0000 262327307 2 Thn P 09-09-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000
86 Latifa Hannum 0000 263167503 48 Thn P 09-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Wulan 0000 263318321 8 Thn P 09-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
88 Muhaimin 0000 262169098 8 Thn L 09-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
89 M. Ikhsan 0000 263315766 10 Thn L 09-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
90 Juli Cahyani 0000 262705601 12 Thn P 09-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 470,000
450,000 10,000 0 0 10,000 0 470,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Atur Situmeang 0000 2630694821 57 Thn L 09-09-2013 INSISI Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
92 Andika 0000 261446174 6.5 Thn L 09-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Nurjannah 0000 262734669 33 Thn P 09-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Rahidin 0000 262996773 4 Thn L 10-09-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Dandy Firansyah 0000 262441348 6 Thn L 10-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Nuraini 0000 261441336 39 Thn P 10-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Melin Agustina 0000 263109745 15 Thn P 10-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
98 Aminah 0000 261818043 39 Thn P 10-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Nadimah 0000 262724139 69 Thn P 10-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Yarman Zai 0000 261449291 39 Thn L 10-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Ramadan Siregar 0000 262319291 32 Thn L 10-09-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Ridho Andransyah 0000 262248489 3.5 Thn L 10-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Marulak Hutahayan 0000 261794619 49 Thn L 10-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Rusda Simanjuntak 0000 261782561 41 Thn L 10-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
105 Jainur Tanjung 0000 263043382 16 Thn P 10-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Dinda Kitola 0000 262269246 6 Thn P 11-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Zulmansyah Zalukhu 0000 262433349 16 Thn L 11-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Febriani Lase 0000 262706578 7 Thn P 11-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Ahmad Faiz 0000 262933053 7 Thn L 11-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Sri Wahyuni 0000 262272284 36 Thn P 11-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Sumarni 0000 262237601 25 Thn P 11-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Ati Nuar Giawa 0000 262468562 67 Thn L 11-09-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
113 Kristian GEA 0000 263027924 3 Thn L 11-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Taago ARO GEA 0000 263025325 49 Thn L 11-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Urpiah 0000 262675596 78 Thn P 11-09-2013 HT+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Hasnah Simanullang 0000 263394819 56 Thn P 11-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
117 Fauzan 0000 263000024 16 Thn L 11-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Aulia R. Naipos-pos 0000 262881617 6 Thn P 11-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
119 Ratna Uli 0000 262702765 28 Thn P 12-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Herianto 0000 262954484 31 Thn L 12-09-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,- 540,000
450,000 10,000 60,000 0 20,000 0 540,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Ani Yusra 0000 262439684 58 Thn P 12-09-2013 Post Stroke Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Prayogi 0000 262397114 1 Thn L 12-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Intan Permata Sari 0000 261836469 23 Thn P 12-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Sofia Maharani 0000 262395485 12 Thn P 12-09-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Dirgawahyu 0000 262433406 5.6 Thn L 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Iqbal Insani 0000 262431977 10 Thn L 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Hamid 0000 263046025 80 Thn L 12-09-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Lenawati Tanjung 0000 261728886 37 Thn P 12-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
129 Nurliana 0000 261495718 19 Thn P 12-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Rosliany NST 0000 263043213 38 Thn P 12-09-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Putri Yani 0000 261502031 7.9 Thn P 12-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Halifah Hanum 0000 262897536 57 Thn L 12-09-2013 Dyspepsia+HT Grade I Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Asda warni 0000 262170347 41 Thn P 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Darma LAIA 0000 261501322 33 Thn P 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Usman Hutagalung 0000 263381938 63 Thn L 12-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Yusnidar 0000 262325586 46 Thn P 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Cahyani 0000 262716219 10 Thn P 12-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Lahmudin Pohan 0000 262167625 42 Thn L 13-09-2013 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Cut Haliza Yusman 0000 261819775 5 Thn P 13-09-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Marni 0000 262257704 36 Thn P 13-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Muhaimin 0000 262169098 7 Thn L 13-09-2013 Penyakit Kulit Karena Jamur Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Nuraina 0000 261774887 76 Thn P 13-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Bunga Anggraini 0000 262321863 4 Thn P 13-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 13-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Hilman Simatupang 0000 262216405 45 Thn L 13-09-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Rosmaini Simanullang 0000 263031153 45 Thn P 13-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Khoirunnisa 0000 262858285 3 Thn P 13-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Farida L. Tobing 0000 985225419 34 Thn P 13-09-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
149 Rachmawati 0000 262753514 37 Thn P 13-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
150 Wasnirimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 13-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,- 495,000
450,000 15,000 30,000 0 0 0 495,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Sri Utami 0000 985225847 21 Thn P 13-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
152 Saniati Zalukhu 0000 262493976 46 Thn P 14-09-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Donna Simanjuntak 0000 261737831 47 Thn P 14-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Kristina 0000 261738246 15 Thn P 14-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Dahliati 0000 985226152 53 Thn P 14-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
156 Febri Yani Pardede 0000 262419491 8 Thn P 16-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Syahraini Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Fauzi Ananda 0000 262979335 3.3 Thn L 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Rosmaini Marbun 0000 262886613 59 Thn P 16-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Sopianto Halawa 0000 263374896 14 Thn L 16-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Nur Hilmi 0000 262962112 4 Thn P 16-09-2013 Penyakit Kulit Karena Jamur Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Roniah NST 0000 2630335708 74 Thn P 16-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Rainiman 0000 262490207 52 Thn P 16-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Altur Situmeang 0000 263069482 57 Thn L 16-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Selly 0000 262953505 2.4 Thn L 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Sri Utami 0000 985225847 21 Thn P 16-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
167 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 16-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
168 Rismawati 0000 262753514 37 Thn P 16-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
169 Rusliana Romauil 0000 263070281 65 Thn P 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Dwi Aulia 0000 262856665 5.5 Thn P 16-09-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Dina Puspita Ayu 0000 262855135 33 Thn P 16-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Novia Ndraha 0000 262662604 5.5 Thn P 16-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Elisabeth Hutagalung 0000 262963721 33 Thn P 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Azizah 0000 262232291 31 Thn P 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Rosmala Dewi 0000 263130838 35 Thn P 16-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Zihan Rahma 0000 262962088 10 Thn P 16-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
177 Salian El Fajar 0000 263190429 8 Thn L 16-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
178 Aulia R. Naipospos 0000 262881617 6 Thn P 16-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
179 Romatua Simamora 0000 262953696 30 Thn P 17-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Herianto Simanjuntak 0000 262954484 31 Thn L 17-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 555,000
450,000 0 105,000 0 0 0 555,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Diana 0000 262886051 23 Thn P 17-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Riamali 0000 263151472 35 Thn L 17-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Nurhalimah 0000 262269876 43 Thn P 17-09-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Syaiful Anwar 0000 262167906 13 Thn L 17-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 M. Rafi Pasaribu 0000 261468382 5.3 Thn L 17-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Misda Yanti Lase 0000 263315237 32 Thn P 17-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Bachtiar Lase 0000 263316622 75 Thn L 17-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Nurleli 0000 263091126 50 Thn P 17-09-2013 HT+Peny. Lainya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Asrilawati 0000 263022412 41 Thn L 17-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Wahidi Tanjung 0000 262976512 36 Thn L 17-09-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Fauzi Ananda 0000 262979335 3.3 Thn P 17-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Refi Hanyahani 0000 262202376 36 Thn P 17-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Mega Wati 0000 263125372 59 Thn P 17-09-2013 Dyspepsia+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Mahda Wani 0000 262211398 29 Thn P 17-09-2013 Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
195 Adiria LAIA 0000 263325936 27 Thn P 17-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Matarina Sitompul 0000 262389633 64 Thn P 17-09-2013 Kolesterol+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Agus Nila 0000 261890447 28 Thn P 17-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
198 Gayus Siregar 0000 262453915 28 Thn L 17-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
199 Nazmi PGB 0000 427011974 59 Thn P 17-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
200 Dalindal Lase 0000 262526466 13 Thn L 18-09-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
201 Novri Aulia Sari 0000 261415293 4.1 Thn P 18-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Anwar Karim 0000 262939882 51 Thn L 18-09-2013 Dyspepsia+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Samsiyah 0000 261453475 50 Thn P 18-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Asnah 0000 263176481 16 Thn P 18-09-2013 Kecacingan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Sari Wulan 0000 261413122 42 Thn P 18-09-2013 Chepalgia+Peny.lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Sumarni Siregar 0000 262751455 23 Thn P 18-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Rosmaini Marbun 0000 262886613 59 Thn P 19-9-2013 HT+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Badra 0000 262819664 77 Thn P 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Delima Sari 0000 262492389 48 Thn P 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 517,500
450,000 15,000 45,000 7,500 0 0 517,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Abdul Rajab 0000 261832994 3.5 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Kristian Gea 0000 263027924 3 Thn L 19-9-2013 Dermatitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Yosua Silpan 0000 263047577 7.4 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Dandi 0000 985228029 4.5 Thn L 19-9-2013 Epistaksis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Abdul Gani 0000 263111062 10 Thn L 19-9-2013 Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
216 Afwandi Pasaribu 0000 262278876 3 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- 15,000
217 Leli 0000 263091126 50 Thn P 19-9-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Rixi Alfayet 0000 263092274 13 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Nazmi Panggabean 0000 262679141 57 Thn P 19-9-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
221 Lioner Dolok Pasaribu 0000 262669432 54 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Masrudin NST 0000 262483288 33 Thn L 19-9-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Asdawarni 0000 262170347 41 Thn P 20-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Anwar Karim 0000 262939882 51 Thn L 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Wilda Syafira Gori 0000 261730956 5 Thn P 20-09-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Deni 0000 261730091 31 Thn P 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 20-09-2013 Infeksi Peny. Usus+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
228 Matarina 0000 262389633 64 Thn P 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Misran 0000 263112311 41 Thn L 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
230 Ratiani Hutagalung 0000 262316676 77 Thn P 20-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Natasya Putri 0000 262799302 3.6 Thn P 20-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 Sri Wahyuni 0000 262798391 28 Thn P 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 Hafriani 0000 262334136 23 Thn P 20-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
234 Marnisah 0000 261389913 49 Thn P 20-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
235 Bachtiar Lase 0000 263316622 75 Thn L 20-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 HadismaH Pasaribu 0000 261505293 58 Thn P 20-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Husni Akbar 0000 262468181 25 Thn L 20-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Josua 0000 262760016 7 Thn L 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Wilman LAIA 0000 262268267 26 Thn L 20-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 502,500
450,000 0 45,000 0 7,500 0 502,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
241 Senomina LAIA 0000 427199152 39 Thn P 20-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
242 Aldi Audri 0000 262272892 7 Thn L 20-09-2013 Persistensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
243 Eforman Hulu 0000 262268177 27 Thn L 21-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
244 Putri Dewi Sartika 0000 262269415 3.4 Thn P 21-09-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
245 Dian Saputra 0000 262268932 8 Thn L 21-09-2013 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Fani Azhaf Tanjung 0000 262479745 10 Thn L 21-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
248 Reza 0000 261733634 15 Thn L 21-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
249 Salwa 0000 261736108 3.3 Thn P 21-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
250 Andika Giawa 0000 262291162 6 Thn L 21-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 Dalindal Lase 0000 262526466 13 Thn L 18-09-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
252 Rahmadhani Tanjung 0000 261785441 5 Thn P 23-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 Rodifah NST 0000 261783933 34 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Latifa Hanum 0000 263167503 48 Thn P 23-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
255 Putra Aditya 0000 262284491 2 Thn L 23-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Nasrah Tanjung 0000 262187616 57 Thn P 23-09-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
257 Yusnidar 0000 262890764 35 Thn P 23-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
258 Aulia Rahman 0000 262891091 6.7 Thn P 23-09-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
259 Sakiyah Dewi Paramita 0000 262274736 2.3 Thn P 23-09-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
260 Syahraini Jambak 0000 262909405 65 Thn P 23-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
261 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 23-09-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
262 Rizki Ahmad Zaini 0000 261405336 2.6 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
263 Naek Tua Purba 0000 262484638 48 Thn L 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
264 Reza Ananda 0000 262234113 4 Thn L 23-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
265 Budi Sitanggang 0000 262420571 18 Thn L 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
266 Melani 0000 262210948 5 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
267 Ridho 0000 262732509 9 Thn L 23-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
268 Ahmad Zebua 0000 262729721 65 Thn L 23-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
269 Asrul Tanjung 0000 262710235 23 Thn L 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
270 Lili Suryani 0000 261468156 33 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 510,000
450,000 30,000 30,000 0 0 0 510,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
271 Nabila Zahra 0000 261469664 4.6 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
272 Sri Utami 0000 985225847 23 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
273 Sri Ramayani 0000 261498789 21 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
274 Siti Halimah 0000 262715196 30 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
275 Yurika Handayani 0000 262181507 28 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
276 Sahroni 0000 262283905 33 Thn L 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
277 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 23-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
278 Agustina 0000 262760793 45 Thn P 24-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
279 Erik Fahrezi Caniago 0000 261748811 17 Thn L 24-09-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
280 Asmi 0000 263078807 47 Thn P 24-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
281 Aldi Audri 0000 262272892 7 Thn L 24-09-2013 Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
282 Rahmadhani Tjg 0000 261785441 5 Thn P 24-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
283 Mustika 0000 262878592 27 Thn P 24-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
284 Nurhayati Simanjuntak 0000 261853424 69 Thn P 24-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
285 Ibnu Maulana 0000 262175488 10 Thn L 24-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
286 Dinda Asrini 0000 985228108 4.5 Thn L 24-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
287 Yusnila 0000 261748574 42 Thn P 24-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
288 Ayatul Husna 0000 262472321 3 Thn P 24-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
289 Iga Putri 0000 262261721 14 Thn P 24-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
290 Natasya Putri 0000 262799302 3.6 Thn P 24-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
291 Deni 0000 261730091 31 Thn P 25-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
292 Ribka Sepriani ZAI 0000 263313966 12 Thn P 25-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- 15,000
293 Ridho Syapandi 0000 262377988 6 Thn L 25-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
294 Abi Mansyu Syaputra 0000 262378157 2.1 Thn L 25-09-2013 Diare (termasuk tersangka kolera) Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
295 Harisman Zega 0000 263365468 23 Thn L 25-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
296 Sukiyani 0000 262377718 35 Thn P 25-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
297 Mardiana Tanjung 0000 262227194 28 Thn P 25-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
298 Citra Sari Dewi 0000 262697646 19 Thn P 25-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
299 Yusmanidar 0000 261489148 48 Thn P 25-09-2013 influenza+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
300 Winda Sabrina 0000 262248254 25 Thn P 25-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 495,000
450,000 0 45,000 0 0 0 495,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
301 Arina Zai 0000 262936899 34 Thn P 25-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
302 Jerniati 0000 262706444 27 Thn L 26-09-2013 Batuk Darah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
303 Firmansyah Bugis 0000 262459214 40 Thn L 26-09-2013 Chepalgia+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
304 Ainun Purba 0000 261476706 20 Thn P 26-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
305 Jasmani Tanjung 0000 261476447 45 Thn P 26-09-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
306 Sarnida 0000 262422606 41 Thn P 26-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
307 Yusnidar 0000 262890764 35 Thn P 26-09-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
308 Nia Ramadhani 0000 261919708 5 Thn P 26-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
309 Susan Vidi Audri 0000 262836099 15 Thn P 26-09-2013 Persistensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
310 Nurhikmah Lubis 0000 262498612 7 Thn P 27-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
311 Ali Nurdin Pasaribu 0000 262414427 46 Thn L 27-09-2013 Dyspepsia+Peny.lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
312 Saidil Rohim Pasaribu 0000 262414743 10 Thn L 27-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
313 Yusmanidar 0000 261489148 48 Thn P 27-09-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
314 Ulfiya Fatimah 0001 261866801 2.5 Thn P 27-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
315 Lirawati Pasaribu 0002 262936258 31 Thn P 27-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
316 Dahliati Pasaribu 0003 985226152 50 Thn P 27-09-2013 ISPA+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
317 Siti Habibah 0004 262470925 35 Thn P 27-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
318 Saiful Alamsyah 0005 261828753 59 Thn L 27-09-2013 ASMA+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
319 Fajar Muharram 0006 985227434 13 Thn L 27-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
320 Suryani Marbun 0007 262917426 42 Thn P 27-09-2013 HT+Peny.Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
321 Aldi Mila Disti 0008 261433909 7 Thn L 28-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
322 Sri Wahyuni Nazara 0009 262272284 37 Thn P 28-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
323 Safran Nainggolan 0010 261827662 35 Thn L 30-09-2013 INSISI Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
324 Putri Dewi Sartika 0011 262269415 3.4 Thn P 30-09-2013 INSISI Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
325 Ratna Uli Sitompul 0012 262702765 28 Thn P 30-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
326 Lamsaria Sihombing 0013 261763547 32 Thn P 30-09-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
327 Muliani Caniago 0014 263271082 18 Thn P 30-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
328 Roslia Sihombing 0015 263270964 45 Thn P 30-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
329 Yusnidar 0016 262890764 35 Thn P 30-09-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
330 Salsabila Tarihoran 0017 262299532 4 Thn P 30-09-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
331 Rosmaini Simanullang 0018 263031153 45 Thn P 30-09-2013 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
332 Leliyani Sitanggang 0019 262297585 38 Thn P 30-09-2013 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
333 Deliana Pasaribu 0020 261558821 29 Thn P 30-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
334 Nuraini 0021 262960817 36 Thn P 30-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
335 Sunengsih Wti 0022 262874979 36 Thn P 30-09-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
336 Rima Siahaan 0023 262897637 37 Thn P 30-09-2013 Penyakit lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
337 Mora debora 0024 263364988 11 Thn P 30-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
338 Wilman LAIA 0025 262258267 26 Thn P 30-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
339 Wansah Fangaro Zai 0026 261450609 12 Thn L 30-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
340 Herman Tanjung 0027 263095244 30 Thn L 30-09-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
Jumlah Rp 5,307,500 ,- 695,000

