BAB I

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang

Penglihatan merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi
sebagai indra penglihatan selain itu membantu dalam perkembangan identitas diri,
kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai
sejak bayi lahir. Terdapat beberapa periode kritis untuk mencapai tingkat yang
matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama
kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun
masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun.
Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu
deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optic dan strabismus. Hal ini dapat
menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. 1,2

Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per
tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama
dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada
umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan
pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama
kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitive,
perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk
perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras penglihatan di system saraf
pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang.
Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras
penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2

Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak disertai

kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata. Ambliopia
merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah satu masalah

1
kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah strabismus. Insiden
ambliopia pada tahun awal sebelum anak sekolah lebih kurang 0,4 % per tahunnya.
Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya dapat kehilangan tajam
penglihatan akibat ambliopia.2,3

Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini.
Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam hal
melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah – langkah pengobatan
secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui cara diagnosis
dini bagi penderita ambliopia.

1.2. Batasan Masalah

Pembahasan clinical science session (CSS) ini dibatasi pada patofisiologi dan
klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis ambliopia.

1.3. Tujuan Penulisan

Penulisan CSS ini bertujuan untuk memahami dan menambah pengetahuan

tentang ambliopia.

1.4. Metode Penulisan

Metode penulisan CSS ini adalah tinjauan kepustakaan berdasarkan beberapa

literatur .

BAB 2

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah
penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak
mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi
kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan
biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata.
Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan
pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat
dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan
fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan
dengan pengobatan. 1,3,4

2.2. Patofisiologi dan Klasifikasi

Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral

disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binocular abnormal, atau
keduanya pada masa perkembangan penglihatan. Perkembangan tajam penglihatan
mata normal pada bayi dimulai sejak bayi baru lahir dimana bayi akan menggerakkan
kepala ke sumber penerangan yang kuat. Pada usia 6 minggu mulai melakukan
fiksasi, 3 bulan dapat menggerakkan mata kearah benda yang bergerak, 4-6 bulan
terjadi koordinasi penglihatan dengan gerakan mata selanjutnya 6-8 bulan dapat
melihat dan menggambil objek.1,2

Pada masa perkembangan penglihatan anak-anak sensitif terhadap stimulus

abnormal yang disebabkan deprivasi stimulus, strabismus, atau kelainan refraksi yang
signifikan. Secara umum, periode kritis pada ambliopia deprivasi stimulus terjadi
lebih awal daripada strabismus atau anisometropia. Selain itu, waktu yang diperlukan

3
untuk terjadi ambliopia lebih singkat pada deprivasi stimulus daripada strabismus
atau anisometropia. Mekanisme ambliopia secara neurofisiologi masih belum jelas.3

Tabel II.1. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

I. Ambliopia Strabismik

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada
anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu
bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 – 8 tahun).
Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah gangguan
penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya
satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.1,2

Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia

kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus
intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai
penyakit lain (misal, Duane’s sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi dengan

4
cara memalingkan wajah saat melihat. Ambliopia strabismik dapat menjadi berat dan
pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih buruk.3,4

II.Ambliopia Anisometropia

Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua setelah

ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi kelainan
refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan pada satu
retina tidak fokus secara berkesinambungan. Kondisi ini sebagian dihasilkan dari efek
langsung bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang
dipengaruhi dan sebagian dari kompetisi interocular atau hambatan yang sama (tapi
tidak perlu identik) bertanggungjawab untuk ambliopia strabismus. Secara relatif
hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D) dapat memicu ambliopia
ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D) biasanya tidak menyebabkan
ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau lebih) sering menghasilkan
kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau strabismus ada, mata anak dengan
ambliopia isometrik terlihat normal oleh keluarga dan dokter layanan primer,
sehingga menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati.3

III. Ambliopia deprivasi

Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan ambliopia

nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi visual aksis.
Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat dini, tapi
kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia deprivasi paling
sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati. Kehilangan penglihatan
ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis visual cenderung lebih buruk
daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral dengan derajat yang sama karena
efek interokular menambahkan pengaruh perkembangan langsung degradasi
bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral, bagaimanapun, ketajaman penglihatan
dapat 20/200 atau lebih buruk.3,4

5
 Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang
menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan ambliopia
berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun secara umum
sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan retinoskopi, dan
katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik, dapat menyebabkan
ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek pada perkembangan
penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia deprivasi yang bisa
dilihat dari terapi oklusi.1,3

2.3. Diagnosis

Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat

dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan berkaitan
dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia. Karakteristik
penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia dengan kehilangan
penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon bukan suatu
patognomonik pada ambliopia.3

Beberapa pemeriksaan digunakan untuk menegakkan diagnosis dan derajat

ambliopia. Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak
bayi sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan
perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pemeriksaan
fundus. Pemeriksaan itu antara lain: 1,3

1. Penilaian ketajaman penglihatan

a. Ketajaman penglihatan jauh

b. Ketajaman penglihatan dekat

2. Tes crowding phenomenon

Penderita diminta membaca huruf kartu snellen sampai huruf terkecil yang
dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka satu persatu

6
dan pasien diminta membaca sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan
ketajaman penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut
adanya fenomena crowding pada mata tersebut. Mata ini menderita ambliopia.

