PETUNJUK:

- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya

- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

FORMULIR LAMARAN
Nama lengkap NO. KTP/SIM

Kota Kelahiran Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT) Jenis Kelamin (beri tanda X)

[ ] Laki-laki [ ] Perempuan

Agama Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Email:

Alamat Sesuai KTP Alamat Sekarang No. Tlp. Rumah (jika ada)

No. HP

Status Perkawinan (beri tanda X) Jumlah Anak:

[ ] Belum menikah [ ] Menikah [ ] Cerai

Tuliskan susunan keluarga anda (orang tua & saudara kandung termasuk diri anda). Jika sudah meninggal dunia,
sebutkan pendidikan & pekerjaan semasa hidupnya

NAMA L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

MEMBACA MENULIS BERBICARA MENGERTI

KEMAMPUAN BAHASA
ASING/DAERAH Lanc
Mudah Sulit Mudah Sulit Sulit Mudah Sulit
ar
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
PENDIDIKAN (mulai dari SMA atau yang sederajat)

JENJANG/ TAHUN IPK/ NILAI

NAMA & TEMPAT
STRATA KELULUSAN
MASUK LULUS

KEGIATAN ORGANISASI
TAHUN
NAMA ORGANISASI JABATAN URAIAN TUGAS
Masuk Keluar

Halaman - 1/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com
RIWAYAT BEKERJA: Mulailah dari pekerjaan anda yang sekarang/terakhir, lalu tuliskan pekerjaan anda sebelumnya dalam
urutan mundur. Tuliskan setiap pekerjaan dalam kolom yang tersedia. Tuliskan pula penghasilan anda (gross / nett) pada
pekerjaan sekarang dan yang lalu.
Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan
Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Sebagai Referensi

Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan darurat
Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

Halaman - 2/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya.

Kapan & sebagai apa?
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai
posisi apa?
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja
anda saat ini?
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai
apa?
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada
perusahaan anda sebelumnya?
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di
group / perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan
anda
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani
perawatan yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan
penyakitnya
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan
apa akibat yang anda rasakan sekarang?
9 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis?
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
10 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan
tertentu?
11 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota?

12 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh

daerah di Indonesia?

Siapkan seluruh dokumen dan data yang tercantum di bawah ini untuk Anda tunjukan/berikan kepada
panitia seleksi di tahap selanjutnya. Berikan pada tanda “X” pada kolom ADA

NO KELENGKAPAN ADA
1 Ijazah dan Transkrip Nilai (asli dan photocopy terlegalisir)

2 KTP/ SIM Asli dan Photocopy

3 Akte Kelahiran (Asli dan Photocopy terlegalisir)

4 Kartu Keluarga (Asli dan Photocopy terlegalisir)

5 SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) Asli

6 Surat Belum Pernah Menikah dari Kepala Desa Mengetahui KUA setempat (untuk wanita)

7 Akreditasi Universitas dan Fakultas (terlegalisir)

Pasphoto terbaru berwarna 3 (tiga) lembar dan Photo postcard (seluruh badan) berwarna 1 (satu)
8
lembar; menggunakan Latar Merah, Baju Putih, Jilbab Putih bagi wanita

9 Surat Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum/BNN

10 Surat pengalaman bekerja (Bila Ada)

11 Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada seluruh Wilayah Kerja Provinsi Aceh dan Sumut

12 Print out FORMULIR LAMARAN ini di kertas A4

Halaman - 3/3