PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BHAKTI PERSADA MAGETAN

DENGAN

UNIT TRANSFUSI DARAH PALANG MERAH INDONESIA KOTA MADIUN

TENTANG

PELAYANAN DARAH BAGI PESERTA YANG DIRAWAT

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BHAKTI PERSADA MAGETAN

Nomor : 37/SPK/RSIA-BP/IV/2017

Nomor : 121/UTD/MDN/IV/2017

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini Sabtu tanggal Satu
bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas oleh :

1. dr. Dwityosunu Kunpratisto, direktur RSIA Bhakti Persada Magetan yang

berkedudukan dan berkantor di Jalan Pasar Legi No 145, Kel. Mangge, Kec.
Barat, Kab. Magetan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya , selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. H. Ismudoko, MMRS, Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah
Indonesia Kota Madiun yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Bali No 41
Kota Madiun, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta sah mewakili Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia
Kota Madiun, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk mengadakan Ikatan Kerjasama tentang
pelayanan tranfusi darah bagi pasien yang di rawat di RSIA Bhakti Persada Magetan
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menunjuk, PIHAK KEDUA menerima penunjukkan PIHAK

PERTAMA, untuk melaksanakan penyediaan darah guna memenuhi kebutuhan
pelayanan darah bagi pasien yang dirawat di RSIA Bhakti Persada Magetan
 Pasal 2

Pengertian pasien dari PIHAK PERTAMA adalah pasien yang rawat inap di RSIA
Bahkti Persada Magetan

Pasal 3

Besarnya biaya pengganti pengolahan darah sesuai dengan ketentuan di maksud

dalam pasal 1 di sepakati :

1. Biaya pengganti pengolahan darah (termasuk cross match) Rp. 360.000,- /

kantong (Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Per Kantong)
2. PIHAK KEDUA diperkenankan memungut biaya atas pelayanan darah
terhadap Pasien dari PIHAK PERTAMA

Pasal 4

1. Pasien dari PIHAK PERTAMA yang membutuhkan darah diwajibkan membawa :

a. Formulir permintaan dari RSIA Bhakti Persada Magetan
b. Formulir harus diisi lengkap sesuai data yang ada dan sampel darah harus
sama identitasnya dengan formulir
2. Pasien dari PIHAK PERTAMA diperkenankan dipungut biaya
3. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bisa memenuhi kebutuhan darah, PIHAK KEDUA
diperkenankan mengatur mekanisme pemenuhan kebutuhan darah dengan
peserta sepanjang tidak membebani peserta

Pasal 5

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam melaksanakan ikatan kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat kedua belah pihak
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat (1) ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan
melalui Pengadilan Negeri Madiun
3. Keputusan pengadilan tersebut mengikat kedua belah pihak dan biaya dipikul
bersama secara seimbang
 Pasal 6

Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal ..... bulan... tahun... dan berakhir pada
tanggal.... bulan.... tahun....

Pasal 7

1. Hal hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dirundingkan kembali
dan bilamana perlu akan dbuatkan suatu addendum
2. Setelah penandatanganan Ikatan Kerjasama ini, masing–masing pihak
memberitahukan kepada pelaksanan agar dapat dilaksanakan sebaik - baiknya

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada hari
tanggal tersebut diatas, dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing –
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA UNIT TRANSFUSI DARAH

RSIA BHAKTI PERSADA PALANG MERAH INDONESIA

MAGETAN KOTA MADIUN

dr. Dwityosunu Kunpratisto dr. H. Ismudoko. MMRS

NIK. 16136401 NIP 19730526200212 1 006