ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. S G2P1A0 (33 TAHUN) USIA KEHAMILAN 37 MINGGU

DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG BERSALIN BUDI RAHAYU RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Stase Maternitas

Pembimbing Akademik
Ns. Fatikhu Yatuni Asmara, S.Kep.,MSc

Pembimbing Klinik
Asih Wirastuti S.Tr.Keb

Disusun oleh :
Nur Khasanah 22020117210044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA Ny. S G2P1A0 (33 TAHUN) USIA KEHAMILAN 36+7 MINGGU
DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG BERSALIN BUDI RAHAYU RSUD TIDAR MAGELANG

Nama Mahasiswa : Nur Khasanah

Tempat Praktik : Ruang VK RS Budi Rahayu Tidar Magelang
No Reg : 3216
Tanggal Masuk : 18 April 2017 Pukul 04.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 April 2017 Pukul 09.00 WIB

I. DATA UMUM
1. Inisial Klien : Ny. S
2. Umur : 33 tahun
3. Alamat : Ngablak, Magelang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SD
8. Nama Suami : Tn. D
9. Umur : 36 tahun
10. Pekerjaan : Sopir
11. Pendidikan Terakhir : SD

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / Berat badan : 162,5 cm / 72 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 60 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Ny. S tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, jantung maupun lainnya.
4. Obat-obatan
a. Selama dirumah
 Klien mengkonsumsi obat Fe (zat besi) dari puskesmas sebagai
program penambah darah. Klien juga mengkonsumsi obat lainnya
berupa vitamin dan kalsium.
b. Selama persalinan dirumah sakit
No Nama Obat Dosis Cara Tanggal
1. Misoprosol 1/4 tab sublingual 18 /11/2017 pk 06.30
2. Oxytosin 1 amp Injeksi 18/11/2107
3. Metilergometrin 1 amp Injeksi IM 18/11/2017
4. Amoxcillin 3x1 P.O 18/10/2017
5. Methargin 1 amp Injeksi IM 18/10/2017
6. Asam Mefenamat 3x1 P.O 18/10/2017
7. Albion 2x1 P.O 18/10/2017

5. Alergi (Obat/Makanan)
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, bulu binatang,
debu maupun cuaca ekstrem.
6. Diet khusus
Klien mengatakan tidak melakukan diet khusus, tidak ada makanan yang
dihindari. Klien menyukai segala jenis makanan
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*)
Klien mengatakan tidak menggunakan gigi tiruan, kacamata, kontak lensa
dan alat dengan. Semua alat indra normal dan berfungsi dengan baik.
8. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
9. BAK
Variabel Hasil Pengkajian
Frekuensi Selama hamil = 6 kali sehari (kurang lebih 1200 cc)
Warna Kuning jernih
Bau Amoniak
Perasaan - Klien mengatakan sering ingin kencing apalagi ketika
malam hari.
- Klien mengatakan tidak merasakan nyeri ketika BAK
Masalah -

10. BAB
Variabel Hasil Pengkajian
Frekuensi - 1 hari sekali di pagi hari
- Klien mengatakan tidak merasa sulit untuk buang air besar
 namun tidak menganggu aktivitasnya
Warna Kuning kecoklatan
Bau Bau feses (khas)
Konsistensi Lunak

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
Klien mengatakan kehamilan kedua ini tidak direncanakan oleh klien dan
suami.
2. Status obstetrikus : G2P1A0
Usia Kehamilan : 36+7 minggu
3. HPHT : 5 Maret 2017
Taksiran partus : 12 Desember 2017
4. Jumlah anak dirumah : -

No Tahun lahir JK BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket

lahir bayi persalinan lahir
1. 3 Feburari Per 3200 Normal - Normal bidan -
2007 em gr
pua
n

5. Mengikuti kelas prenatal

Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal karena secara teratur
tetapi klien rutin memeriksakan kehamilannya 1 kali setiap bulan.
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini
Klien mengatakan selalu melakukan kunjungan rutin ketika kehamilan
yang sekarang. Klien melakukan kunjungan sebanyak 6 kali ketika hamil
ini.
Umur
Keluhan BB TD DJJ
No Tgl Kehamilan TFU (cm)
Sekarang (kg) (mmHg) (x/mnt)
(minggu)
1 14/05/20 Mual muntah 60 120/80 10 - -
17
2 30/05/20 TAK 60 80/60 16 2 jari dibawah 140x/m
17 pusat enit
3 01/07/20 TAK 65 90/60 20 18 151x/m
17 enit
4 02/08/20 TAK 68 80/60 22 20 144x/m
17 enit
 5 26/08/20 TAK 70 100/70 25 24 148x/m
17 enit
6 19/10/20 TAK 70 90/60 27 27 132x/m
17 enit