600,000 20,000 75,000 0 0 0 695,000 5,835,000
5,100,000 105,000 555,000 7,500 67,500 0 5,835,000
Sibolga, September 2013
Mengetahui :
NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Rosmini Marbun 0000 262886613 59 Thn P 01-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Chairuddin PGB 0000 261731608 75 Thn L 01-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
3 M. Hutahayan 0000 261794619 49 Thn P 01-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Suryani 0000 262917426 42 Thn P 01-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
5 Arya Ferdiansyah 0000 262886703 3 Thn L 01-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Sri Utari 0000 26227558 7 Thn P 01-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Roniah NST 0000 263035708 74 Thn P 01-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Dahliati 0000 985226152 50 Thn P 01-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Iyul Elfrida 0000 262785881 51 Thn P 02-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Marniati Zega 0000 261407485 34 Thn P 02-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 02-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 02-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
13 Parningotan 0000 263292917 46 Thn L 03-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Eppi 0000 261415833 33 Thn P 03-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
15 Dahlia Tanjung 0000 262323651 58 Thn P 03-10-2013 Wasir Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Leginem 0000 262887761 42 Thn P 03-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Rosmaini 0000 262302906 58 Thn P 03-10-2013 Gastritits+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Kemal Atatur 0000 262468027 58 Thn L 03-10-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 40 Thn P 03-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Yusnidar 0000 262890764 35 Thn P 03-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Sintia 0000 262844932 13 Thn P 03-10-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Suci Ramadhani 0000 261417025 7 Thn P 03-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Yusnidar 0000 262968052 28 Thn P 04-10-2013 Katarak Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Wasyairimi Aulia 0000 261502918 10 Thn P 04-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Nasrat Tjg 0000 262187610 58 Thn P 04-10-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Lusia 0000 261892326 25 Thn P 04-10-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Nurliana 0000 261495718 19 Thn P 04-10-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
28 Nurlaini 0000 261494976 45 Thn P 04-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Mutiara 0000 262439458 19 Thn P 04-10-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
30 Sarmi 0000 261436768 39 Thn P 04-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Yusri 0000 262283084 63 Thn L 04-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Purnama Sari 0000 427067403 13 Thn P 04-10-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Rosmaini 0000 263031153 45 Thn P 04-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Dinda Afriani 0000 263008833 4 Thn P 04-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Juan Danil 0000 262710791 3.5 Thn L 05-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Rosmawati 0000 262926022 25 Thn P 07-10-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Meteria 0000 262470429 45 Thn P 07-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Yusniar 0000 262890764 35 Thn P 07-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Nadimah 0000 26274139 65 Thn P 07-10-2013 HT+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Ensyah 0000 262483378 35 Thn P 07-10-2013 Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Yusniar 0000 262968052 28 Thn P 07-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Fitri Rahmawati 0000 262793463 9 Thn P 07-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Laila Mandailing 0000 985225825 69 Thn P 07-10-2013 HT+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Santi Jambak 0000 263301579 32 Thn P 07-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Erman Tanjung 0000 263302345 7 Thn L 07-10-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Rian Syaputra 0000 263002871 6.4 Thn L 07-10-2013 Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Razni 0000 263001396 49 Thn P 07-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Mazriani Pasaribu 0000 262980639 52 Thn P 07-10-2013 HT+Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Candra Siregar 0000 262989505 6 Thn L 07-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Sri Utami 0000 985225847 23 Thn P 07-10-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 07-10-2013 Gingivitis dan Penyakit Periodental Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Susan Vidi 0000 262836097 15 Thn P 07-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
53 Dermawati 0000 985229335 24 Thn P 07-10-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
54 Anzas Riski 0000 262323821 13 Thn L 07-10-2013 Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Aldi Satria 0000 262987896 12 Thn L 07-10-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Leli 0000 263091126 50 Thn P 08-10-2013 HT+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Saurma Situmeang 0000 262881538 65 Thn P 08-10-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Lisman Hutagalung 0000 263381938 63 Thn L 08-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Nur'ati 0000 263295314 29 Thn P 08-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Kristina 0000 262745785 20 Thn P 08-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Khalid Siregar 0000 261492557 58 Thn L 08-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,-
62 Antonius Hutauruk 0000 262434802 35 Thn L 08-10-2013 Post Vasektomi Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
63 Alfinus Lase 0000 262766349 8 Thn L 08-10-2013 Influenza+Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
64 Ramadan Siregar 0000 262319275 32 Thn L 09-10-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Poppy Trisnawati 0000 262400499 33 Thn P 09-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
66 Ali Nurdin 0000 262414427 46 Thn L 09-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Kaslaini 0000 261821351 48 Thn P 09-10-2013 ISK Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
68 Ridwan 0000 261821046 53 Thn L 09-10-2013 Dyspepsia+Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Mustika 0000 262878592 27 Thn P 09-10-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Jaini 0000 262786713 50 Thn P 09-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Bunga 0000 262786713 4.6 Thn P 09-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Rizkanni 0000 262839341 33 Thn P 10-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Yanti 0000 262290868 26 Thn P 10-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Zalisman Pasaribu 0000 262942942 44 Thn L 10-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Nurafrini 0000 262840702 42 Thn P 10-10-2013 Reuamtik+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Fadil 0000 262723689 2 Thn L 10-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Rinaldi 0000 2627839341 14 Thn L 10-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 10-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Ketti Wulandari 0000 262705724 8 Thn P 10-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Yoga 0000 262463747 10 Thn L 10-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,-
81 Faisal Akbar 0000 262723072 7 Thn P 10-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000
82 Irvan 0000 262255544 37 Thn L 10-10-2013 Scaling Rp 15,000 ,- Rp 15,000
83 Nursini 0000 261875226 62 Thn P 10-10-2013 HT+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000
84 Febriani 0000 263224888 19 Thn P 10-10-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000
85 Nadimah 0000 262724139 69 Thn P 10-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000
86 Mei Suri 0000 262331559 15 Thn L 10-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Tentiana Simanjuntak 0000 262764404 30 Thn P 10-10-2013 Influenza+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000
88 Fahril Ananda 0000 262979289 5 Thn P 10-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000
89 Zamrin Zega 0000 263022035 59 Thn L 10-10-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000
90 Rosmaini 0000 262213481 36 Thn P 11-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Asmi 0000 263078807 48 Thn P 11-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Ernawati 0000 262988234 32 Thn P 11-10-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Tia Amanda 0000 427055466 8 Thn P 11-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Aldi Satria 0000 262987896 12 Thn L 11-10-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Antonius 0000 262434802 35 Thn L 11-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Musdar 0000 262213029 42 Thn L 11-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Irvan 0000 262255544 37 Thn L 11-10-2013 Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Faisal Akbar 0000 262723072 7 Thn L 11-10-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Yoga 0000 262463747 10 Thn L 11-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Ketti 0000 262705724 8 Thn P 11-10-2013 Karies Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Hamidah 0000 263364592 44 Thn P 11-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Siti aisyah 0000 262922275 88 Thn P 11-10-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Nabila Zahra 0000 261469664 4 Thn P 11-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Nurasma 0000 262699896 53 Thn P 11-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
106 Mawarni Aceh 0000 262521775 40 Thn P 11-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Rapna 0000 261390341 11 Thn P 11-10-2013 Penyakit kelamin lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Jeremy albright 0000 262231301 5.8 Thn L 11-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Nuryanti 0000 263014558 72 Thn P 11-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Rosmaini 0000 262213481 36 Thn P 11-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Rosmaini 0000 263031153 45 Thn P 12-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Husni Akbar 0000 262468181 25 Thn L 12-10-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Yusuf Caniago 0000 263650059 30 Thn L 12-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Lusiana 0000 261892326 25 Thn P 12-10-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Nurhasanah 0000 262787771 12 Thn P 12-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Yusri Situmeang 0000 262685878 58 Thn L 14-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Jerniati 0000 262706444 27 Thn P 16-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Sandriani Siregar 0000 261760151 41 Thn P 16-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Nurhaini Simanjuntak 0000 262330143 49 Thn P 16-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Mawarni Marbun 0000 263083072 44 Thn P 16-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Emmi Defriati 0000 262258547 50 Thn P 16-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Deni 0000 261730091 31 Thn P 16-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Rahma Oktaviani 0000 262445973 4 Thn P 16-10-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Syapni Caniago 0000 263186831 27 Thn P 16-10-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
125 Anwar Karim 0000 262939882 51 Thn L 16-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Winda 0000 263335983 16 Thn P 16-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Jainudin Tarihoran 0000 262297552 39 Thn L 17-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
128 Asmi 0000 263078807 48 Thn P 17-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
129 Tahara 0000 262206696 4 Thn P 17-10-2013 Infeksi Telinga Tengah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Yusraini 0000 262506385 38 Thn P 17-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Diana Ansari 0000 985227996 20 Thn P 17-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Hermanto Simorangkir 0000 263368247 10 Thn L 17-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Nurainun NST 0000 263079257 2.5 Thn P 17-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Irsad Kamil 0000 262898662 5 Thn L 17-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Nidar Sihombing 0000 262904308 40 Thn P 17-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Asni Hutapea 0000 263098001 50 Thn P 17-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Rosidar 0000 261460427 52 Thn P 17-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Juli Cahyani Lase 0000 262705601 13 Thn P 17-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Gustina Sari 0000 262996121 20 Thn P 17-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Petrus Saputra Giawa 0000 262290745 7 Thn L 17-10-2013 Diare (termasuk tersangka kolera) Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Yanti Hutahaean 0000 262290868 28 Thn P 17-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Chairani Panggabean 0000 261731608 75 Thn L 17-10-2013 HT Grade II Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Jasmani Tanjung 0000 261476447 45 Thn P 18-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Junidar Wati 0000 262491816 36 Thn P 18-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Juan Danil 0000 262210792 3.5 Thn L 18-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Agustinus 0000 263026675 20 Thn L 18-10-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Dahliati 0000 985226152 50 Thn P 19-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Syaiful Anwar 0000 262167906 14 Thn L 19-10-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Taogo Aro 0000 263023325 49 Thn L 19-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Felmida Sari Koto 0000 262884673 40 Thn P 19-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Sukma Sari 0000 261571803 13 Thn P 21-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Siti Hajar 0000 262648596 46 Thn P 21-10-2013 HT+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
153 Afwandi Pasaribu 0000 262278876 3 Thn L 21-10-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
154 Ati Ani LAIA 0000 262972315 61 Thn P 21-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Meisarah 0000 263028486 28 Thn P 21-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
156 Rosmaini 0000 263031153 43 Thn P 21-10-2013 DM Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Mazriani 0000 262980639 52 Thn P 21-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
158 Rayhan Jamil 0000 263113202 5 Thn L 21-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
159 Zulkalri 0000 262506148 43 Thn L 22-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Agustinus 0000 263026675 20 Thn L 22-10-2013 Tonsilafaringitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
161 Derliana NST 0000 264782183 44 Thn P 22-10-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Rani Safitri 0000 262327048 23 Thn P 22-10-2013 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Ringka Hutabarat 0000 262998033 80 Thn P 22-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
164 M. Yohanan 0000 262448985 50 Thn L 22-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Gen Taufik 0000 263107451 30 Thn L 23-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Musdar Lubis 0000 262213029 42 Thn L 23-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Sari Wulan 0000 261413122 42 Thn P 23-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Novri Aulia Sari 0000 261415293 4 Thn P 23-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
169 Hijrawati 0000 262225236 35 Thn P 23-10-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Afnidar 0000 262972405 28 Thn P 23-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Aulia 0000 262913872 2.8 Thn P 23-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Juwita Sari 0000 262974971 3 Thn P 23-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Kartika 0000 262971088 10 Thn P 23-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Asdawarni 0000 262170347 41 Thn P 23-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 ririn 0000 98744666 5 Thn P 23-10-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Alde Girahimo 0000 263312324 4 Thn L 23-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 M. Aldi 0000 262302456 8 Thn L 23-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Leginem 0000 262887761 42 Thn P 23-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Zulkiatun 0000 262496057 97 Thn P 24-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Muh. Ikhsan 0000 261905189 6.5 Thn L 24-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Elfrianas 0000 262984127 14 Thn P 24-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Kristin Abiagail 0000 262909653 4 Thn P 24-10-2013 Peny. Lain+EXO Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Winda Agriani 0000 263335903 11 Thn P 24-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Friska Hutabarat 0000 262230186 35 Thn P 24-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Iyut 0000 263366875 Thn P 24-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Viona 0000 262491671 6 Thn P 24-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Denis 0000 262951615 4 Thn P 24-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Jenner 0000 262964935 8 Thn L 24-10-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Sahniar 0000 262447064 63 Thn P 24-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Jenny 0000 262231302 52 Thn L 24-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Kiki Ardiansyah 0000 263327578 15 Thn L 25-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Gen Taufik 0000 263107451 30 Thn L 25-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Yusnawati 0000 262271079 48 Thn P 25-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Badra 0000 262819664 77 Thn P 25-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Rosna 0000 262739193 28 Thn P 25-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
196 Rostianna Purba 0000 263292939 38 Thn P 25-10-2013 Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
197 Numa Tanjung 0000 985226264 75 Thn P 25-10-2013 ISPA+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
198 Nabila Zahra 0000 261469664 4.8 Thn P 26-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Meri Handayani 0000 263311233 30 Thn P 26-10-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Nurliana 0000 261495718 29 Thn P 26-10-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Rasnija Tjg 0000 262319591 32 Thn P 28-10-2013 Peny. Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
202 Laila Mandailing 0000 985225825 60 Thn P 28-10-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
203 Anggi Sianturi 0000 985228174 2.4 Thn L 28-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
204 Mora Debora 0000 263304988 11 Thn P 28-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Mulyadi Putra 0000 262255274 42 Thn L 28-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Cloresta Olivia 0000 262909989 2.5 Thn P 28-10-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Wansah 0000 261450609 11 Thn L 28-10-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Syariat 0000 263352172 50 Thn L 28-10-2013 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Toba 0000 262897582 51 Thn L 28-10-2013 Diare (termasuk tersangka kolera) Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
210 Riky 0000 263029757 7 Thn P 28-10-2013 Periksa BTA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Firman 0000 262398328 51 Thn L 28-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Anisa Febriani 0000 261443395 6 Thn P 28-10-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Romatua Simamora 0000 262953696 30 Thn P 28-10-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Nora Debora 0000 263304988 11 Thn P 28-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Wantah Tangaro ZAI 0000 261450609 11 Thn L 28-10-2013 GV Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
216 Rodia 0000 262210713 7 Thn P 28-10-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
217 Jalina Hutagalung 0000 261873088 63 Thn P 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Ahmad Khair 0000 262455401 6.5 Thn L 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000
219 Leli 0000 263091126 50 Thn P 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Alfasya 0000 262829946 6.6 Thn L 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Rusniawati 0000 262753514 37 Thn P 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Adek Ulfa 0000 263285829 21 Thn P 28-10-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Muh. Saad LAOLY 0000 263035719 62 Thn L 29-10-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 M. Jery 0000 262184207 8 Thn L 29-10-2013 Penyakit Kulit Karena Jamur Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Radia Anisa 0000 262210713 7 Thn P 29-10-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
226 Arya Ferdiansyah 0000 262886703 3 Thn L 29-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
227 Rosmaini 0000 262302906 58 Thn P 29-10-2013 ISPA+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
228 Adinda Maharani 0000 262401434 8 Thn P 29-10-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Annisa 0000 262853561 12 Thn P 29-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
230 Nurma Tanjung 0000 985226264 71 Thn P 29-10-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Zainab 0000 262442834 52 Thn P 30-10-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
232 Armansyah L 0000 262714454 41 Thn L 30-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
233 Netty Matondang 0000 262228059 55 Thn P 30-10-2013 HT+Peny. Lainya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
234 Zulkairi 0000 262506148 43 Thn L 30-10-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
235 Yolanda 0000 262597173 8 Thn P 30-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Nurhikmah 0000 262837776 25 Thn P 30-10-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Harun P 0000 262290677 67 Thn L 30-10-2013 HT+Peny. Lainya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Ali Parman Marbun 0000 262740352 49 Thn L 30-10-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Zulkifli 0000 262334373 18 Thn L 30-10-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
240 Sahroni 0000 262283905 34 Thn P 30-10-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
241 Putra Aditya 0000 262284491 3 Thn L 30-10-2013 ISPA
242 Reihan 0000 262940725 9 Thn L 31-10-2013
243 Ratnasari 0000 263035585 40 Thn P 31-10-2013 HT+Ganggren Pulpa
244 Nurhaini 0000 262330143 49 Thn P 31-10-2013 Dermatitis
245 Edison 0000 261794046 58 Thn L 31-10-2013 ASMA
246 Indah 0000 262155025 9 Thn P 31-10-2013
247 Nursini 0000 261875226 62 Thn P 31-10-2013
248 Adytia 0000 262180315 7 Thn L 31-10-2013
249 Jihan 0000 261579958 4 Thn P 31-10-2013
250 Zulkiatun 0000 262496057 97 Thn P 31-10-2013 Peny. Lainnya
251 Nuraini 0000 262496507 45 Thn P 31-10-2013 GV
252 Erianto 0000 263307339 29 Thn L 31-10-2013 Influenza
253 Chairani PGB 0000 261732701 40 P 31-10-2013
Jumlah Rp 5,307,500
Sibolga, Oktober 2013

Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Nurhanifah 0000 262849443 65 Thn P 01-11-2013 HT+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Naek Tua Purba 0000 262484638 48 Thn L 01-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Wilda Sapitri 0000 261730956 4 Thn P 01-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Deni 0000 261730091 28 Thn P 01-11-2013 ISPa+Tirea carparis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Delima 0000 262492389 48 Thn P 01-11-2013 Dyspepsia+Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 LidyaSari 0000 263024831 2.4 Thn P 02-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Natasya 0000 262799302 3 Thn P 02-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Nurhikmah 0000 261468933 9.5 Thn P 04-11-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Imam Iswaldi 0000 263290421 17 Thn L 04-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Sariani Chaniago 0000 262251101 31 Thn P 04-11-2013 Penyakit kelamin lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 M. Rojali 0000 261817402 15 Thn L 04-11-2013 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
12 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 04-11-2013 Diare (termasuk tersangka kolera) Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Bella Rusmaliaty 0000 262524756 13 Thn P 04-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Fazri Tjg 0000 262334812 15 Thn L 04-11-2013 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
15 Hilmah 0000 262216405 45 Thn L 04-11-2013 Ginggivitis+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
16 Masnun Aceh 0000 262838079 46 Thn L 04-11-2013 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 M. Ibnu Mazi 0000 263000744 9 Thn L 04-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Novia 0000 262662604 6 Thn P 04-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Wulan Purnama 0000 263318321 8 Thn P 04-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Kasantri Fadila 0000 263319311 5 Thn P 04-11-2013 DHF (Demam Berdarah Dengue) Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Nursafiah 0000 263315676 49 Thn P 04-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Ratjuna 0000 262435836 64 Thn P 04-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Marulak 0000 261794619 51 Thn P 04-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Cahyani 0000 262716219 10 Thn P 04-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Depri 0000 262256411 10 Thn L 06-11-2013 ISPA+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Kristina 0000 261738246 15 Thn L 06-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Dahliati P 0000 985226152 51 Thn P 06-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Pendi Pasaribu 0000 262235812 3.8 Thn L 06-11-2013 Diare (termasuk tersangka kolera) Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Rugun 0000 263271576 88 Thn P 06-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Eli Hasniati 0000 262991305 26 Thn P 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 490,000
450,000 0 40,000 0 0 0 490,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 DedekSusanti 0000 262492997 17 Thn P 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Latifa Hanum 0000 263167503 48 Thn P 06-11-2013 HT+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Delima Sari 0000 262492389 48 Thn P 06-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Wilda Sapitri 0000 261730956 4 Thn P 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Ranti Hutagalung 0000 261849745 19 Thn P 06-11-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Rukiah Simatupang 0000 2627586622 64 Thn P 06-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Josua 0000 262760016 7 Thn L 06-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Donna 0000 261737831 48 Thn P 06-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Masna 0000 262412728 51 Thn P 06-11-2013 Luka Lecet+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
40 Muh. Yahya 0000 263137522 5 Thn L 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Ahmad Rizki 0000 262433799 13 Thn L 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Masnun Aceh 0000 262838079 48 Thn L 06-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Meri Handayani 0000 263311233 30 Thn P 06-11-2013 Tonsiltis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Zaitunnur 0000 985228773 52 Thn P 06-11-2013 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 JulianaSitanggang 0000 262993149 25 Thn P 06-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Eka Putra 0000 262182756 24 Thn L 07-11-2013 Obs,Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Anisah 0000 262883193 46 Thn P 07-11-2013 Pulpitis+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
48 Amina 0000 263000193 33 Thn P 07-11-2013 Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Maskuddin Jambak 0000 262786678 45 Thn L 07-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Nomi Marlina 0000 263029151 21 Thn P 07-11-2013 PeriksaKandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Dedi Septiawan 0000 263063698 10 Thn L 07-11-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Alfansya Harun 0000 262829946 6.6 Thn L 08-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Masna Zega 0000 263260506 32 Thn P 08-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Sintia 0000 262844932 13 Thn P 08-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Febriani Lase 0000 262706578 7 Thn P 08-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Lasmawati 0000 262184005 38 Thn P 08-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 M. Sofyan 0000 262185851 3.6 Thn L 08-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Lidya Natalia 0000 262298878 26 Thn P 08-11-2013 Pulpitis+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
59 Kamonita Mendrofa 0000 262694259 56 Thn P 08-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Vivi Ismayanti Gea 0000 262692876 9 Thn P 08-11-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,- 514,000
450,000 24,000 30,000 10,000 0 0 514,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Marni 0000 262257704 36 Thn P 08-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Ika Surya 0000 262256938 46 Thn P 08-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Siti Nurhalizah 0000 262185636 6 Thn P 09-11-2013 GanggrenPulpa+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
64 Irfansyah 0000 262183487 38 Thn L 09-11-2013 Reumatik+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Fajar Sami 0000 263387081 5 Thn L 09-11-2013 ISPa+Peny,lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Sariani Chaniago 0000 262251101 34 Thn P 11-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Syahrial 0000 262506971 15 Thn L 11-11-2013 Obs.Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
68 Bayu Azhari 0000 263101307 10 Thn L 11-11-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Rosna 0000 262440977 68 Thn P 11-11-2013 Pulpitis+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
70 Risliana 0000 262484842 7 Thn P 11-11-2013 Tpnsilitis+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Putri Yani 0000 261502031 8 Thn P 11-11-2013 ISPA+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Nasrah 0000 262187616 58 Thn P 11-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Suyanti 0000 261383038 10 Thn P 11-11-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
74 Masnun 0000 262838079 48 Thn L 11-11-2013 Periksa Sputum+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
75 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 11-11-2013 LBP Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
76 Josua Manalu 0000 262760016 7 Thn L 11-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Hilman Simatupang 0000 262216405 45 Thn L 11-11-2013 Susp. BSK ISK Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Dahliar Sikumbang 0000 261818482 75 Thn P 11-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 SudinaNduru 0000 262525702 42 Thn P 11-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Risnawati 0000 261817121 43 Thn P 11-11-2013 ISPA+Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Masnilam 0000 262866159 42 Thn P 12-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
82 Naek Tua Purba 0000 262484638 48 Thn L 12-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
83 Badi Uzzaman 0000 262440674 20 Thn L 12-11-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
84 Nurma Tjg 0000 985226264 71 Thn P 12-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
85 Samuel Simanjuntak 0000 263271442 8 Thn L 12-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
86 Ani Yusra Siregar 0000 262439684 58 Thn P 12-11-2013 ISPa+Peny,lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Muhaimin 0000 262169098 8 Thn L 12-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
88 Widya 0000 262483929 22 Thn P 12-11-2013 Periksa Sputum+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
89 Darni Tjg 0000 263032637 56 Thn P 13-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000
90 Anita Rahman 0000 263162384 10 Thn P 13-11-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 520,000
450,000 0 40,000 0 30,000 0 520,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Jahniar Tjg 0000 263161629 52 Thn P 13-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Fahru 0000 262960852 15 Thn P 13-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Zihan 0000 262962088 10 Thn P 13-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Rafi Piliang 0000 261827504 58 Thn L 13-11-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Hijrawati 0000 262225236 35 Thn P 13-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Randy 0000 263215383 6.1 Thn L 13-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Nuryanti 0000 263014558 73 Thn P 13-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Salwa 0000 261736108 3.4 Thn P 13-11-2013 Obs.Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Nurhasanah 0000 263189733 31 Thn P 13-11-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Mahyudin 0000 262428085 70 Thn L 13-11-2013 Pulpitis+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
101 Dahliar S 0000 261818482 75 Thn P 13-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Hayatul 0000 262432901 41 Thn P 13-11-2013 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Masnun Aceh 0000 262838079 48 Thn L 13-11-2013 Periksa Sputum+Gstritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
104 Badi uzzaman 0000 262440674 20 Thn L 13-11-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
105 Dody Prianto 0000 262186885 32 Thn L 14-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Ros,ami 0000 261868746 52 Thn P 14-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Dinda 0000 263008833 4.5 Thn P 14-11-2013 Diyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Jasmani 0000 261476447 51 Thn P 14-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Marihot 0000 263303605 53 Thn L 14-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Ringka 0000 262998033 84 Thn P 14-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Rahma 0000 262445973 4 Thn P 14-11-2013 Cacar Air Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Riska 0000 262444836 10 Thn P 14-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Meriana 0000 263343767 36 Thn P 14-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Febrianto 0000 263344105 4.5 Thn L 14-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Viona 0000 262491671 7 Thn P 14-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Azima 0000 262490602 29 Thn P 14-11-2013 Luka Lecet+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 39,000 ,-
117 Otiria 0000 263063878 21 Thn P 14-11-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
118 Tarmiati 0000 262480465 50 Thn P 15-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 LenniMariati 0000 262704767 21 Thn P 15-11-2013 Pulpitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
120 Badi uzzaman 0000 262440674 20 Thn L 15-11-2013 Periksa Sputum+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,- 544,000
450,000 24,000 30,000 0 40,000 0 544,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Siti Aisyah 0000 262980281 18 Thn P 15-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Lidya 0000 263024831 2 Thn P 15-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Tri Benjamin 0000 263024695 5 Thn L 15-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Mahyudin 0000 262428085 70 Thn L 15-11-2013 Ginggivitis+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
125 Romatua 0000 262953696 30 Thn P 15-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Refan 0000 262954528 3.8 Thn L 15-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Abd.Rahman 0000 263391412 29 Thn L 15-11-2013 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
128 Gayus S 0000 262453915 10 Thn L 15-11-2013 LukaLecet+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
129 Aldi 0000 263297327 5.5 Thn L 15-11-2013 ISPA+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Erza Firenza 0000 262418837 5 Thn L 15-11-2013 EPSTAKSIS Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Risniawati 0000 262753514 37 Thn P 15-11-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Yusnawati 0000 262271079 48 Thn P 15-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Masnun 0000 262838079 48 Thn L 15-11-2013 Bronkhitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Ashar 0000 261457841 15 Thn L 15-11-2013 Luka Lecet+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
136 Adiria 0000 263325936 27 Thn P 15-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Jafit Putra 0000 26335936 4 Thn L 15-11-2013 Pulpitis+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
138 Sofiatun 0000 263073914 35 Thn P 16-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Meisyarah 0000 263028486 30 Thn P 16-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Kamonita 0000 262694259 56 Thn P 16-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Vivi 0000 262692876 9 Thn P 18-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Linda 0000 262410298 23 Thn P 18-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Putri 0000 262977851 15 Thn P 18-11-2013 Penyakit Kulit Karena Jamur Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Leginem 0000 26288761 43 Thn P 18-11-2013 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
145 Ulfiya 0000 261866801 2.7 Thn P 18-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Sofia 0000 262395483 12 Thn P 18-11-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Nurlis Guci 0000 261752927 48 Thn P 18-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Risnawati 0000 261817121 43 Thn P 18-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Hotmauli 0000 262925019 43 Thn P 18-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Alfian 0000 262761052 20 Thn L 18-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 535,000
450,000 25,000 60,000 0 0 0 535,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Suwantina 0000 261586563 37 Thn P 18-11-2013 Exo+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
152 Syahira Lestari 0000 262306552 5.3 Thn P 19-11-2013 Pulpitis+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
153 Zulisman 0000 262444151 36 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
154 Yuliani 0000 262704609 35 Thn P 19-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Apridawati 0000 262301488 32 Thn P 19-11-2013 Karies gigi+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
156 Wardiansyah 0000 263095571 2.10 Thn L 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Ihsan 0000 263094219 7 Thn L 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 DilaPratiwi 0000 262408331 6 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Maimunah 0000 263112546 42 Thn P 19-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Qomariah 0000 262858206 12 Thn P 19-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 LanggaSari 0000 262408252 12 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Kasantri 0000 263319311 6 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Tuti 0000 262439111 14 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Rizka 0000 263036373 10 Thn P 19-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Ab. Halek 0000 262470745 35 Thn L 19-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Rita Zahara 0000 263036373 32 Thn P 19-11-2013 Peirksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Zalisman 0000 262942942 44 Thn L 19-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 DimasSaputra 0000 263008631 8 Thn L 20-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 YoeliLaoli 0000 263343227 39 Thn L 20-11-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Syaban 0000 263001677 6 Thn L 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Fauzi 0000 262979335 3.5 Thn L 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Rinda 0000 262484651 23 Thn P 21-11-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 RukiahS 0000 262758622 64 Thn P 21-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Matarina 0000 262389633 64 Thn P 21-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Rinal 0000 262815928 3 Thn L 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Suryani 0000 263130399 13 Thn P 21-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 RifqiFauzan 0000 262156375 6.6 Thn L 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Dandy 0000 262441348 6 Thn P 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Eva 0000 262850275 31 Thn P 21-11-2013 Periksa Sputum+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
180 Santi 0000 263301579 33 Thn P 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 522,500
450,000 0 62,500 0 10,000 0 522,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Nurmaisyah 0000 262742062 43 Thn P 21-11-2013 Abses+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
182 Diana 0000 262886051 23 Thn P 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Dini Harilah 0000 263129927 5.5 Thn P 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Dila Rahayu 0000 263130579 2.11 Thn P 21-11-2013 Peny Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Dewi 0000 262900607 11 Thn P 21-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Ngadi 0000 261436713 44 Thn L 21-11-2013 Pulpitis+ Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
187 Robean 0000 262989999 11 Thn L 21-11-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
188 Nurasiyah 0000 263335285 41 Thn P 21-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Marni 0000 262257704 46 Thn P 21-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
190 Satria 0000 262838441 2.5 Thn L 21-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Ibena 0000 263386157 30 Thn P 21-11-2013 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Markus 0000 262939353 4 Thn L 23-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Ainun 0000 261902744 53 Thn P 23-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Rizdhi 0000 261905949 9 Thn L 23-11-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Yafeti 0000 263012747 52 Thn L 23-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Hotmauli 0000 262925019 43 Thn P 25-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Afnimar 0000 262896568 13 Thn P 25-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Nurasma Halawa 0000 262699896 53 Thn P 25-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Syntia 0000 261876745 7 Thn P 25-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 LidyaSari 0000 263024831 2.4 Thn P 25-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Mukhlis Caniago 0000 263270362 46 Thn L 25-11-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
202 Zalisman 0000 262942942 44 Thn L 25-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Nuryanti 0000 262290868 30 Thn P 25-11-2013 Pulpitis+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
204 Leli 0000 263091126 50 Thn P 25-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Nurliana 0000 261495718 20 Thn P 25-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Marnis J 0000 262979302 42 Thn P 25-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Abd.Wahap 0000 262885026 58 Thn L 25-11-2013 Luka Lecet+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
209 Febriani 0000 262706578 7 Thn P 25-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Natasya 0000 262799302 3 Thn P 25-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 537,500
450,000 15,000 72,500 0 0 0 537,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
212 Sri Ramadani 0000 262737055 3.6 Thn P 26-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Ali Asman 0000 262825784 53 Thn L 26-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Aisyah Indria 0000 262220962 17 Thn P 26-11-2013 Ganggren Pulpa+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
215 Reni Asriani 0000 262987255 13 Thn P 26-11-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
216 DianWahyudi 0000 263302108 13 Thn L 26-11-2013 Epilepsi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
217 AtiAmi 0000 262972315 61 Thn P 26-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Abdullah 0000 262483356 38 Thn L 26-11-2013 Pulpitis+Insomnia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000
219 Risma S 0000 263076939 44 Thn P 26-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Marinda 0000 263080337 2.8 Thn P 26-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Ensyah 0000 262483378 35 Thn P 26-11-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Inem 0000 261822767 43 Thn P 26-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Rosmaini Marbun 0000 262444814 50 Thn P 27-11-2013 Insomia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Hasraini 0000 263025112 51 Thn P 27-11-2013 Reumatik+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Asda Warni 0000 262167737 42 Thn P 27-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Anna 0000 985227063 33 Thn P 27-11-2013 Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 M. Rojali 0000 261817402 15 Thn L 27-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
228 Sarsa Adila 0000 261408339 5.5 Thn P 27-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Bella Rusmaliaty 0000 262524756 13 Thn P 27-11-2013 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
230 Afnimar 0000 262896568 13 Thn P 27-11-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Nurasma Halawa 0000 262699896 53 Thn P 27-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 Rinda 0000 262484651 23 Thn P 28-11-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 RukiahS 0000 262758622 64 Thn P 28-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
234 Aldi 0000 263297327 5.5 Thn L 28-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
235 Erza Firenza 0000 262418837 5 Thn L 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Nuryanti 0000 263014558 73 Thn P 28-11-2013 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Salwa 0000 261736108 3.4 Thn P 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Fajar Sami 0000 263387081 5 Thn L 28-11-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Farida M 0000 262901755 42 Thn P 28-11-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Nurfadilah 0000 2622166199 30 Thn P 28-11-2013 Karies+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
241 Sri Utari 0000 262976624 15 Thn P 28-11-2013 Exo+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
242 Murni 0000 262930702 58 Thn P 28-11-2013 Reumatik+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
243 Wenny 0000 261731079 4.8 Thn P 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
244 Wilda 0000 261730956 5.6 Thn P 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
245 Deni 0000 261730091 31 Thn P 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
246 Rina 0000 262823332 33 Thn P 28-11-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Lasmaria 0000 262823041 12 Thn P 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
248 Prayogi 0000 262397114 2..5 Thn L 28-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
249 Prayoga 0000 262396743 1.10 Thn L 28-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
250 Marni 0000 262257704 46 Thn P 28-11-2013 Reumatik+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 Nuriani 0000 263025786 45 Thn P 28-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
252 Kristian 0000 263027924 3.10 Thn L 28-11-2013 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 M. Sofyan 0000 262185851 3.6 Thn L 29-11-2013 Karies+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
254 Abdullah 0001 262483356 38 Thn L 29-11-2013 Karies+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
255 Muh. Ikhsan 0002 262444937 6.6 Thn L 29-11-2013 Cacar Air Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Rahma Oktaviani 0003 262445973 4.1 Thn P 29-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
257 Marnis 0004 262979302 42 Thn P 29-11-2013 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
258 Irma 0005 263036452 17 Thn P 29-11-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
259 Siti 0006 263256862 22 Thn P 29-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
260 Rainiman 0007 262490207 50 Thn P 29-11-2013 HT+Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
261 Sumiati 0008 262855247 33 Thn P 29-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
262 Hendriani 0009 262171416 40 Thn P 29-11-2013 Kontrol Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
263 Azizah 0010 262232291 31 Thn P 29-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
264 Sri Bulan 0011 262327307 2.3 Thn P 29-11-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
265 Devi Yanti 0012 262940354 18 Thn P 29-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
266 Dinda Afriani 0013 263008833 4.5 Thn P 31-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
267 Nikmat 0014 262652668 5.5 Thn P 31-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
268 Siti Nuraisyah 0015 262480173 8 Thn P 31-11-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 965,000
870,000 0 95,000 0 0 0 Rp 965,000 ,-
Jumlah Rp 4,628,000
4,020,000 88,000 430,000 10,000 80,000 0 4,628,000
Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Aini 0000 262951558 4.7 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Refi 0000 262202376 35 Thn P 02-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Nurmalita 0000 262949692 46 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Rahmadi 0000 261417453 19 Thn L 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Eppi 0000 261415833 33 Thn P 02-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Suci Ramadani 0000 261417025 7 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Marulak 0000 261794619 51 Thn P 02-12-13 Peny. Lainnya+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Parningotan 0000 263292917 47 Thn L 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Yanedar 0000 262785611 57 Thn P 02-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Saurma 0000 262881538 65 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Farida 0000 262901755 42 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Lina 0000 262431999 33 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Afridayanti 0000 262937046 13 Thn P 02-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Kanaya 0000 263096223 2.11 Thn P 02-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Dandy 0000 262441348 6 Thn P 02-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Nurfadilah 0000 262466199 28 Thn P 03-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Agung fadilah 0000 262274049 13 Thn L 03-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 marni 0000 262257704 47 Thn P 03-12-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Ika Julia 0000 262710022 22 Thn P 03-12-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 sukini 0000 262865283 47 Thn P 03-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 WarDi 0000 263354139 9 Thn L 03-12-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Fikri 0000 262225337 10 Thn L 03-12-13 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Januardi 0000 263041817 21 Thn L 03-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Siti Hajat 0000 262648596 49 Thn P 04-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
