SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Adalah orang tua / wali murid dari siswa:

Nama : ………………………………………..
NIS : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Sekolah : ......................... Kec. .......................... Kabupaten ................................

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti
perkemahan selama 3 hari yaitu hari Jum’at, Sabtu, Minggu tanggal 25, 26, 27 Maret
2011.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalidadi,
………………2011
Orang tua / Wali

_____________
Nomor : 001/OSIS-SMAN 1 CIKIDANG/2013 CIkidang, 22 Agustus 2013
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan izin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu, Wali Murid
Di Tempat

Dengan hormat
Sehubungan dengan terpilihnya kepengurusan OSIS masa bakti 2013/2014, maka kami bermaksud
untuk menyelenggarakan acara LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN SISWA (LDKS).
Demi terlaksananya acara LDKS, kami memohon bantuan kepada Bapak/Ibu, Wali Murid untuk
dapat memberikan izin kepada putra/i nya yang tergabaung dalam kepengurusan OSIS masa bakti
2013/2014, untuk menjadi peserta dalam acara tersebut.
Yang dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 24 Agustus 2013
Tempat : Gedung SMAN 1 CIKIDANG
Acara : Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa (LDKS)
Demikian Surat permohonan izin ini kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu, Wali Murid dapat
memberikan izin. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan SMAN 1 CIKIDANG

(………………………………..)

SURAT IJIN ORANG TUA

Saya selaku orang tua / wali dari :

Nama : ………………………………………
Kelas : ………………………………………
MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN ( coret yang tidak perlu ) anak saya yang selaku calon
pengurus OSIS untuk mengikuti kegiatan LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN SISWA (LDKS) di
Gedung SMAN 1 Cikidang tanggal 24 Aguatus 2013

Orang Tua/Wali Murid Siswa/Siswi

(….………………………………) (….………………………………)