7. Masalah kehamilan yang lalu

Ny. S mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah kesehatan pada
kehamilan pertamanya.
8. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan keluar cairan pervaginam berwarna bening sekitar 10
cc sejak pukul 18.00 WIB , mulai kontraksi (kenceng-kenceng), air
ketuban rembes dan lendir darah pada tanggal 17 November 2017 pukul
18.00 WIB, kemudian klien datang ke bidan puskesmas untuk
memeriksakan kondisinya. Di puskesmas oleh bidan dilakukan prosedur
VT didaptkan hasil air ketuban rembes dan keluar lendir darah. Di
puskesmas dilakukan observasi inpartu dan dan puskesmas memutuskan
untuk merujuk Ny. N ke Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu. Pada pukul
04.30 WIB klien tiba di RSB Budi Rahayu dan kemudian dilakukan
observasi inpartu pada Ny. N.
9. Rencana KB
Klien mengatakan mempunyai rencana KB suntik 3 bulan setelah
melahirkan.
10. Makanan bayi sebelumnya
Ny. S mengatakan bahwa ia menyusui anak pertamanya sampai usia
anaknya 2 tahun dan memberikan makanan pendamping ASI setelah
anaknya berusia 6 bulan.
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini :
Klien mengatakan bahwa ia belum mengetahui tentang proses perawatan
setelah melahirkan dan perawatan payudara sehingga klien menginginkan
informasi mengenai hal tersebut.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
Klien mengatakan yang membantunya yaitu suami dan ketika suami kerja
ia dibantu oleh ibu dan mertuanya.
 13. Masalah dalam persalinan yang lalu
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam persalinan anak pertama
I. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan
Pada hari kamis tanggal 17 November 2017 pukul 18.00 WIB,
klien mengatakan bahwa air ketuban pecah dan membawa ke puskemas.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan observasi persalinan di puskemas
namun tidak ada tanda-tanda persalinan kemudian puskemas merujuk ke
RS Budi Rahayu.
Klien datang ke Ruang Bersalin Budi Rahayu pada hari Rabu
tanggal 18 November 2017 pukul 04.30 WIB dengan membawa surat
rujukan dari puskesmas dengan keluhan air ketuban pecah, keluar lendir,
kenceng-kenceng sejak pukul 18.00 namun belum ada tanda persalinan.
Klien mendapatkan pemeriksaan VT oleh bidan VK, portio posterior
belum terdapat pembukaan, bagian bawah masih tinggi, lendir darah (+),
TFU = 33 cm, puka, DJJ = 140 x/menit, dan HIS (+). Klien diberikan
infus RL 20 tpm dan dilakukan pengambilan spesimen darah untuk darah
rutin . Sesuai dengan advis dr.Adi , induksi misoprostol ¼ tab sublingual
pukul 06.30 dengan evaluasi 6 jam pukul 12.30 WIB,cefadroxil 2x500
mg.
a) Keadaan Umum
Hasil pemeriksaan di ruang VK menunjukkan keadaan klien
composmentis dengan GCS 15 (E4M6V5), TD 100/70 mmHg, RR 22
x/menit, HR 87 x/menit, suhu 360C.
b) Hasil pemeriksaan Leopold (Palpasai abdomen)
Leopod I Batas atas teraba satu bagian bulat, lunak, tidak
melenting (bokong) dan TFU 33 cm
Leopod II Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang
yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil
dari janin yaitu ekstremitas
Leopod III Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang
merupakan kepala janin
 Leopod IV Bagian bawah masih tinggi
c) Pemantauan Kala Persalinan
- Kala I
Di ruang VK: pada tanggal 17 November 2017 pukul 04.30 WIB
dilakukan VT oleh bidan menunjukkan belum terdapat pembukaan.
Kemudian bidan berkolaborasi dengan dr. Adi, pada pukul 06.30
WIB klien mendapatkan induksi persalinan dengan misoprostol ¼
tab sublingual. Evaluasi tanggal 17 November 2017 pukul 12.30
WIB. Pukul 10.30 WIB dilakukan VT oleh bidan menunjukkan
pembukaan 3, KK (-), LD (+) . Pukul 11.40 dilakukan VT oleh
bidan menunjukkan pembukaan lengkap, KK (-),bagian bawah
kepala terjadi penurunan Hodge III (+), dan keluar lendir darah.
- Kala II
Pukul 11.40 klien mengeluh merasa kencang-kencang dan sudah
ingin mengejan. VT oleh bidan menunjukkan pembukaan lengkap.
Bidan memimpin persalinan. Pukul 11.45 WIB, bayi lahir dengan
jenis kelamin perempuan, menangis keras sesaat setelah lahir,
APGAR 8-9-10, BBL 3.840 gram, lingkar dada 34 cm, panjang
badan 47 cm, lingkar kepala 35 cm, LILA 10 cm, anus (+),
kelainan urogenital (-), mekonium (+), bau (-).
- Kala III
Plasenta lahir pada pukul 11.50 WIB dengan karakteristik plasenta
bentuk: cakram, ukuran: 20 x 20 x 2 cm, berat ±350 gram, panjang
tali pusat 40 cm, pembuluh darah 3 (2 arteri umbilikalis, 1 vena
umbilikalis). Dilakukan prosedur hecting pada klien dengan jumlah
-/2C.
2. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
b. Tanda-tanda vital :
2. TD : 100/70 mmHg
3. Suhu : 36.6 0C
4. Nadi : 84 x/menit
5. RR : 22 x/menit
c. Head to Toe
1) Kepala
a) Inspeksi
Distribusi rambut klien merata, rambut berwarna hitam, pendek
dan bergelombang, rambut bersih, tidak ada lesi di kepala, tidak
ada eritema dan oedema di wajah
b) Palpasi
Tidak ada massa di kepala dan tidak terdapat nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi
Mata klien simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva berwarna
merah muda, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata
terhadap cahaya normal dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
b) Palpasi
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan
3) Hidung
a) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung
simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari hidung, penciuman
normal, dan tidak ada cuping hidung
b) Palpasi
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan
4) Telinga
a) Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada pengeluaran
cairan dari telinga, dan tidak ada lesi
b) Palpasi
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan
5) Mulut dan gigi
a) Inspeksi
Bentuk bibir klien simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir kering,
tidak ada sariawan, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat
bau mulut
b) Palpasi
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan
6) Leher
a) Inspeksi
Bentuk leher klien normal, tidak ada lesi, reflex menelan baik,
tidak ada nyeri saat menelan, tidak nampak pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid dan tidak ada distensi vena jugularis
b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid
7) Dada dan paru
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan persebaran warna kulit
merata
b) Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan dan taktil fremitus kedua sisi sama
c) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru
d) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler
8) Jantung
a) Inspeksi
Ictus cordis tak tampak
b) Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V
 c) Perkusi
Terdengar pekak pada perkusi batas jantung di
- Batas jantung kanan atas : IC II Linea Parasternalis Dextra
- Batas jantung kanan bawah : IC IV Linea parasternalis
Dextra
- Batas jantung kiri atas : IC II Linea Parasternalis Sinistra
- Batas jantung kiri bawah : IC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
d) Auskultasi
Saat diauskultasi terdapat bunyi S1 dan S2 reguler, serta tidak
terdapat mur-mur atau gallop
9) Payudara
a) Inspeksi
Bentuk simetris, hiperpigmentasi di areola, bentuk puting susu
menonjol dan kolostrum belum keluar
b) Palpasi
Payudara terasa kencang, tidak ada massa
10) Abdomen
a) Inspeksi
Terdapat striae gravidarum dan linea nigra, tidak ada lesi dan
tidak ada luka maupun jaringan parut dan perut membuncit
b) Auskultasi
Bising usus 8x/menit
c) Palpasi
Leopod I Batas atas teraba satu bagian bulat, lunak, tidak
melenting (bokong) dan TFU 33 cm
Leopod II Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang
yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil
dari janin yaitu ekstremitas
Leopod III Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang
merupakan kepala janin
Leopod IV Bagian bawah masih tinggi
 11) Secara umum dan pemeriksaan obstetrik
a) DJJ : 140 x/menit
12) Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
- Inspeksi: kulit klien lembab, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku tampak
bersih. Klien terpasang infus RL 20 tpm di ekstremitas
sebelah kanan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan
otot 5/5, CRT < 2 detik
b) Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : kulit klien lembab, tidak ada lesi dan tidak ada
jaringan parut, tidak ada edema, tidak ada sianosis, turgor
kulit elastis, kuku tampak bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5/5, CRT < 2
detik
- Reflek patella : +/+
13) Urogenetalia
a) Inspeksi
Tidak terdapat lesi dan jaringan parut, tidak ada trauma pada
mukosa vulva, lendir darah (-)
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada vulva
3. Pemerikasaan dalam
a. Tanggal 18 November 2017 pukul 04.30 WIB dilakukan VT oleh
bidan menunjukkan belum terdapat pembukaan, bagian bawah masih
tinggi, lendir darah (+).
4. Ketuban pecah pada hari Jumat, 17 November 2017 pukul 18.00 WIB
berwarna jernih kekuningan.
 5. Laboratorium :
Hemoglobin : 12,0 g/dL
Leukosit : 13,9 103/uL(H)
HBs Ag : Negatif
II. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan
Klien mengatakan bahwa penghasilan suaminya perbulan tidak menentu,
yaitu sekitar ± Rp. 2.500.000.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang?
Klien mengatakan bahwa ia merasa senang dengan kehamilannya yang
sekarang karena ia dan suaminya memang sudah menginginkan untuk
memiliki anak lagi.
3. Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang?
Klien mengatakan bahwa suaminya juga merasa senang dengan
kehamilan kedua klien.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang?
Klien mengatakan bahwa anak pertamanya merasa senang karena akan
memiliki adik.
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 18 November 2017
Jam : 09.00 WIB
a. Tanda-tanda vital
TD = 100/70 mmHg
Suhu = 36,60C
Nadi = 84 x/menit
RR = 22 x/menit
b. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopod I Batas atas teraba satu bagian bulat, lunak, tidak
melenting (bokong) dan TFU 33 cm
Leopod II Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang
yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil
dari janin yaitu ekstremitas
 Leopod IIIBagian bawah janin adalah bulat dan keras yang
merupakan kepala janin
Leopod IV Bagian bawah masih tinggi