26 Abd. Rahman 0000 262330918 29 Thn L 04-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Muhaimin 0000 262169098 8 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Nurhaini 0000 262330140 8 Thn P 04-12-13 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Rido 0000 262232919 9 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Reza 0000 262234113 4 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 465,000
450,000 0 15,000 0 0 0 465,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Rosmawati 0000 262653129 44 Thn P 04-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Alamsyah 0000 261456254 51 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
33 Fitra 0000 262284144 5 Thn L 04-12-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
34 Putra 0000 262284491 3.1 Thn L 04-12-13 ASMA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Nurhalimah 0000 262269876 43 Thn P 04-12-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Afre 0000 261472116 15 Thn L 04-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
37 Putri 0000 261930442 13 Thn P 04-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
38 Rizdhi 0000 261905949 24 Thn P 04-12-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Sahronni 0000 262283905 34 Thn P 04-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Nurhayani 0000 262263939 43 Thn P 04-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Mawarni 0000 262521775 41 Thn P 04-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Agustina 0000 261743084 40 Thn P 04-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Ferry 0000 262433305 2,10 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Lamsaria 0000 261763547 34 Thn P 04-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Kasman 0000 262980606 55 Thn L 04-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Ayatul 0000 262472321 3 Thn P 04-12-13 Peny. Kulit Alergi+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Chairuddin 0000 261731608 75 Thn L 05-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Maun 0000 263112658 40 Thn L 05-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Udin 0000 261460315 65 Thn L 05-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Ani 0000 262439684 58 Thn P 05-12-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Evi 0000 263300668 35 Thn P 05-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Syahlindra 0000 262432888 45 Thn L 05-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Fitriyani 0000 262245868 17 Thn P 05-12-13 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Rica 0000 262772739 31 Thn P 05-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Alamsyah 0000 261568102 52 Thn L 05-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Rodifah 0000 261783933 34 Thn P 05-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Sabam 0000 262317115 33 Thn L 05-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Rinaldi 0000 262432899 10 Thn L 05-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Diana 0000 262886051 23 Thn P 05-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 480,000
450,000 0 30,000 0 0 0 480,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Romatua 0000 262953696 30 Thn P 05-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Rizki 0000 262798593 9 Thn L 05-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Mahdawani 0000 262211398 30 Thn P 06-12-13 Suntik KB Rp 15,000 ,- Rp 7.500 ,- Rp 15,008 ,-
64 Elvrida 0000 262693552 7 Thn P 06-12-13 Mimisan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Kamonita 0000 262694259 56 Thn P 06-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Hasnah 0000 263303458 28 Thn P 06-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Nuryanti 0000 262290868 30 Thn P 06-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
68 Yarman 0000 261449291 38 Thn L 06-12-13 Cholestrol+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Abd. Rajab 0000 261832994 5 Thn P 06-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Aulia 0000 262891091 38 Thn L 06-12-13 Penyakit Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Julhidan 0000 262890426 38 Thn L 06-12-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Ummi 0000 261419725 38 Thn P 06-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
73 Sukma 0000 262857991 8 Thn L 06-12-13 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Satria 0000 262838441 2.5 Thn L 06-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Fauzi 0000 263093859 23 Thn L 06-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
76 Natanael 0000 262413099 3.3 Thn L 06-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Chairul Lim 0000 262441045 2.6 Thn L 06-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Nutalia 0000 263030804 35 Thn P 07-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Asnah 0000 263176481 46 Thn P 07-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Fitri Wahyuni 0000 262459361 30 Thn P 07-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
81 Yovi 0000 97334074 10 Thn P 07-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
82 Marihot 0000 263303605 53 Thn L 07-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
83 Nurhasanah 0000 263189733 31 Thn P 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
84 Ani Yusra 0000 262439684 58 Thn P 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000
85 Asdawarni 0000 262167737 42 Thn P 09-12-13 ISPA+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000
86 Abi 0000 263029915 5 Thn L 09-12-13 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
87 Muh. Zulfan 0000 262507094 10 Thn L 09-12-13 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000
88 Roslianti 0000 262438435 33 Thn P 09-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
89 SyahrulTjg 0000 263091082 61 Thn L 09-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
90 Masnun 0000 262838079 48 Thn L 09-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 500,008
450,000 0 50,000 8 0 0 500,008
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Arya Ferdiansyah 0000 262886703 3.5 Thn L 09-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Tia Amanda 0000 262795184 8 Thn P 09-12-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Rosna 0000 262739193 28 Thn P 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Agustina 0000 263009283 38 Thn P 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Feli selasta 0000 263011498 4 Thn L 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Muksin 0000 262864012 11 Thn L 09-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Asmawa 0000 263028137 41 Thn L 09-12-13 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Turiah 0000 262926944 35 Thn P 09-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Laura 0000 262296459 8.1 Thn P 10-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 siti Dewanazai 0000 262704385 32 Thn P 10-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
102 Khoirunisa 0000 262858285 4 Thn P 10-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Nurhayani 0000 262153732 35 Thn P 10-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Syahraini 0000 262976602 34 Thn P 10-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
105 Jalisman 0000 262942942 43 Thn L 10-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Adimani 0000 262295471 34 Thn P 10-12-13 Reumatic Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Dahli 0000 262323617 55 Thn P 10-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Yosua 0000 263047577 8.5 Thn L 10-12-13 ISPA+Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Sri Wahyuni 0000 263049006 6 Thn P 10-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Suci 0000 262168659 13 Thn P 11-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Abd. Aiman 0000 262432866 45 Thn L 11-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Fitri Wahyuni 0000 262459361 32 Thn P 11-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Andri 0000 263199644 24 Thn L 11-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Sri Fanni 0000 263299116 3.7 Thn P 11-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 M. Nasrul 0000 263297384 35 Thn L 11-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Asnah 0000 263176481 49 Thn P 11-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Sukini 0000 26865283 47 Thn P 11-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Aris Parningotan 0000 2623777145 11 Thn L 11-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Suci Teresya 0000 262953415 8 Thn P 11-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
120 Marihot 0000 263303605 53 Thn L 11-12-13 Reumatic+Peny.Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 480,000
450,000 0 30,000 0 0 0 480,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Ibu Hajar 0000 261453712 36 Thn L 11-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Nabila Zahra 0000 261469664 4.9 Thn P 12-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
123 Ngadi 0000 261436713 44 Thn L 12-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
124 Nuraina 0000 262699457 53 Thn P 12-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Juiana 0000 262281306 36 Thn P 12-12-13 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Siti Haminah 0000 985226242 16 Thn P 12-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Chairuddin 0000 261731608 75 Thn L 12-12-13 HT+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Sabrina 0000 262237285 11 Thn P 12-12-13 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
129 Delhana Situmeang 0000 263041558 30 Thn P 12-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 EliEzer 0000 263042515 6.5 Thn L 12-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Yennita 0000 262249683 13 Thn P 12-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Farida Hanum 0000 262991755 2.5 Thn P 12-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Febri Andika 0000 2614441011 45 Thn L 13-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Gina Andriani 0000 263293536 4.5 Thn P 13-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Rainiman 0000 262490207 50 Thn P 13-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Roslaini 0000 262914941 53 Thn P 13-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Bahrain 0000 261829337 13 Thn L 13-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Syaiful 0000 261828753 60 Thn L 13-12-13 ISPA+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Abd. Rahim 0000 262884554 51 Thn L 13-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Razmi 0000 263001396 49 Thn P 13-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Rukiah S 0000 262758622 65 Thn P 13-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Jesika Manalu 0000 262760128 8 Thn P 13-12-13 Infeksi Telinga Tengah+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Novita 0000 261382599 31 Thn P 13-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Eva 0000 261393118 32 Thn P 13-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Ridho 0000 262377988 6 Thn L 13-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Serina 0000 261777745 3 Thn P 13-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
148 Nursaini 0000 262667349 52 Thn P 14-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Mustika 0000 262878592 27 Thn P 14-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Riski Zamzami 0000 262751793 15 Thn L 14-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 490,000
450,000 0 40,000 0 0 0 490,000
Kepada Yth
di- Tempat
NO NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
DIAGNOSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Sitiria 0000 262476224 68 Thn P 14-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
152 Ridho 0000 262377988 6 Thn L 14-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
153 Farida 0000 262901755 42 Thn P 14-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Terliani 0000 262417656 41 Thn P 14-12-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
155 Serina 0000 26177745 3 Thn P 14-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
156 Risna 0000 262484739 29 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 ayu 0000 262883305 21 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Sukiyani 0000 262377718 35 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Juraida 0000 262200868 51 Thn P 16-12-13 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Abd. Pasaribu 0000 262793621 41 Thn L 16-12-13 Karies Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Nursiti 0000 263043742 40 Thn P 16-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Asri Hanifah 0000 261443981 32 Thn P 16-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Naila 0000 2630229331 6.5 Thn P 16-12-13 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Syafita 0000 262751387 6 Thn P 16-12-13 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Roslaini 0000 262237331 59 Thn L 16-12-13 Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
166 Hermansyah 0000 262716254 45 Thn L 16-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Ernita 0000 262717378 19 Thn P 16-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Masnun 0000 262838079 48 Thn L 16-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Dahlia 0000 262717143 41 Thn P 16-12-13 ISPA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Romaito 0000 262411266 33 Thn P 16-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Reza 0000 263003782 4 Thn P 16-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Ayusntia 0000 262831487 4 Thn P 16-12-13 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
173 Meri 0000 263001543 30 Thn P 16-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 NurAfni 0000 263276752 45 Thn P 16-12-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Juli Cahyani 0000 262705601 12 Thn P 16-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
176 Nursini 0000 261875226 62 Thn P 16-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Janniar 0000 263161629 52 Thn P 16-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Risna 0000 262484739 28 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Ayu lestari 0000 262883305 21 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Sukiyani 0000 262377718 35 Thn P 16-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 470,000
450,000 0 20,000 0 0 0 470,000
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Roslianti 0000 263270564 45 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Astilawati 0000 263022412 43 Thn P 17-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Ratna sari 0000 263035585 42 Thn P 17-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Indah tiara 0000 262891541 2.6 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Yusnidar 0000 262890764 35 Thn P 17-12-13 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Andika 0000 261446174 6.5 Thn L 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Ernayanti 0000 26331289 22 Thn P 17-12-13 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Nursafiah 0000 985229741 58 Thn P 17-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000
189 Syahri 0000 262722003 10 Thn L 17-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
190 Gusnida 0000 262968513 36 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Nurhaini 0000 262330140 50 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 MaTtinus 0000 262406136 15 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Rasmi 0000 261436768 39 Thn P 17-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Hijrawati 0000 262225236 35 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Yennita 0000 262249683 17 Thn P 17-12-13 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Tentiana 0000 262764404 30 Thn P 17-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Ling Bima 0000 262426814 2.8 Thn L 17-12-13 ISPA+Peny.kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Dandi 0000 985228029 5 Thn L 17-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
199 Fadil 0000 263135158 12 Thn L 17-12-13 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
200 Taufiq 0000 985226231 19 Thn L 17-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
201 Fazri T 0000 262334812 15 Thn L 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Sunil 0000 262491671 4.1 Thn L 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Metiria 0000 22470429 45 Thn P 17-12-13 Suntik KB+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
204 Mianna 0000 262453735 42 Thn P 17-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Bustan 0000 263147725 39 Thn L 18-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Husni akbar 0000 262468181 27 Thn L 18-12-13 Obs. Febris Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Erdi Alma 0000 262283905 38 Thn L 18-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
208 Syahroni 0000 262283905 35 Thn P 18-12-13 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
209 Putra Aditya 0000 262284491 3.2 Thn L 18-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Nasrah T 0000 262187616 58 Thn P 18-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 482,500
450,000 0 32,500 0 0 0 482,500
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
211 Risdi 0000 262752052 13 Thn L 18-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Irhamni 0000 263095312 30 Thn P 18-12-13 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Zaitunnur 0000 985228773 52 Thn P 18-12-13 HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Cahiruddin P 0000 261731600 75 Thn L 18-12-13 HT+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
216 Wahyu Aura 0000 2622206628 7 Thn L 19-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
217 Tahara 0000 262206696 5 Thn P 19-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Surya 0000 262204784 12 Thn L 19-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000
219 Asdawarni 0000 262167737 42 Thn P 19-12-13 HT+Peny.kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Naek Tua 0000 262484638 48 Thn L 19-12-13 Peny, Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Jesika Manalu 0000 262760128 8 Thn P 19-12-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Asdi yanti 0000 261507688 7.5 Thn P 19-12-13 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Didi Alfian 0000 263105324 12 Thn L 19-12-13 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Krisdayanti 0000 262705408 14 Thn P 20-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Kanaya 0000 263096223 2.11 Thn P 20-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Efi 0000 985229842 28 Thn P 20-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Derlina 0000 263303818 34 Thn P 20-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
228 Kamsani 0000 262278189 30 Thn P 20-12-13 Infeksi Penyakit Usus yang lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Asnah 0000 263176481 47 Thn P 20-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
231 Selma 0000 262460147 10 Thn P 21-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 Nurmalita 0000 262949692 44 Thn P 21-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
233 Zul Fadli 0000 261405674 39 Thn L 21-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
234 Aini 0000 262951558 4 Thn P 21-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
235 Paiman Said 0000 262523057 66 Thn L 21-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Nurhayati 0000 261853424 69 Thn P 21-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Agung Putra 0000 263204482 8.5 Thn L 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
238 Fatur 0000 263135711 8 Thn L 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
239 Irmayanti 0000 262686104 17 Thn P 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
240 Marlina 0000 26268169 48 Thn P 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
241 Lidya 0000 263024831 2.5 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
242 Gustina 0000 262933402 54 Thn P 23-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
243 Yohyakin 0000 263024245 9 Thn L 23-12-13 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
244 Kaisar 0000 262307294 2.8 Thn L 23-12-13 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
245 Edo 0000 262220354 13 Thn L 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
246 Ali nurdin 0000 262414427 46 Thn L 23-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Dina 0000 262415114 6 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
248 Dandy 0000 262441348 6 Thn L 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
249 Fatmawati 0000 262440393 30 Thn P 23-12-13 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 sri Melani 0000 263211636 17 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
252 Nuranisya 0000 262187504 10 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 Juwita 0000 262186929 23 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Abd. Wahap 0000 262885026 58 Thn L 23-12-13 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
255 Rainiman 0000 262490207 58 Thn L 23-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Eka P 0000 262794159 50 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
257 Tia Amanda 0000 262795184 8 Thn P 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
258 Ibena 0000 263386157 30 Thn P 23-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
259 Harisman 0000 263365468 23 Thn L 23-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
260 Tiolina tobing 0000 262952976 76 Thn P 23-12-13 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
261 Taago Arogea 0000 263025325 49 Thn L 23-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
262 Sari Arni 0000 262915784 21 Thn P 24-12-13 Penyakit Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
264 Rizki Sikumbang 0000 262270405 5.8 Thn L 24-12-13 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
265 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 24-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
266 Mila 0000 262468146 64 Thn P 24-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
267 Cici 0000 262268976 16 Thn P 24-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
268 Suci 0000 262953415 8 Thn P 24-12-13 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- 1,000,000
269 Agnes 0000 262953393 9 Thn P 24-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
270 M, Hutahayan 0000 261794619 49 Thn P 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
271 Claresta 0000 262909989 3 Thn P 27-12-13 Peny. Kulit Alregi Rp 15,000 ,-
272 Kristin 0000 262909653 4.2 Thn L 27-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
273 Nuraina 0000 262699457 53 Thn P 27-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
274 Wagini 0000 262712711 36 Thn P 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
275 Sahara 0000 2618010246 56 Thn P 27-12-13 ISPA+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
276 Putra 0000 262284491 3.2 Thn L 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
277 Siti 0000 262648596 49 Thn P 27-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
278 Darma 0000 262217035 29 Thn P 27-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,-
279 Kamsani 0000 262278189 38 Thn P 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
280 Afwandi 0000 262278876 3.8 Thn L 27-12-13 Obs. Febris Rp 15,000 ,-
281 Yusnidar 0000 262325586 47 Thn P 27-12-13 HT Rp 15,000 ,-
282 Rosna 0000 262739193 28 Thn P 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
283 Sutima 0000 263294998 48 Thn P 27-12-13 Chepalgia Rp 15,000 ,-
284 Irawati Sinaga 0000 262189934 52 Thn L 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
285 Rizal P 0000 263380959 37 Thn L 27-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
286 Masna Munthe 0000 262838079 51 Thn P 27-12-13 Reumatik Rp 15,000 ,-
287 Daurah 0000 262822239 58 Thn P 27-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
288 Sahrony 0000 262283905 35 Thn P 27-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,-
289 Febrian Lase 0000 262706578 7 Thn P 27-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
290 Masnun 0000 262838079 46 Thn L 27-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
291 Fatur 0000 263135711 8 Thn L 27-12-13 Karies Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
292 Juliana 0000 262993149 25 Thn P 27-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
293 Jumran 0000 263088887 60 Thn L 30-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
294 Idawati 0000 262419625 39 Thn P 30-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
295 Abdul manan 0000 261822374 19 Thn L 30-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
296 Pendi Syahputra 0000 262235812 3.11 Thn L 30-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
297 Syapni Caniago 0000 263186831 27 Thn P 30-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
298 Rahma Oktaviani 0000 262445973 4.2 Thn P 30-12-13 ISPA+Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,-
299 Suryani 0000 262917426 43 Thn P 30-12-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,-
300 Rahmi hutagalung 0000 263038961 49 Thn P 30-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
301 Nur'ainun NST 0000 263079257 3 Thn P 30-12-13 Penyakit Kulit Alergi Rp 15,000 ,-
302 Mustika 0000 262878592 27 Thn P 30-12-13 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
303 Musdar Lubis 0000 262213029 42 Thn P 30-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
304 Rusni 0000 262753514 37 Thn P 30-12-13 Periksa Kandungan Rp 15,000 ,-
305 Rainiman 0000 262490207 50 Thn P 31-12-13 HT+Peny. Lainnya Rp 15,000 ,-
306 Muh. Ibnu Mazi 0000 263000744 9 Thn L 31-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
307 Ibnu Maulana 0000 262175488 10 Thn L 31-12-13 GantiVerban+up hecting Rp 15,000 ,- Rp 12,500 ,-
308 Randy 0000 263215383 6.2 Thn L 31-12-13 ISPA Rp 15,000 ,-
309 Nur'azmi Zega 0000 26302419 13 Thn P 31-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
310 Fitri Yani 0000 263079189 34 Thn P 31-12-13 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
1,500,000 0 217,500 0 0 0 Rp 1,717,500 ,-
Jumlah Rp 4,367,508
4,650,000 0 435,000 8 0 0 5,085,008
Sibolga, Desember 2013
Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA LAIN Penyakit Mata lain-lain
01 05 1005
Kolera Malaria dengan pemeriksaan Lab PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
0101 0501 11
Diare (termasuk tersangka kolera) Malaria Tropika (P. falsiparum) Infeksi Telinga Tengah
0102 0502 1101