3. Uji densiti filter netral

Dasar uji adalah diketahuinya bahwa pada mata yang ambliopia secara
fisiologik berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata
ambliopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan
(memakai filter densiti netral) tidak akan terjadi penurunan ketajaman penglihatan.

Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga

tajam penglihatan pada mata normal turun 50% pada mata ambliopia fungsional tidak
akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan
sebelumnya.

Bila ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan

berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut ambliopia
organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter
tersebut.

4. Uji Worth’s Four Dot

Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina

abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan
filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek 4
titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan
terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat
dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi
baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai lampu
campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah
terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan
terlihat hanya 2 merah bila mata dominan atau 3 hijau bila mata kiri dominan. Bila

7
terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan) berarti mata dalam
keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.

2.4. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ambliopia termasuk sebagai berikut yaitu:3

1. Menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak

2. Koreksi kelainan refraksi yang signifikan

3. Memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan

mata yang sehat

Langkah awal dalam terapi ambliopia strabismus adalah mengoreksi penuh

dari saja jarang memberikan hasil perbaikan dari ketajaman penglihatan. Oleh karena
itu, terapi oklusi dan terapi aktif dari penglihatan ataupun konsultasi dengan ahli mata
juga merupakan bagian dari rencana terapi pada ambliopia strabismik.4

Banyak ahli mata merekomendasikan terapi oklusi pada mata yang sehat,
karena oklusi nantinya dapat memperbaiki ketajaman penglihatan dari mata
ambliopia tersebut. Kesulitan dari terapi oklusi ini adalah pada anak-anak yang suka
membuka penutup (oklusi) pada matanya. Lama dari terapi oklusi ini lebih kurang 6-
11,5 bulan, dengan efek maksimal oklusi tercapai pada 3-4 bulan pertama.4

Penatalaksanaan ambliopia anisometropia pada dasarnya adalah mengobati

penyebabnya termasuk memperbaiki kekeruhan media, koreksi refraksi dan dikuti
dengan saran untuk menggunakan mata yang ambliopia. Follow-up jangka panjang
diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan. Terapi oklusi dan atropine penalization
merupakan terapi yang paling umum. Optical penalization dapat digunakan pada
kasus tertentu dan biasanya digunakan bersamaan dengan farmakologi penalization.
Terapi pemeliharaan penting untuk mengurangi rekurensi tapi bukti ilmiah tidak
mendokumentasikan penggunaan maintenance therapy. Jika anak gagal merespon

8
terapi, investigasi terhadap kelainan retina ataupun kelainan saraf optic harus
dilakukan.2

Penanganan ambliopia deprivasi, ketika obstruksi fisik signifikan jalur visual

(sebagai contoh : katarak kongenital) terdiagnosis dini, maka penanganan utama
harus melibatkan ahli ophtalmologi untuk menghilangkan obstruksi dalam waktu 2
bulan pertama kehidupan. Pada kasus obstruksi fisik bilateral, pembedahan pada mata
yang kedua dilakukan 1-2 minggu setelah pembedahan pertama untuk
meminimalisasikan periode dari hambatan binocular. Kelainan refraksi lainnya harus
segera dikoreksi, lebih disenangi dengan memakai kontak lens, dalam waktu 1
minggu setelah pembedahan. Mungkin juga dianjurkan untuk oklusi part-time (2 jam
perhari) dikombinasikan dengan teknik stimulasi visual. Direkomendasikan untuk
follow up pasien dengan interval 1 x dalam 2-4 minggu selama 1 tahun untuk
memonitor ketajaman visual dan perkembangan penglihatan binocular. Apabila dalam
waktu 1 tahun koreksi optik memuaskan, fisiologi kornea normal dan ketajaman
visual meningkat dan stabil, maka pasien kemudian dapat dimonitor dalam interval
1x 6 bulan.4

Pada pasien dengan usia lebih dari 12 bulan yang memiliki obstruksi fisik ,
timbul pertanyaan kondisi ini terjadi secara congenital atau didapat saat usia 4-6
bulan pertama kehidupan. Pada kasus ini, prognosis untuk peningkatan signifikan
tajam penglihatan adalah buruk. Direkomendasikan test elektrodiagnostik untuk
menetapkan prognosis sebelum memulai terapi atau konsultasi bedah.4

2.5. Prognosis

Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia.
Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya mempunyai prognosis
lebih buruk. Pada umumnya, ambliopia bilateral berespon baik daripada ambliopia
unilateral, dan ambliopia anisometropik miopik responnya lebih baik daripada
ambliopia anisometropik hipermetropik. Perbaikan ketajaman penglihatan telah

9
dilaporkan dapatjuga terjadi pada pasien dengan usia lebih tua atau yang menderita
katarak kongenital setelah menjalani operasi.4

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai
Penerbit FKUI. Jakarta.

2. Press L, Coats D. 2004. Amblyopia. Harley Pediatric Ophtalmology fifth.

Edition. Philadelphia, Pennsylvania.

3. American Academy Ophtalmology. 2006. Pediatric Ophtalmology. San

Fransisco.

4. Wright, Kenneth W, et.al. 2006. Handbook of Pediatric Ophtalmology and

Strabismus. Springer: New York.

11