( ) ( )
1. NOTA NO : TANGGAL :
2. NAMA PETANI :
3. BOBOT JAGUNG = Kg
4. HARGA KONTRAK = Rp.
5. HASIL KOTOR PANEN = Rp.
6. RINCIAN PINJAMAN
i. Benih : x Rp. = Rp.
j. Pupuk = Rp.
k. Obat – obatan
RONDAP/RAMBO : x Rp. = Rp.
NOXSON : x Rp. = Rp.
WINGRAN : x Rp. = Rp.
WINDER : x Rp. = Rp.
MAMIGRO : x Rp. = Rp.
PAG : x Rp. = Rp.
BOM JAGUNG : x Rp. = Rp.
LAIN – LAIN : x Rp. = Rp.
l. Uang Panen = Rp.
Jumlah : = Rp.
( )