Disentri Malaria tanpa pemeriksaan Lab (Malaria Klinis) Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
0103 0503 1102

0104 Infeksi Penyakit Usus yang lain 0504 Antrax 12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
02 PENYAKIT TUBERKULOSA 06 PENYAKIT KELAMIN 13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS
0201 TB. Paru 0601 Infeksi Gonokok 1301 Tonsilitis
0202 TB. Selain paru (Extra Pulmoner) 0602 Non Gonokok 1302 Infeksi Akut lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas
PENYAKIT BAKTERI Penyakit kelamin lainnya Penyakit lain pada Saluran Pernafasan Bag. Atas
03 0603 1303
Kusta I/T (MB) PENYAKIT KARENA PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN PENYAKIT LAIN PADA SALURAN PERNAFASAN BAWAH
0301 07 14
0302 Kusta B/L (PB) 0701 Frambusia 1401 Pneumonia
0303 Difteria 0702 Filariasis 1402 Bronkhitis
Batuk Rejan Penyakit Kecacingan Asma
0304 0703 1403
0305 Tetanus 0704 Scabies 1404 Penyakit lain dari Saluran Pernafasan Bawah
Pes GANGGUAN MENTAL PENYAKIT RONGGA MULUT
0306 08 15
04 PENYAKIT VIRUS 0801 Gangguan Psikotik 1501 Karies Gigi
0401 Poliomyelitis akut 0802 Gangguan Neurotik 1502 Penyakit Vulva dan Jaringan Periapikal
0402 Campak 0803 Retardasi Mental 1503 Gingivitis dan Penyakit Periodental
Radang Hati Menular Gangguan kesehatan jiwa bermula pada bayi Anak dan Remaja, dan Perkembangan Gangguan Gigi dan jaringan penyanga lainnya
0403 0804 1504

0404 Rabies / Lyssa 0805 Penyakit Jiwa lainnya 1505 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya
DHF (Demam Berdarah Dengue) PENYAKIT SUSUNAN SYARAF PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
0405 09 16
0406 Cacar Air 0901 Epilepsi 17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
0902 Penyakit dan kelainan susunan syaraf lainnya 1701 Keguguran
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA 1702 Pendarahan pada Kehamilan, persalinan dan masa nifas
1001 Glaukoma 1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia)

1002 Katarak 1704 Partus Lama
1003 Kelainan Refraksi 1705 Infeksi pada masa kehamilan, Persalinan dan Nifas
1004 Kelainan Kornea 1706 Hyperemesis
KEADAAN TERTANTU PADA MASA PERINATAL
18
Trauma Lahir
1801
Asfiksia
1802
Tetanus Neonatorum
1803
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1902 Keracunan Bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
20
Penyakit Kulit Infeksi
2001
2002 Penyakit Kulit Alergi
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
Penyakit pd. Sisitim Otot dan Jaringan Pengikat (Peny. Tulang belulang, radang
21 sendi termasuk rematik)
22 Penyakit lainnya
KLAIM-JK-III
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Juli
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Zulkarnaen 0000263125269 001 56 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Rinawati tambunan 0000263015504 002 41 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Seltina Putri Marbun 0000262678678 003 6,8 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Mardiani Tumorang 0000262334057 004 40 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Raffa Ferdiansyah 0000262885116 005 5 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Sri Ramhmadani 0000262737055 006 2,3 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Fauzi Pasaribu 0000263093859 007 23 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Syahbadin Gori 0000985226141 008 60 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Mardiani Sihite 0000261748844 009 52 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Nurhayati 0000261455635 010 70 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 M. Yusuf Tanjung 0000262417318 011 44 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Metro Tua Sitompul 0000261374253 012 39 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Riky Tri Wahyudi 0000263029757 013 7 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Musirwari Hasibuan 0000261744759 014 25 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Gunung Situmeang 0000261465489 015 60 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Nurhalimah Tanjung 0000262269876 016 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Kaharuddin 0000261884024 017 59 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Westifani Halawa 0000263331112 018 10 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Tiamsyah HT. Barat 0000985229267 019 57 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Alma Simarmata 0000262477583 020 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Tia Derlina 0000263023536 021 37 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Masnun Aceh 0000262838079 022 46 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Edi Syahputra 0000263157006 023 35 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Razimah Tanjung 0000985229886 024 68 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Sariani Chaniago 0000262976602 025 23 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Metiana Bulolo 0000263374334 026 36 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Ilham Sigalingging 0000262266491 027 38 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Safir Zega 0000263365029 028 27 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 M. Yakub 0000262881112 029 76 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Hendri Syaputra 0000262903048 030 34 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Agustina 0000261743084 031 39 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Sariani Chaniago 0000262251101 032 34 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Nurma Sari 0000263134001 033 5 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Ismail Jambak 0000262787668 034 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 Tiara Harista 0000262189607 035 9 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
36 Megawarni 0000261447344 036 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Inton Bortua 000026328499 037 38 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
38 Deni 0000261730091 038 31 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
39 Rita Zahara 0000263036114 039 33 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
41 M. Tahir Tanjung 0000262876893 041 20 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
42 Rukiah Simatupang 0000262758622 042 64 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
43 Ika Lestari 0000262250008 043 16 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
44 Aulia Putri 0000261497979 044 5,6 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
45 Masysyara Lubis 0000262521775 045 40 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
46 Rosmaini 0000263031153 046 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
47 Zuhraini Simatupang 0000263382467 047 62 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
48 Binsar Pandiangan 0000263176042 048 72 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
49 Saidil Rohim Pasaribu 0000262414743 049 9 THn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp. 400.000.-
Mengetahui : Sibolga, Juli 2013


NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
KLAIM-JK-III
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Agustus
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Novriani Lestari 0000121441426 001 20 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Rinawati 0000263015504 002 41 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Sahriadi 0000261395436 003 25 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Marwan Tanjung 0000263360171 004 37 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 M. Tahir Tanjung 0000262876893 005 20 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Juli Yandi 0000262918631 006 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Edy Syaputra 0000263157006 007 35 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Alamsyah Buddin 0000261568102 008 52 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Nurhalimah Tjg 0000262269876 009 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Saprijal Jambak 0000262786937 011 23 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Berlian Silitonga 0000262395843 012 37 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Winda Sabrina 0000262248254 013 25 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Marihot Sihombing 0000263303605 014 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Badri 0000262819663 015 76 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Yusra Sigalingging 0000262283084 016 63 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Nurhaida 0000262695363 017 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Adi Feber 0000985228446 018 19 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Mardiani Situmorang 0000262334057 019 40 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Yusnawati 0000262271079 020 48 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Muh. Fauzi 0000261498587 021 32 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Raziimah Tanjung 0000985229886 023 68 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Dinda Arifah 0000262679747 024 2,5 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Rajima Tanjung 0000985229886 025 51 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Ahmad Ridho 0000261501513 027 9 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Vivi sumanti 0000262427668 029 31 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Ermiwati 0000262179966 030 48 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Dedy Sinaga 0000262662996 031 29 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Rukiah Hutagalung 0000262738596 032 57 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Nurmansyah 0000262931736 033 22 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Nia Ramadani 0000261567854 034 8 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp. 340.000,-
Mengetahui : Sibolga, Agustus 2013


NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
KLAIM-JK-III

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : September
Kepada Yth

di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Riky Triwahyudi 0000263029757 001 7 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Rosmiati Lubis 0000262211455 002 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Adek Andriani 0000985228942 003 30 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Masraini Daeng 0000262429738 004 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Siti Kolijah 0000261802394 005 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Nike Prastika 0000263300905 006 13 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Nurma Tanjung 0000985226264 007 71 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Lumina Marbun 0000261849328 009 52 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Citira Nazara 0000263063698 010 21 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Ani Yusra Siregar 0000262439684 011 58 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Albert Tamebaha 0000262785238 012 57 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Nurmanni 0000261938553 013 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Marwan Tanjung 0000263360171 014 37 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Zulmansyah Zalukhu 0000262433349 016 16 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Hamid 0000263046025 017 10 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Rosliany NST 0000263043213 018 38 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Putri Yani 0000261502031 019 38 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Lahmudin Pohan 0000262167625 020 42 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Hilman Simatupang 0000262216405 021 45 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Febriyani Pardede 0000262419491 022 8 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Sopianto Halawa 0000263374896 023 14 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Nurhaida Pasaribu 0000262695363 024 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Anwar Karim 0000262939882 025 51 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Nurhalimah 0000262269876 026 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Abdul Rahman 0000262303119 027 55 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Mardiani Tumorang 0000262334057 028 40 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Amanda Ramadani 0000263316587 029 4 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Lindung Caniago 0000261466198 030 56 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Edi Syaputra 0000263157006 031 35 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Sri Gusniati 0000263096054 032 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Juli Yandi 0000262918631 033 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Yafeti Zalukhu 0000263012747 034 50 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 M. Yusuf Tanjung 0000262417318 035 44 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Rizky Alfayet 0000263092272 037 13 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
38 Agus Mulia 000026268157 038 30 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
39 Asmawi Zega 0000263028137 039 41 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
41 Ayu Khairani 0000263336354 041 12 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
42 Ismail Jambak 0000262787668 042 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
43 Ibnu Maulana 000026175488 043 10 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
44 Syapni Caniago 0000262422606 044 27 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
45 Herlina 0000262302974 045 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
46 Sri Ramadani 0000262737055 046 2,9 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
47 Darma LAIA 0000261501322 047 33 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
48 Rosmina Lubis 0000262983183 048 37 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
49 Nurhasana Saragi 0000262892801 049 40 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
50 Darwani 0000261433438 050 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
51 Efrida Yanti 0000261432909 051 38 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
52 Irhamni Simbolon 0000263095312 052 30 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
53 Winda Sabrina 0000262248254 053 25 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
54 Asna 0000262192937 054 60 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
55 Nurasmi Tanjung 0000262224898 055 51 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
57 Nia Ramadani 0000261567854 057 7 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp 570.000,-
Mengetahui : Sibolga, September 2013

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP.19891015 201101 2 009
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
01 Siti Kolijah 0000261802394 01 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
03 Alamsyah Badiri 0000261568102 03 52 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
05 Sri Risky 0000985227309 05 13 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
06 Ernawati 0000262981629 06 56 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
07 Jumanidar 0000262407622 07 56 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
08 Saidil Rohim 0000262414743 08 10 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
09 Irwansyah T 0000262445073 09 50 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Wasyairimi 0000261502910 10 10 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Yuyun Suseno 0000262691381 11 19 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Mutiara 0000262439458 13 19 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Megawati 0000261447344 15 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Masrul Daeng 0000262849408 16 64 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Yuyun andini 0000262399239 17 18 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Nurma Tanjung 0000985226264 18 71 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Rajima Tanjung 00009852229896 19 68 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Daniel Zai 0000263126336 20 28 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Ensyah 0000262483378 21 35 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Febriani 0000263224888 22 19 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Fahril Ananda 0000262979289 23 5 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Zamrin Zega 0000263022035 24 59 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Nurasni Tanjung 0000262224898 25 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Edyolensina 0000208663659 26 27 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Deliana 0000261395379 28 44 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Marihot S 0000263303605 29 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Syabina D 0000262710268 30 38 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Abd. Pasaribu 0000262793621 31 41 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Albert Tamebaha 0000262785238 32 57 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Rizky andrian 0000262798593 33 9 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Rizky Saputra 0000262893317 34 12 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 Agusnila 0000261890447 35 28 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
36 Eforman Hul 0000262268177 36 27 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Nurlis Guci 00002617752927 37 48 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
38 Anwar Karim 0000262939882 38 51 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
41 Ridwan S 0000261821046 41 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
42 Nurhalimah T 0000262269876 42 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
43 Agus Salim 0000985228762 43 60 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
44 Ratna Uli 0000262702765 44 28 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
45 Saprijal 0000262786937 45 23 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
46 Jismar Sinaga 0000262974306 46 67 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
47 Hilman Simatupang 0000262216405 47 45 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
48 Yurika Handayani 0000262181507 48 28 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
49 Rajima T 0000985229885 49 68 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
50 Mardoni 0000262334057 50 40 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
51 Moses S 0000263305203 51 10 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
52 Agustina 0000261742084 52 37 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
53 Meriasa Halawa 0000263313887 53 34 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
54 Rosmiati L 0000262211455 54 53 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
55 Sri Rahmadani 0000262737055 55 2,9 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
56 Zidab Ali Adi 0000263036777 56 6,5 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
57 Ashadi S 0000985227603 57 27 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

58 Mardiani S 0000261748844 58 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
59 Rukia Hutagalung 0000262738596 59 57 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
60 M. Rafi P 0000261968382 60 5 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
61 Andika 0000261446174 61 6,5 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
62 Indah Hariati 0000262324696 62 30 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
63 Ayu Khairani 0000263336354 63 12 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
64 Citiria Nazara 0000263063878 64 21 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
65 Herlina 0000262402974 65 37 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
66 Irhamni 0000263095312 66 30 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
67 M. Yakub 0000262881112 67 76 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
68 Misnawati 0000262809887 68 46 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
69 Asmawi Zega 0000263028137 69 41 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
70 Tonggo simanjuntak 0000262389576 70 71 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp 700.000,-
Mengetahui : Sibolga, Oktober 2013

drg. Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

NIP. NIP.19891015 201101 2 009
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
01 Ridwan 261821046 01 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
02 Juliani 262453702 02 12 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
03 Rohana 262160921 03 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

04 Syapni 263186831 04 27 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
05 Amanda 263316587 05 4 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
06 Ismail 262787668 06 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
08 AdeCandra 262406889 08 24 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
09 Sari 262778196 09 16 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Asni 263098001 10 51 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Nia 261567854 11 8 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Eva 262400308 12 31 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Dian Ansari 985227996 13 20 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Fathanar S 262990844 15 2,6 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Sahara 261810246 16 55 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Herianto 262696454 17 24Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Gustiar 985228784 18 26 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Lommoria 262942064 19 60 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Daniel 263126338 20 28 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Darma 261501322 21 35 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Yusra 262283084 22 63 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Dwi 262856665 23 5,5 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Paranginan 263269956 25 41 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Rizal 263380959 26 37 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Andry 263122211 27 36 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Azwirsyah 263391412 28 31Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Yusnawati 262271079 29 48 thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Masnun 262838079 30 48 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Arya 262886703 31 3 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Rosliana 262208845 32 67 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Sariani 262251101 33 34 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 Rakimah 263104839 35 75 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Ahmad 262729721 37 60 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
38 NurAmani 261456579 38 47 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
39 Dahliati 985226152 39 50 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
40 Jismar 262974306 40 67 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
41 RatnaUli 262702765 41 27 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

42 Rusliana 263070281 42 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
43 Nurasni 262224898 43 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
44 Tiurma 262275006 44 49 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
45 JalinaHutagalung 261873088 45 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
46 Dahlan P 262402222 46 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
47 Nurlaini S 261494976 47 49 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
48 Elisabeth 262963721 48 33 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
50 Juniar S 262190619 50 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
51 Hasdarni 261406124 51 38 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
52 Linda 262479857 52 33 Thh P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
53 Juwita Hutapea 263153878 53 58 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp 540.000,-
Mengetahui : Sibolga, November 2013


NIP. NIP.19891015 201101 2 009
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
01 Haikal Rafli 262442362 01 7.5 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
02 Albert Tamebaha 262785238 02 57 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
03 Ridwan Sitanggang 261821046 03 53 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
04 Syahbadin Gori 985226141 04 60 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
05 Irwan Tjg 262445073 05 50 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
06 Jhonni Batee 262376021 06 35 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
07 Marni 262257704 07 47 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
08 Jusmanida 262407622 08 56 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
09 Nurhaini 262330140 09 50 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Rina 263015504 10 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Nurhalimah 262269876 11 43 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Agustina 261743084 12 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Zulkarnaen Harahap 263125269 13 57 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Rinawati 263015504 14 40 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Nurhayati 261455635 15 70 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Ani 262439684 16 58 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Rosidar 261460427 17 52 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Nadriti Simatupang 261296335 18 68 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Alamsyah 261568102 19 52 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
20 Sri Rahmadani 262737055 20 3 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Sitiria 263063878 21 21 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Rukiah Hutagalung 2627385596 22 57 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Hasni 263098001 23 51 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Susanti 261408813 24 23 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Rita 263036114 25 32 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Zidan Ali 263036777 26 6.5 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Indah 262324653 27 25 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Syahlindra 262432888 28 45 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Wahyudi 262281701 29 13 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Safrijal 262786937 30 23 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
31 Terliani 262417656 31 41 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
32 Tia Derlina 263023536 32 39 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
33 Dahlan 985226207 33 51 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
34 Nurafni 263276752 34 45 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
35 Jahniar 263161629 35 52 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
36 Vebi 262715141 36 17 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
37 Syapa 263391377 37 57 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
38 Anita Rahman 263162384 38 12 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

40 Rosmaini 263031153 40 45 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
41 Ayu khairani 263336354 41 12 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
42 Sumiati 262690582 42 49 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
43 Azizanur 98522893 43 61 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
44 Yugun 262691381 44 20 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
45 Sutina 263294998 45 48 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
46 Musdar 262213029 46 42 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
47 Syahlindra 262432888 47 45 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
48 Nurma 985226264 48 71 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
49 Hilma 262216405 49 50 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
50 Nurhasanah 263189733 50 31 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
51 Bella 262223631 51 2.1 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
52 Marihot 263303605 52 53 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
53 Borkat Halomongan 263187628 53 41 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
54 Metianna 263374334 54 37 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
55 Syahraini 262909405 55 65 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
56 Agus Mulia 262648157 56 30 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
58 Syahira 262306552 58 5.9 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
59 Ika Julia 262710022 59 22 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
60 Rizki Zulkarnaen 262884003 60 11 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
61 Amran 262275434 61 33 L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
62 Hasnah 263394819 62 58 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
63 Sutima 263294998 63 48 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
64 Sumanty 263139006 64 31 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
65 Aprilia 262467494 65 4.6 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
66 Zuhraini 263382467 66 62 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
67 Siti 262922275 67 88 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
68 Dian 263302108 68 13 P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp 680.000,-


NIP. NIP.19891015 201101 2 009
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : April TAHUN : 2013
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Putra Zulmi Sihotang 0000 261494425 22 Thn L 01-04-2013 Luka Lecat Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
2 Jhonni Pohan 0000 263194727 42 Thn L 01-04-2013 Disenti Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
3 Nirma Saputri 0000 263028835 9 Thn P 01-04-2013 ASMA Ringan Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Rasya Aditia 0000 262737044 6 Thn L 01-04-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Nidar Tanjung 0000 262904308 40 Thn P 01-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 M. Anwar Tanjung 0000 262495743 10 Thn L 01-04-2013 Influenz Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
7 Bariani 0000 262251101 35 Thn P 01-04-2013 GV+Influenza Rp 15,000 ,- 7,500 Rp 22,500 ,-
8 Fitra Rony Al-Ikhsan 0000 263018507 1.4 Thn L 01-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
9 Sahbadin Gori 0000 427066569 60 Thn L 01-04-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
10 Nurhaima 0000 263018226 32 Thn P 01-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Ika Julia Siska 0000 262710022 22 Thn P 02-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Diana Tanjung 0000 261787893 23 Thn P 02-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Sultan Salahuddin 0000 985226196 15 Thn L 02-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Marta Situmorang 0000 263347018 89 Thn P 02-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Nuraini Pasaribu 0000 262799932 46 Thn P 03-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Hariansyah Sitanggang 0000 262803104 9 Thn L 03-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Agusman Zalukhu 0000 262433204 18 Thn L 03-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Aulia 0000 262913872 26 Thn P 03-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
19 Juliani 0000 262448324 4 Thn P 03-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Fauzi Ananda 0000 262979335 3 Thn L 03-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Lilis Suryani 0000 262696893 31 Thn P 03-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Refan Simanjuntak 0000 262954528 3,8 Thn L 03-04-2013 Peny. Mata Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Nilawati LAIA 0000 263209959 38 Thn P 03-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Robert A. Siregar 0000 262453634 36 Thn L 03-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Laila Mandailing 0000 985225825 61 Thn P 03-04-2013 Hypertensi+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Sarmi LAIA 0000 261436768 38 Thn P 03-04-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
27 Ngadi 0000 261436713 44 Thn L 03-04-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
28 Zainap 0000 262442834 52 Thn P 04-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Asma Sidabutar 0000 262170347 67 Thn P 04-04-2013 Dyspepsia+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Seki Bulan 0000 261413122 41 Thn P 04-04-2013 Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Ibnu Hajar 0000 261452712 36 Thn L 04-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
32 Jesika Manalu 0000 262769128 7 Thn P 05-04-2013 Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 32,500 ,-
33 Nurleli 0000 263091126 54 Thn P 05-04-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 15,000 ,-
34 Paiman Said 0000 262523057 65 Thn L 05-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Syahriwanto 0000 262722003 10 Thn L 05-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Glatia 0000 262425014 6 Thn P 05-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Fadil Irwansyah 0000 262723689 2 Thn L 05-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Abd. Hamid 0000 2623046025 77 Thn L 05-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Yusnidar 0000 262890764 33 Thn P 05-04-2013 Kalazian Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Nurma Agustina 0000 263132695 11 Thn P 05-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
41 Wardiansyah 0000 263095571 2.3 Thn L 06-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Nurmaini Marbun 0000 262398609 11 Thn P 06-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Rayhan Jamil Zebua 0000 263113389 5 Thn L 06-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Pahrul Amanda 0000 262979289 5 Thn L 08-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Khairunisa 0000 262438784 10 Thn P 08-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
46 Aldegianima Putra 0000 263312324 4 Thn L 08-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
47 Elpina Rosa 0000 262681209 25 Thn P 08-04-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Krisdayanti 0000 262705408 14 Thn P 08-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Mahda wani 0000 262211398 25 Thn P 08-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
50 Smirna Nduru 0000 261481893 13 Thn P 08-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 39,000 ,-
51 Safrul Panggabean 0000 262241368 34 Thn L 09-04-2013 Luka Lecat Rp 15,000 ,- Rp 24,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Rukiah Simatupang 0000 262758622 64 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
53 Josua 0000 262760016 7 Thn L 09-04-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Fernando 0000 2622709561 2.6 Thn L 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Rehan 0000 263115202 8 Thn L 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Nurlis Guci 0000 261752927 48 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
57 Nurfadila 0000 262466199 28 Thn P 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Bahnup Simatupang 0000 262187155 34 Thn P 09-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Yumanidar 0000 161489148 48 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Krismansyah 0000 262433576 15 Thn L 09-04-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Afrey San Agri 0000 261472116 14 Thn L 09-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
62 Sri Utami 0000 985225847 21 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Monisari 0000 262956936 47 Thn P 09-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
64 Samuel 0000 262212759 9.5 Thn L 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Nurainun 0000 263079257 2 Thn P 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Fitri yani 0000 263079189 34 Thn P 09-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Sahara Situmorang 0000 262744324 47 Thn L 09-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
68 Wulan Purnamasari 0000 263318321 8 Thn P 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Kasantri Fadila 0000 263319311 5.5 Thn P 09-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Masri Yanto 0000 262475346 16 Thn L 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Fauzan Rohmi 0000 262706117 29 Thn P 09-04-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Ahmad Rifai 0000 261502569 5 Thn L 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Aprilia Subakri 0000 262467494 4 Thn P 09-04-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Cantika Yusnan 0000 263078122 5,8 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
76 Fahril Ananda 0000 262979289 4.8 Thn L 09-04-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
77 Fajri Tanjung 0000 262334812 15 Thn L 09-04-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
78 Lahara 0000 262206696 4 Thn P 09-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Sakdiah 0000 262204435 32 Thn P 09-04-2013 Vertigo Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Putri Amanda 0000 262977851 15 Thn P 09-04-2013 Peny. Kulit Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Syahrani Rangkuti 0000 262976602 34 Thn P 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
82 Azizah 0000 262232291 29 Thn P 09-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
83 Nurainun NST 0000 263079251 2 Thn P 09-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
84 Krisman 0000 262433575 15 Thn L 09-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
85 Darma LAIA 0000 261501322 33 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
86 Selfia Laura 0000 262187267 5.5 Thn P 09-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
87 Bahnup Simatupang 0000 262187155 34 Thn L 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
88 Darman Laia 0000 261501322 33 Thn P 09-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
89 Sri Ririn 0000 262192768 8 Thn P 09-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
90 Hermanto Sibarani 0000 263368247 10 Thn L 10-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Ridho Afatani 0000 262409736 13 Thn L 10-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Aina Qalbiah 0000 262992363 2.4 Thn P 10-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Dwi Utami Pasaribu 0000 262451068 21 Thn P 10-04-2013 Peny. Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
94 Rayhan Zebua 0000 263115202 5 Thn L 10-04-2013 Peny. Kelamin Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Nuraini HSB 0000 262894408 27 Thn L 10-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Arjuna Abdi 0000 263286303 18 Thn L 10-04-2013 Ginggivitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
97 Dewiana 0000 261582737 28 Thn P 10-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Ruswidawati 0000 262901924 30 Thn P 10-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Rosmaini Marbun 0000 262886613 59 Thn P 10-04-2013 Disentri + Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 DoliTua 0000 262493763 11 Thn L 10-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Yolanda Marbun 0000 263017708 6.3 Thn P 10-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
102 Eka Paasaribu 0000 262794159 13 Thn P 10-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Masnur Kalit 0000 262467955 54 Thn P 10-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Halmiah 0000 262389936 63 Thn P 10-04-2013 Exo Rp 15,000 ,- 17500 Rp 32,500 ,-
105 Diana Tanjung 0000 262886051 23 Thn P 10-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
106 Zarwin 0000 261467548 38 Thn P 10-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Efendi LAIA 0000 262938104 13 Thn L 10-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Suci Pasaribu 0000 262424531 4.7 Thn P 10-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Tegar suhendri 0000 263257964 11 Thn L 10-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Nur'ani HSB 0000 262894408 27 Thn P 10-04-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
111 Nirwan Hulu 0000 262894746 37 Thn P 11-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Mahdawani 0000 262211398 32 Thn P 11-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Juhairiah 0000 262699481 37 Thn P 11-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 M. Aldi 0000 263213357 10 Thn L 11-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Eva 0000 26139115 29 Thn P 11-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Sudiani Zaluku 0000 262707309 45 Thn P 11-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Lilis Dahliani 0000 262701382 17 Thn P 11-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Yanusdin Halawa 0000 263373671 35 Thn P 11-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
119 Nikmat Sari 0000 262652668 6,5 Thn P 11-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Tioria Silitonga 0000 263366739 7 Thn P 12-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Wahyu Aura Sitompul 0000 262206628 7 Thn L 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Sakdiah 0000 262204435 33 Thn P 12-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
123 Alwi Ramazhar 0000 262173565 13 Thn L 12-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
124 Yanti Tanjung 0000 262172878 40 Thn P 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
125 Eva Susanti 0000 262180089 28 Thn P 12-04-2013 INSOMNIA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
126 Kasminidar Sikumbang 0000 261466378 59 Thn P 12-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
127 Novri Aulia Sari 0000 261415293 4 Thn P 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Laila Mandailing 0000 985225825 60 Thn P 12-04-2013 INSOMNIA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
129 Sari Wulan 0000 261413122 43 Thn P 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Rainiman 0000 262490207 50 Thn P 12-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Halimatum Sakdiah 0000 261466558 27 Thn P 12-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Aditya Andika Pulungan 0000 262180315 7 Thn L 12-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Nurhasanah 0000 262787771 12 Thn P 12-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Novri Aulia Sari 0000 261415293 14 Thn P 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Yusmanidar 0000 261489148 48 Thn P 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Irwansyah 0000 262737538 40 Thn L 12-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Zainab 0000 262442834 50 Thn P 12-04-2013 Chepalgia+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Agil Aulia 0000 262693449 4.11 Thn L 13-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Usman Hutagalung 0000 263381938 63 Thn L 13-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
140 Hudaima Dahlia 0000 985228727 30 Thn P 13-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
141 Usman 0000 263381938 63 Thn L 13-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Netty Matondang 0000 262228059 53 Thn P 13-04-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Aisyah Arfifah 0000 262433463 4.11 Thn P 13-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Nessa Sani NST 0000 262431718 10 Thn P 13-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Ratiani 0000 262316676 86 Thn P 13-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Nuraini 0000 262960817 36 Thn P 15-4-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Zairup Pasaribu 0000 262442834 52 Thn P 15-4-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Aidil Akbar 0000 262242966 6.5 Thn L 15-4-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Agung Hidayat 0000 262243023 5 Thn L 15-4-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Dira Ningsih Zai 0000 261451462 7 Thn P 15-4-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
151 Tioria Silitonga 0000 263366739 34 Thn P 15-4-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
152 Nuraini 0000 262960817 36 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Handani 0000 263035539 5 Thn L 15-4-2013 ISPA+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
154 Sujana 0000 261506676 35 Thn L 15-4-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
156 Febriani 0000 262706578 5 Thn P 15-4-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Nurhasanah Jambak 0000 2627877711 12 Thn P 15-4-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Safrijal Jambak 0000 262786937 23 Thn L 15-4-2013 Disentri Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Dahrul Ananda 0000 262979289 5 Thn L 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
160 Asna 0000 263176481 46 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Rusman Tanjung 0000 261787217 47 Thn L 15-4-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Abd. Hamid 0000 263046025 79 Thn L 15-4-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Ibnu Maulana 0000 262175488 10 Thn L 15-4-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
164 Syahira Lestari Tanjung 0000 262306552 5 Thn P 15-4-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Sariati Mendrofa 0000 262708255 83 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
166 Maimunah 0000 263063564 67 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Dinda Afrilda 0000 262740216 8 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Ilham Sigalingging 0000 262266491 35 Thn L 15-4-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 25,000 ,-
169 Jainul Abidin 0000 262651386 15 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Rostianna Purba 0000 263292939 38 Thn P 15-4-2013 Periksa Hamil Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Sumarni 0000 262237601 25 Thn P 15-4-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Ratna Uli Sitompul 0000 262702765 27 Thn P 15-4-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 32,500 ,-
173 Nurliana 0000 261495718 19 Thn P 15-4-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Nurarni Simanjuntak 0000 263034268 39 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Sanusi Pane 0000 262748125 51 Thn L 15-4-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 15,000 ,-
176 Alamsyah Lubis 0000 261456254 51 Thn L 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Nurma Elfrida 0000 263132752 9 Thn P 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Putra 0000 262163889 14 Thn L 15-4-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Eva Susanti Silaban 0000 262163709 33 Thn P 15-4-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Chairul Abdi 0000 263159526 56 Thn L 16-04-2013 Infeksi Usus Lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Rosmaini Munthe 0000 262826638 46 Thn P 16-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
182 Sabila Khairani 0000 262987672 3,5 Thn P 16-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
183 Syahraini Jambak 0000 262909405 63 Thn P 16-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Lomoria 0000 262942064 60 Thn P 16-04-2013 ISPA+ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
185 Metiana 0000 263374334 35 Thn P 16-04-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
186 Erizkani 0000 261503109 8 Thn P 16-04-2013 Dyspepsia+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Inem 0000 261822767 44 Thn P 16-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 Efriyendi 0000 261824051 17 Thn L 16-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Urpiah 0000 262675576 78 Thn P 16-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000
190 Nuquita Bella 0000 262762863 7 Thn P 16-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
191 Simirna Nduru 0000 261481893 13 Thn P 16-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
192 Alwi Jamil Zbua 0000 263286685 14 Thn L 16-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Variza Zebua 0000 2631139664 10 Thn P 16-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Andra Pranata 0000 262163924 13 Thn L 16-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Rahmi Sari Siregar 0000 262706332 17 Thn P 16-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Muh. D. Zaini 0000 262704521 52 Thn L 16-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
197 Kristina 0000 261738246 15 Thn P 16-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
198 Chairuddin PGBN 0000 261731608 70 Thn L 16-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
199 Sri Utari Simamora 0000 262976624 15 Thn P 16-04-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
200 Syahira Lestari Tanjung 0000 262306552 5.1 Thn P 17-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
202 Yoga Hanapi 0000 263306454 13 Thn L 17-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
203 Dahlia Tanjung 0000 262323617 55 Thn P 17-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
204 Marihot Siombing 0000 263303605 53 Thn L 17-04-2013 Peny. Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
205 Novriani Lestari 0000 2614414226 20 Thn P 17-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
206 Bayu Virguna Pardede 0000 263294357 4.8 Thn L 17-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
207 Anzas Riski 0000 262323821 13 Thn L 17-04-2013 Insisi Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
208 Fazri Tanjung 0000 262334812 15 Thn L 17-04-2013 Ganggren Pulpa+Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
209 Sri Wahyuni Pasaribu 0000 263120409 11 Thn P 17-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
210 Nurazimah 0000 261816581 18 Thn P 18-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
211 Wenny Vadila Sori 0000 261731079 4 Thn P 18-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
212 Leni Kristiani 0000 262291239 4 Thn P 18-04-2013 Peny. Kulit Alergi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
213 Kristian Gea 0000 263027924 31 Thn L 18-04-2013 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
214 Jani Silalahi 0000 26278613 55 Thn P 18-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
215 Rasmi Pulungan 0000 262890134 52 Thn P 18-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
216 Roniah NST 0000 263035708 74 Thn P 18-04-2013 Peny. Kulit Alergi+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
217 Masnilam 0000 262866159 42 Thn P 18-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
218 Zalisman 0000 262942942 43 Thn L 18-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
219 Henni Sitompul 0000 261555535 36 Thn P 18-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
220 Rosmala Dewi 0000 263130838 39 Thn P 18-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
221 Tiamsa 0000 985229267 57 Thn P 18-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
222 Zulnami 0000 261815951 43 Thn P 18-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
223 Deni 0000 261730091 32 Thn P 18-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
224 Rainunisah 0000 262885141 40 Thn P 18-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
225 Nurma 0000 263132752 8 Thn P 18-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
226 Dermawati 0000 262205054 48 Thn P 18-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
227 Ahmad Daurulo 0000 263107653 43 Thn L 18-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
228 Ridho Tanjung 0000 263316475 4 Thn L 18-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
229 Widia Angraini 0000 261507688 21 Thn P 18-04-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
230 Meltrotua 0000 261374253 39 Thn L 18-04-2013 Luka Lecat Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
231 Yuda Setia Wanto 0000 262220883 12 Thn L 19-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
232 Aisah Indira Sari 0000 262220962 6 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
233 Mastina Koto 0000 262861334 30 Thn P 19-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
234 Nirpa Haanum 0000 261884226 44 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
235 Nurma Agustina 0000 263132695 8 Thn P 19-04-2013 Plak+Kalkulus Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
236 Mahyudin Payaitun 0000 262428085 70 Thn L 19-04-2013 Plak+Kalkulus Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
237 Naila Ramadani 0000 263017787 1.8 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
238 Yuda Setya 0000 262220883 12 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
239 Melinta Mendrofa 0000 263024774 36 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
240 Ibnu Hajar 0000 261453712 36 Thn L 19-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
241 Irhamni 0000 262894408 27 Thn P 19-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
242 Halimah 0000 262389936 63 Thn P 19-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
243 Nirwana Hulu 0000 262894746 37 Thn P 19-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
244 Debora 0000 263078897 20 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
245 Marinda Sari 0000 263070337 2 Thn P 19-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
246 Difgan Ersandi 0000 261478765 1 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
247 Muh. Rafiq 0000 262523114 45 Thn L 19-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
248 Erman Tanjung 0000 263302345 7 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
249 Santi Jambak 0000 263301579 33 Thn P 19-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
250 M. Azis 0000 263103096 5 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
251 Murni 0000 263100767 51 Thn P 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
252 Rosidar Simatupang 0000 261460427 55 Thn P 19-04-2013 DM Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
253 Wirwana 0000 262894137 51 Thn P 19-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
254 Dandy Tamba 0000 262472455 12 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
255 Bintang Rizki 0000 262473322 2 Thn L 19-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
256 Zulham Efendi 0000 262278797 8 Thn L 19-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
257 Anisa Febriani 0000 261443395 6 Thn P 19-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
258 Tiamsah 0000 985229267 57 Thn P 19-04-2013 Periksa Gula Darah+ Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
259 Nike Saada 0000 262987277 24 Thn P 19-04-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
260 Samsul Pardede 0000 262238196 31 Thn L 19-04-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
261 Marhandika 0000 262793439 10 Thn L 20-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
262 Nikmat Sari 0000 262652668 5.5 Thn P 20-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
263 Anza Rizki 0000 262323821 13 Thn L 20-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
264 Sabila Khairani 0000 262987672 3.5 Thn P 20-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
265 Marniati Zega 0000 261497485 34 Thn P 20-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
266 Dahliati Tanjung 0000 985226152 51 Thn P 20-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
267 Sultan Salahuddin 0000 985226196 15 Thn L 22-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
268 Nurma Tanjung 0000 985226264 75 Thn P 22-04-2013 Reumatik+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
269 Irhamni 0000 263095312 31 Thn P 22-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
270 Yolanda 0000 262507173 8 Thn P 22-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
271 Jalaluddin Tanjung 0000 262926009 48 Thn L 22-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
272 Wandi Ari yanda 0000 261502468 13 Thn L 22-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
273 Anzas Rizki 0000 262323821 13 Thn L 22-04-2013 Up Hecting+Ganti Verban Rp 15,000 ,- Rp 12,500 Rp 27,500 ,-
274 Saminar Simanullang 0000 262429323 68 Thn P 22-04-2013 Peny, Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
275 Vivi Ismayanti 0000 262692876 9 Thn P 22-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
276 Kamonita Medrofa 0000 262694259 56 Thn P 22-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
277 Misdayanti Lase 0000 263315237 32 Thn P 22-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
278 Ridho Tanjung 0000 263316475 7 Thn L 22-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
279 Mahyudin Panjaitan 0000 262428085 70 Thn L 22-04-2013 Exo+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
280 Nike Saada 0000 262987277 24 Thn P 22-04-2013 Ganggren Pulpa+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
281 Rizki Andrian 0000 262798593 9 Thn L 22-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
282 Leginem 0000 262887761 42 Thn P 22-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
283 Natasya 0000 262799302 3.2 Thn P 22-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
284 Putri Sakila Sihite 0000 262189462 10 Thn P 22-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
285 Ali Basa 0000 262734311 42 Thn L 22-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
286 Sahroni 0000 262283905 33 Thn P 22-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
287 Firman Hadi 0000 262284006 9 Thn L 22-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
288 Rita Andriana 0000 261467785 14 Thn P 22-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
289 Rosmaini Pardede 0000 262213480 36 Thn P 22-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
290 M. Rafli 0000 262751758 4 Thn L 22-04-2013 Peny. Kulit Infeksi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
291 Glatia 0000 262425014 6 Thn P 22-04-2013 Exo+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
292 Bunga Anggraini 0000 262321863 4 Thn P 22-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
293 Efriyani 0000 262746437 27 Thn P 22-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
294 Yarman Zai 0000 261449291 36 Thn L 22-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
295 Syamsul Pardede 0000 262238196 31 Thn L 23-04-2013 Ginggivitis+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
296 Azwardi Farida 0000 262429312 31 Thn P 23-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
297 Netty MAtondang 0000 262228059 54 Thn P 23-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
298 Khalid Siregar 0000 261492557 58 Thn L 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
299 Pardamean Manalu 0000 263139366 4.5 Thn L 23-04-2013 Luka Lecet Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
300 Tio Lina 0000 262952976 74 Thn P 23-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
301 Raira Rani 0000 261394694 1.1 Thn P 23-04-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
302 Dandy Wahyuda 0000 262459631 10 Thn L 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
303 Jairuddin Lase 0000 262648563 52 Thn L 23-04-2013 Influenza+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
304 Muklis Lubis 0000 262821554 55 Thn L 23-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
305 Fazri Tanjung 0000 262334812 15 Thn L 23-04-2013 Ganggren Pulpa+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
306 Rosniwar 0000 261463656 34 Thn P 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
307 Gayus Siregar 0000 262453915 10 Thn L 23-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
308 Hariyanto Ndaha 0000 262487733 23 Thn L 23-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
309 Zaitunnur 0000 985228773 50 Thn P 23-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
310 Rainiman 0000 262490207 52 Thn L 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
311 Reza Wahyuda 0000 262459719 8 Thn L 23-04-2013 Influeza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
312 Rafli Ananda 0000 261401657 9.5 Thn L 23-04-2013 Inflenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
313 Muh. Rasyid 0000 261402344 6 Thn L 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
314 Sri Fanni 0000 263299116 3 Thn P 23-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
315 Erniawati 0000 262255601 42 Thn P 23-04-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
316 Syahira Lestari Tanjung 0000 262306552 5 Thn P 23-04-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
317 Efriyani 0000 262746437 26 Thn P 23-04-2013 Periksa Gol. Darah+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
318 Yarman Zai 0000 261449291 36 Thn L 23-04-2013 Periksa Gula Darah+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
319 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 24-4-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
320 Chariduddin Panggabean 0000 261731608 75 Thn L 24-4-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
321 M. Rafi Pasaribu 0000 261468382 5 Thn L 24-4-2013 ISPA 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
322 Hariyanto Ndaha 0000 262487733 23 Thn L 24-4-2013 Exo+Influenza 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
323 Rosmaini 0000 261575436 56 Thn P 24-4-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
324 Yusuf Chaniago 0000 263650059 30 Thn L 24-4-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
325 Wilman LAIA 0000 262268267 26 Thn L 24-4-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
326 Eforman Hulu 0000 262268177 27 Thn L 24-4-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
327 Syafruddin Siregar 0000 262889155 12 Thn L 24-4-2013 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
328 Riamali Situmeang 0000 263151472 40 Thn L 24-4-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
329 Isai Pratama Sitompul 0000 263152258 12 Thn L 24-4-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
330 Nur Intan 0000 262212614 11 Thn P 24-4-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
331 Siti Aisyah 0000 262922275 88 Thn P 25-04-2013 Hypertensi + Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
332 Riini Apsari 0000 261562601 18 Thn P 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
333 Resmiati Silitongan 0000 262275755 58 Thn P 25-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
334 Vivin Novita 0000 262275963 27 Thn P 25-04-2013 Pey. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
335 Masnun Aceh 0000 262838079 46 Thn L 25-04-2013 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
336 Refandi 0000 262956521 2 Thn L 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
337 Wenny Vadila 0000 261731079 4 Thn P 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
338 Indah Permata Sari 0000 263291995 12 Thn P 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
339 Abd. Rahim 0000 263292011 10 Thn L 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
340 Dimas Maulana 0000 263045845 15 Thn L 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
341 Rizki Sikumbang 0000 262570405 8.6 Thn L 25-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
342 Hamid 0000 263046025 79 Thn L 26-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
343 Maimunah Tanjung 0000 262896254 5 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
344 Elma Yuni 0000 262224786 40 Thn P 26-04-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
345 Zainab 0000 262442834 51 Thn P 26-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
346 Warni 0000 262988785 40 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
347 Abd. Hamid 0000 263046025 80 Thn L 26-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
348 Jefri Sulaiman 0000 262396528 6 Thn L 26-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
349 Rasoky 0000 262396473 10 Thn L 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
350 M. Amin Tais 0000 262822904 15 Thn L 26-04-2013 Penyy. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
351 Nirma Saputri 0000 263028835 9 Thn P 26-04-2013 ASMA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
352 Fitri Wahyuni 0000 262459361 30 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
353 Darni Tanjung 0000 263032637 56 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
354 Dinda Wahyuni 0000 262440696 8 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
355 Juan Danil 0000 262210792 2.1 Thn L 26-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
356 Melani 0000 262210948 5.5 Thn P 26-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
357 Prayoga 0000 262396743 1.8 Thn L 26-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
358 Rahma Rahayu 0000 262462847 6 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
359 Hari Yanto Ndraha 0000 262487733 23 Thn L 26-04-2013 Exo+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
360 Musliani 0000 93645293 31 Thn P 26-04-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 32,500 ,-
361 Ade Savitri 0000 262418477 18 Thn P 26-04-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
362 Fauzi Ananda 0000 262979335 3 Thn L 26-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
363 Leli Dini 0000 262394662 34 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
364 Jhonni Batee 0000 262376021 32 Thn L 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
365 Dahliati 0000 985226152 50 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
366 Fathanar Siregar 0000 262990844 2.2 Thn L 26-04-2013 ISPA+GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
367 Afni Mar Zebua 0000 262896568 13 Thn P 26-04-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
368 Nirwana Hulu 0000 262894746 37 Thn P 26-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
369 Simon HTG 0000 262952504 40 Thn L 26-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
370 Sri Utari Simamora 0000 262976624 15 Thn P 26-04-2013 Ganggren Pulpa+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
371 Siti Habibah 0000 262470925 35 Thn P 26-04-2013 Abses+Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
372 Pati 0000 262399869 6 Thn P 27-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
373 Nurmaini 0000 262398609 42 Thn P 27-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
374 Rani Sapitri 0000 262327048 23 Thn P 27-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
375 Sri Bulan 0000 262327307 1.8 Thn P 27-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
376 Rainaldi Pasaribu 0000 261556558 8 Thn L 27-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
377 Claresta Olivia 0000 262909989 2.5 Thn P 27-04-2013 Cacar Air Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
378 Baja Laho 0000 262908933 33 Thn L 29-04-2013 Cacat Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
379 Nurasmas Halawa 0000 262699896 53 Thn P 29-04-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
380 Anita Rahmaan 0000 263162384 10 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
381 Tiolina br. Tobing 0000 262952976 74 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
382 Fatmawati 0000 262440393 29 Thn P 29-04-2013 Planotest+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
383 Ari Andika 0000 263324619 5 Thn L 29-04-2013 Tonsilitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
384 Revaldo Pasaribu 0000 261557188 7 Thn L 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
385 Dewi Yuliani Hulu 0000 262642648 18 Thn P 29-04-2013 Infeksi Peny. Usus lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
386 Darni Tanjung 0000 263032637 56 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
387 Suwandy Patahylla 0000 263325205 3 Thn P 29-04-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
388 Syahril Caniago 0000 262416778 53 Thn L 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
389 Siti Khadijah 0000 262417678 50 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
390 Kaisar Tanjung 0000 262367294 2 Thn L 29-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
391 Syahira Leatari 0000 262306552 5 Thn P 29-04-2013 Infeksi Telinga Tengah+Spuling Telinga Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
392 Herianto 0000 262954484 31 Thn L 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
393 Nursini 0000 261874226 60 Thn P 29-04-2013 Reumatik+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
394 Udin Caniago 0000 261460315 65 Thn L 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
395 Cut Haliza 0000 261819775 5 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
396 Naila Agustina 0000 262684506 3 Thn P 29-04-2013 Peny. Lainnya Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
397 Juniar Simanullang 0000 262190619 43 Thn L 29-04-2013 Ganggren Pulpa+Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
398 Juwita Jawa 0000 262186929 23 Thn P 30-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
399 Aidil 0000 262420953 15 Thn L 30-04-2013 Ganggren Pulpa+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
400 Ferry Alfansyah 0000 262433305 2.1 Thn L 30-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
401 Fitri Handayani 0000 262264465 19 Thn P 30-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
402 Tika Asriani 0000 262268818 17 Thn P 30-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
403 Susanto Halawa 0000 263376134 12 Thn L 30-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
404 Rainiman 0000 262590207 52 Thn P 30-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
405 Saurma Situmeang 0000 262881538 63 Thn P 30-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
406 Murni Sinaga 0000 427225217 53 Thn P 30-04-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
407 Risman Guci 0000 427090089 63 Thn L 30-04-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
408 Sariah 0000 427082883 50 Thn P 30-04-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
409 Sari Wulan 0000 427083219 40 Thn P 30-04-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
410 Wenny Vadilla Gori 0000 261731079 4 Thn P 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
411 Junidar Kiati 0000 427074625 35 Thn P 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
412 Rosmaini Munthe 0000 262826638 46 Thn P 30-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
413 Dina Puspita Ayu 0000 262855135 33 Thn P 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
414 Muklis Lubis 0000 427198184 54 Thn L 30-04-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
415 Paina 0000 427083744 34 Thn P 30-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
416 Abd. Rahman 0000 427011963 55 Thn L 30-04-2013 Katarak Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
417 Afraini 0000 427063961 24 Thn P 30-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
418 Dahliati Pasaribu 0000 427066571 50 Thn P 30-04-2013 Hypertensi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
419 Rahmadani Tanjung 0000 261785441 4.6 Thn P 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
420 Santi Jambak 0000 263301579 32 Thn P 30-04-2013 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
421 Olim Hansatif 0000 427071655 31 Thn P 30-04-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
422 Sahniar Sitorus 0000 427038281 63 Thn P 30-04-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
423 Netty Matondang 0000 262228059 48 Thn P 30-04-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
424 Azhar 0000 262494191 6 Thn L 30-04-2013 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
425 Abd. Rahman 0000 261862119 40 Thn L 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
426 Yusri Situmeang 0000 262685878 58 Thn L 30-04-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
427 Julianti Lubis 0000 262725366 36 Thn P 30-04-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
428 Erizkani Mahnani 0000 261503109 8 Thn P 30-04-2013 Exo+Influenza Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
429 Sartia Simanjuntak 0000 262462228 16 Thn P 30-04-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
430 M. Yahya 0000 263137622 5 Thn L 30-04-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
431 Ainan Afnan 0000 261442345 12 Thn L 30-04-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Jumlah Rp 7,151,500 ,-
Sibolga, April 2013

Mengetahui :

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Muklis Lubis 0000427198184 54 Thn L 01-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
2 Paina 0000427083744 34 Thn P 01-03-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
3 Abd. Rahman 0000427011963 55 Thn L 02-03-2013 Katarak Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
4 Dahliati 0000427066571 50 Thn P 02-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
5 Melati 0000627005573 12 Thn P 04-03-2013 Herpes Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
6 Rosmaini 0000427063577 44 Thn P 04-03-2013 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
7 Ririn Handayani 0000427089374 7 Thn P 04-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
8 Risman Caniago 0000427090089 63 Thn L 04-03-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
9 Metiana Bulolo 0000427068631 34 Thn P 05-03-2013 Gastritis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
10 Lely Yani 0000427021817 37 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
11 Maria Sinaga 0000427200917 70 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
12 Ina 0000427088485 42 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
13 Ali Nurdin 0000262414427 45 Thn L 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
14 Saprida Sikumbang 0000427072228 63 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
15 Khairuman 0000427203742 7 Thn L 05-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
16 Rosmaini 0000427020175 36 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
17 Wagini 0000427009217 32 Thn P 05-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
18 Abd. Hamid 0000427020974 79 Thn L 05-03-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
19 Sri Saharni 0000427066683 45 Thn P 05-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
20 Kasinuddin Gulo 0000261938496 63 Thn L 06-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
21 Deliana Mareha 0000261395379 45 Thn P 06-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
22 Rosmaini 0000427020175 58 Thn P 06-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
23 Alif Danang Pramudia 0000263019284 7 Thn L 06-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
24 Dahliani Pasaribu 0000263018889 24 Thn P 06-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
25 Jisnuar Sinaga 0000262974306 67 Thn L 06-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
26 Nurhaida Tanjung 0000263040783 48 Thn P 06-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
27 Gusnida 000026296813 35 Thn P 06-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
28 Rasida Simatupang 0000427071633 59 Thn P 06-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
29 Netty M 0000262228059 53 Thn P 06-03-2013 Peny. Kulit alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
30 Badra Nasution 0000262819664 76 Thn P 06-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
31 Tiur Simatupang 0000262494224 50 Thn P 06-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
32 Ratna Uli Sitompul 00004427021852 27 Thn P 06-03-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
33 Nurkasmi 0000427203707 37 Thn P 06-03-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
34 Afraini 0000427063961 38 Thn P 06-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
35 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 06-03-2013 Hypertensi+ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
36 Erna Yanti 0000427084852 22 Thn P 06-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
37 Urpiah 0000262675596 78 Thn P 06-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
38 Jhoni BATEE 0000427086281 43 Thn L 08-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
39 Nirwana Hulu 0000262894746 37 Thn P 08-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
40 Ainun Mawatda 0000262897119 11 Thn P 08-03-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
41 Kasinuddin Gulo 0000261938496 63 Thn L 08-03-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
42 Zatwina 0000261467548 33 Thn P 08-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
43 Roslaini 0000262914941 51 Thn P 08-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
44 Muh. Saad LAOLY 0000427073152 60 Thn L 09-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
45 Syafrizal 0000427036702 34 Thn L 09-03-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
46 Syahrul Tanjung 0000263091082 61 Thn L 11-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
47 Ramli Piliang 0000427002208 48 Thn L 11-03-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
48 Roma Tua 0000262953696 30 Thn P 11-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
49 Robert A. Siregar 0000427072948 36 Thn L 11-03-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
50 Chairul Aswan 0000427001826 10 Thn L 11-03-2013 Peny. Kulit infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
51 Roniah NST 0000427012896 74 Thn L 11-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
52 Nirma S. Siregar 0000263028835 9 Thn L 11-03-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
53 Erni Nopita Gulo 0000427068505 12 Thn L 11-03-2013 Peny, Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
54 Aldi Pranata 0000263335285 8 Thn L 11-03-2013 Peny. Kulit Infeksi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
55 Hasrana Sianturi 0000427093931 45 Thn P 11-03-2013 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
56 Tulus Simanullang 0000263346849 16 Thn L 11-03-2013 ISPA+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
57 Arniati Lubis 0000263327501 38 Thn P 11-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
58 Nur Ainul 0000262976207 54 Thn P 13-03-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
59 Nurhikmah H. 0000427088676 6 Thn P 13-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
60 Indah 0000427067425 7 Thn P 13-03-2013 Abses Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61 Suzana Ritonga 0000427088621 49 Thn P 13-03-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
62 Sahidan 0000427089892 9 Thn L 13-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
63 Julham E. Tanjung 0000427208332 24 Thn L 13-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
65 Ati Ani LAIA 0000427062396 65 Thn P 13-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
66 Abd. Hamid 0000427020974 27 Thn L 14-03-2013 ASMA Broncide Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
67 Apriani 0000427076728 33 Thn P 14-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
69 Nurhaina 0000427088455 43 Thn P 14-03-2013 Dermatitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
70 Budi 0000262420571 18 Thn L 14-03-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
71 Neriyanti 0000263014558 72 Thn P 14-03-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
72 Jabinar 0000427079575 71 Thn P 14-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
73 Tiolina 0000262952976 76 Thn P 14-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
74 Erman 0000427021121 4 Thn L 14-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
75 Rahmat Hidayat 0000427081419 14 Thn L 14-03-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
76 Kemal Arthur 0000262468023 54 Thn L 14-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
77 Laila Sari 0000427090228 12 Thn P 14-03-2013 Dyspepsia+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
78 Nuriamis 0000261963896 67 Thn P 15-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
79 Asniar Tanjung 0000985226681 51 Thn P 15-03-2013 Hypertensi+Infeksi Kulit Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
80 Nurma Tanjung 0000985226264 71 Thn P 15-03-2013 Hypertensi+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
81 Marinda Silaban 0000263070337 2 Thn P 15-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
82 Laily Madailing 0000985225825 60 Thn P 15-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
83 Debora 0000263078897 20 Thn P 15-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
84 Rosmiati Silitonga 0000262275355 55 Thn P 16-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
85 Langga Sari 0000262408252 11 Thn P 16-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
86 Khairani Sikumbang 0000985226657 50 Thn P 16-03-2013 Hypertensi+Peny. Mata Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
87 Isma Yanti 0000262965071 14 Thn P 16-03-2013 Dyspepsia+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
88 Dahliati Pasaribu 0000427066571 51 Thn P 16-03-2013 Reumatik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
89 Ratna Uli Sitompul 0000427021852 27 Thn P 16-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
90 Tiamsah Hutabarat 0000985229267 57 Thn P 16-03-2013 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
91 Chintya Aulia 0000262202905 10 Thn P 16-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
92 Dahliwati 000026328785 39 Thn P 18-03-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
93 Saurma Situmeang 0000262881538 63 Thn P 18-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
95 Risman Guci 0000427090089 63 Thn L 18-03-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
96 Rosmaini Munthe 0000262826638 43 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
97 Suryani Marbun 0000262917426 40 Thn P 18-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
98 Ibnu Maulana 0000427076122 10 Thn L 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
99 Nurlis Guci 0000427083557 45 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
100 Pahrizal Tanjung 0000262286166 41 Thn L 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
101 Zalisman 0000262942942 42 Thn L 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
103 Nurasma Halawa 0000427086876 53 Thn P 18-03-2013 Peny.Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
104 Badra 0000262819664 76 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 22,500 ,-
105 Sri Wahyuni 0000262709616 10 Thn P 18-03-2013 Dyspepsia+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 15,000 ,-
106 Sinar Purnama Sari 0000263264477 50 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
107 Suryani Sakeru 0000427084514 54 Thn P 18-03-2013 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
108 Sariah 0000427082883 50 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
109 Sari Wulan 0000427083219 40 Thn P 18-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
110 Wenny Vadilla Gori 0000261731079 4 Thn P 19-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
111 Ester Margareth 0000262966241 4 Thn P 19-03-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
112 Elisabeth Hutagalung 0000262963721 33 Thn P 19-03-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
113 Wilda Syafira Gori 0000261730956 4.6 Thn P 19-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
114 Nirda Hanum NST 0000261884226 44 Thn P 19-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
115 Leli Yani 0000427021817 37 Thn P 19-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
116 Abd. Hamid 00002623046025 77 Thn L 19-03-2013 Asma Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
117 Nurma Tanjung 0000985226264 71 Thn P 19-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
118 Laila Mandailing 0000985225825 61 Thn P 19-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
120 Erniwati 0000262373916 39 Thn P 19-03-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
121 Rosmaini 0000427020175 57 Thn P 19-03-2013 Hypertensi+Rematik Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
122 Yuliani 0000262704609 34 Thn P 19-03-2013 Peny. Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
123 Yasi Amin 0000427001035 24 Thn L 19-03-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 32,500 ,-
124 Nurhaida 0000262963583 39 Thn P 19-03-2013 Exo Rp 15,000 ,- Rp 17,500 ,- Rp 15,000 ,-
125 Sayfrina 0000262675383 8 Thn P 19-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
126 Telman 0000303319686 33 Thn P 20-3-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
128 Rosmaini Munthe 0000262826638 46 Thn P 20-3-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
129 Dina Puspita Ayu 0000262855135 33 Thn P 20-3-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
130 Herman 0000262971922 52 Thn L 20-3-2013 Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
131 Nanda Arista 0000262879558 16 Thn P 20-3-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
132 Yosia 0000262325812 19 Thn L 20-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
133 Cindi Angila 0000261451394 9 Thn P 20-3-2013 Influenza+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
134 Yusnidar 0000262325586 46 Thn P 20-3-2013 ISPA+Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
135 Ranti Hutagalung 0000261849745 19 Thn P 20-3-2013 Peny. Mata lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
136 Sefia 0000262784542 4.5 Thn P 20-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
137 Maimunah 0000427002276 68 Thn P 20-3-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
138 Zefri Yanda Putri 0000427079479 14 Thn P 20-3-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
139 Zunaida 000042708563 51 Thn P 20-3-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 22,500 ,-
140 Kartika Putri 0000262424709 14 Thn P 20-3-2013 Periksa Gol. Darah+Chepalgia Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 15,000 ,-
141 Marihot Pardede 0000262791213 38 Thn L 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
142 Sahniar Sitorus 0000427038281 63 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
143 Netty Matondang 0000262228059 48 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
144 Azhar 0000262494191 6 Thn L 25-03-2013 Diare Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
145 Nurasma Halawa 0000427086876 53 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
146 Berliana NST 0000427213901 44 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
147 Mariani 0000427092557 52 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
148 Ria Purba 0000261917076 63 Thn P 25-03-2013 Herpes Zooster Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
149 Marinda Glori 0000263070337 2 Thn P 25-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
150 Ratna Sari 0000263113389 31 Thn P 25-03-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
152 Nike Saada 0000262987277 24 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
153 Feblina GEA 0000261827144 7 Thn P 25-03-2013 Pulpitis Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
154 Rakinah 0000263104839 70 Thn P 25-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
155 Reza Novri Aldy 0000263010824 13 Thn L 25-03-2013 Dyspepsia+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
156 Nuraina 0000261774887 76 Thn P 25-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
157 Rizki Sikumbang 0000262270405 4 Thn L 26-03-2013 Peny. Kulit Alregi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
158 Mardiani 0000262334057 40 Thn P 26-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
159 Sumarni 0000262237601 25 Thn P 26-03-2013 Planotest Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000 ,-
160 Abd. Rahman 0000427084839 29 Thn L 26-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
161 Diana Hutapea 0000427004313 58 Thn P 26-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
162 Reza Ananda 0000262234113 3,5 Thn L 26-03-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
163 Wasyairimi Aulia 0000261502918 10 Thn P 26-03-2013 Peny,. Mata lain Rp 15,000 ,- ,- Rp 15,000 ,-
164 Rahmadani Tanjung 0000261785441 4.6 Thn P 26-03-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
165 Safrida Sikumbang 0000263348695 63 Thn P 26-03-2013 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
166 Santi Jambak 0000263301579 32 Thn P 27-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
167 Olim Hansatif 0000427071655 31 Thn P 27-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
168 Musdar Lubis 0000262213029 42 Thn L 27-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
169 Ririn Angriana 0000261583582 2.8 Thn L 27-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
170 Rosmaini Pardede 0000262213480 36 Thn P 27-03-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
171 Eli Hudin 0000262475919 80 Thn P 27-03-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
172 Sri Melani ZAI 0000263211636 16 Thn L 27-03-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
173 Friska L. Hutabarat 0000262230186 38 Thn P 27-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
174 Mariani Tanjung 0000427092557 56 Thn P 27-03-2013 Peny. Kulit Alergi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
175 Asep Eko Jambak 0000427085133 16 Thn L 27-03-2013 Influenza+Periksa Gol. Darah Rp 15,000 ,- Rp 7,500 ,- Rp 22,500 ,-
176 Isma Yanti 0000262965071 14 Thn P 27-03-2013 Infeksi Telinga Tengah Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
177 Muklis Lubis 0000262821554 54 Thn L 27-03-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
178 Taufik Iksan 0000985229561 11 Thn L 27-03-2013 ISPA Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
179 Asna 0000263176481 45 Thn P 27-03-2013 Dyspepsia+HT Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
180 Rosmaini 0000262302906 58 Thn P 27-03-2013 Reumatik+Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Kepada Yth
di- Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
181 Roslianti 0000262438435 33 Thn P 27-03-2013 Ganggren Pulpa Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,- Rp 30,000 ,-
182 Rospita 0000427066255 73 Thn P 27-03-2013 Periksa Gula Darah Rp 15,000 ,- Rp 20,000 ,- Rp 35,000 ,-
183 Pardamean MALAU 0000263139366 4.5 Thn P 28-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
184 Sri Gusniati 0000427010139 41 Thn P 28-3-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
186 Suci Pasaribu 0000262424531 4.6 Thn P 30-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
187 Faisal Akbar 0000262723072 6 Thn L 30-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
188 TAOGO ARO GEA 0000268025325 49 Thn L 30-3-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
189 Nurmanni S 0000261938553 45 Thn P 30-3-2013 Periksa Sputum Rp 15,000 ,- Rp 10,000 ,- Rp 25,000
190 Tono Purwanto 0000427003907 27 Thn L 30-3-2013 ISPA Rp 15,000 Rp 15,000 ,-
191 Erlina Wati 0000427037523 33 Thn P 30-3-2013 Dyspepsia Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
193 Ardiansyah 0000427061351 13 Thn L 30-3-2013 Influenza Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
194 Azhar 0000262494191 6 Thn L 30-3-2013 GE Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
195 Sutik 0000427001951 54 Thn P 30-3-2013 Hypertensi Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
196 Dahliati Pasaribu 0000427066571 50 Thn P 30-3-2013 Peny. Lain-lain Rp 15,000 ,- Rp 15,000 ,-
Jumlah Rp 3,325,000 ,-
Sibolga, Maret 2013

Mengetahui :
NIP. 19730629 200604 1 004 NIP:19730909 201001 1 008
KLAIM-JK-III
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Jaogo Arogea 0000427001578 001 45 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
2 Hasni Hutapea 000042714248 002 50 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Alamsyah Budin 0000427093402 003 52 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Safrijal 0000427090803 004 22 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Irwan Tjg 0000427204078 005 50 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Gusran 0000427201154 006 43 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Reni Susanti 0000427085831 007 24 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Meri Silalahi 0000427000781 009 47 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Anita Melayu 0000427038153 010 27 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Safri Jambak 0000427075773 011 60 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Misrani Tambunan 0000427087293 012 45 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Sairah Marbun 0000427225037 013 57 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Yan Irawan 0000427066672 014 53 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Arjuna 0000427196621 018 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
drg. Burhanuddin Panggabean Tonggi Marudut
NIP. NIP.
KLAIM-JK-III
PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Januari
Kepada Yth
di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2 Santi salihin 0000427066569 002 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
3 Hasana Hatiana 0000427063713 003 24 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Yakub 0000427023472 004 76 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Monang 0000427226185 005 11 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Azizannur 0000427088351 006 35 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Marlina Siahaan 0000427086292 007 35 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
8 Marta Situmorang 0000427068382 008 91 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Yusmasridayanti 0000427073354 009 41 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Chairuddin 0000427085774 010 24 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Solina Nduru 0000427216612 011 24 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Syabaiyah 0000427076133 012 81 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Rehan 0000427065614 013 6 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Rospita br. Togatorop 0000427066255 014 58 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Lion P. Hutabarat 0000427201929 015 6.8 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Nur Nazmi 0000427037062 018 22 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
21 Bastin 0000427083434 021 55 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
22 Kembar Sari 0000427036599 022 16 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
23 Abd. Halil 0000427074755 023 31 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
24 Darmiwaty Pasaribu 0000427207961 024 16 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
25 Nurlaini 0000427001782 025 49 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
26 Ika Lestari 0000427023426 026 16 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
27 Rizki 0000427201582 027 18 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
28 Ilham Rizki 0000427067368 028 23 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
29 Rukiah 0000427208264 029 55 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
30 Sutik 0000427001951 30 54 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp. 300.000,-
Mengetahui : Sibolga, Januari 2013
NIP. NIP.
KLAIM-JK-III

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Februari
Kepada Yth

di- Tempat
JAMKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
3 Berliana 0000427213901 003 44 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
4 Marlina Siahaan 0000427086292 004 35 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
5 Misrani 0000427087293 005 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
6 Yakub 0000427023472 006 76 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
7 Zairah Marbun 0000427225027 007 58 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
9 Gendis 009 5.3 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
10 Andika Fajri 0000427072296 010 17 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
11 Rospita br. Togatorop 0000427001578 011 48 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
12 Taogo Arogea 0000427001578 012 48 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
13 Alamsyah Buddin 0000427093402 013 52 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
14 Julham E. TJG 0000427208332 014 24 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
15 Ringka Hutabarat 0000427087236 015 84 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
16 Nurhayani 0000427055275 016 65 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
17 Febrian 0000427076098 017 18 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
18 Rinawati Tambunan 0000427071172 018 41 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
19 Budi Siahaan 0000651040232 019 33 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-
Total Rp 190.000,-
Mengetahui : Sibolga, Februari 2013
NIP. NIP.
Jumlah Kunjungan Jaminan Kesehatan Daerah 2012
Puskesmas Pelabuhan Sambas
Jumlah Kunjungan
No. Bulan
Jamkesda
(1) (2) (3)
1 April 3 Org
2 Mei 10 Org
3 Juni 14 Org
4 Juli 18 Org
5 Agustus 19 Org
6 September 17 Org
7 Oktober 18 Org
8 November 24 Org
9 Desember 17 Org
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
drg. Burhanuddin Panggabean

NIP. 19730629 200604 1 004
Compatibility Report for jamkesmas Maret-MEi 2013.xls
Run on 7/26/2013 5:10
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 1
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Run on 7/28/2013 5:51
format available.
Run on 7/28/2013 5:59
format available.

Klaim November 2013 Poa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klaim November 2013 Poa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TAGIHAN RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG KLAIM-JK-1

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Oktober TAHUN : 2012

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Sibolga, November 2012

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Mengetahui : Sibolga, September 2012

drg. Burhanuddin Panggabean Harapan M.T Simare-mare

Sibolga, November 2012

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Marudut

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Tobing

drg.Burhanuddin Panggabean Tonggi Marudut

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

Jumlah Rp 5,307,500 ,- 695,000

Sibolga, Oktober 2013

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

(L/P) Penunjang **) Sepesialistik

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

0102 0502 1101

0103 0503 1102

0403 0804 1504

1001 Glaukoma 1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia)

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PANGGANTI TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Juli

KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total Rp. 400.000.-

Mengetahui : Sibolga, Juli 2013

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PANGGANTI TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Agustus

KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total Rp. 340.000,-

Mengetahui : Sibolga, Agustus 2013

drg.Burhanuddin Panggabean Devi Nora Harahap

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PANGGANTI TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Mengetahui : Sibolga, September 2013

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PANGGANTI TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : Sumatera Utara BULAN : Oktober

KAB/KOTA : Sibolga PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

06 Ernawati 0000262981629 06 56 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

07 Jumanidar 0000262407622 07 56 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

09 Irwansyah T 0000262445073 09 50 Thn L RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

10 Wasyairimi 0000261502910 10 10 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

13 Mutiara 0000262439458 13 19 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

14 Rosmaini 0000263031153 14 45 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-

15 Megawati 0000261447344 15 42 Thn P RSU dr. FL. Tobing Rp. 10.000,-