c. Hasil periksa dalam : belum terdapat pembukaan ketika datang pukul

09.00 WIB.
d. Dilakukan klisma
Klien tidak dilakukan klisma atau huknah karena klien tidak
mengalami masalah eliminasi fekal
e. Perdarahan pervaginam : pada saat pertama kali datang, klien sudah
mengeluarkan lendir darah
f. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) : His(+), 2X/10’/15”
g. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 135-136x/menit, kualitas
irama tidak teratur
h. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup, jumlah 1, tampak
kepala bayi pada jalan lahir
2. Kala persalinan
1. KALA I
a. Mulai persalinan : tanggal 18 November 2017 pukul 10.30 WIB,
dilakukan VT oleh bidan menunjukkan portio posterior,
pembukaan 3 jari longgar, KK (-), bagian bawah kepala terjadi
penurunan Hodge I (+), lendir darah (+).
b. Tanda dan gejala : tanggal 17 November 2017 pukul 18.00 WIB,
klien mengatakan merasa kencang-kencang di perut. DJJ = 134
x/menit. Air ketuban rembes, lendir darah (+)
c. Tanda-tanda vital
TD = 100/70 mmHg
Suhu = 36,60C
Nadi = 84 x/menit
RR = 22 x/menit
d. Lama kala I : 1 jam 10 menit
e. Keadaan psikososial
 Klien mengatakan bahwa ia merasa takut dan cemas dengan
persalinannya. Klien tampak gelisah dan merintih kesakitan.
Klien mengatakan merasa nyeri di perut:
Pengkajian nyeri PQRST
P : nyeri terjadi karena kencang-kencang dan kontraksi pada
abdomen
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mulas
R : nyeri pada seluruh bagian perut
S : skala nyeri 7 (skala 1-10)
T : nyeri hilang timbul ketika kencang-kencang
f. Kebutuhan khusus : tidak ada
g. Tindakan
- Pengawasan inpartu kala I
- Menganjurkan klien untuk melakukan napas dalam saat perut
terasa kencang-kencang dan tidak boleh meneran sebelum
pembukaan lengkap
- Kolaborasi dengan SpOG untuk pemberian misoprostol
h. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Kontraksi
Tanggal/jam DJJ Keterangan
uterus
18/11/2017 + 140 Klien datang ke Ruang Bersalin Budi Rahayu
pukul 04.30 x/menit pada hari Sabtu tanggal 18 November 2017
WIB pukul 15.00 WIB dengan membawa surat
rujukan dari puskemas dengan keluhan ketuban
pecah sejak pukul 18.00 tanggal 17 November,
lendir darah (+), kenceng-kenceng dan belum
ada pembukaan. Klien G2P1A0 usia kehamilan
37. Klien mendapatkan pemeriksaan VT oleh
bidan VK, portio posterior belum terdapat
pembukaan, bagian bawah masih tinggi, lendir
darah (+), TFU = 33 cm, puka, DJJ = 140
x/menit, dan HIS (+). Klien diberikan infus RL
20 tpm dan dilakukan pengambilan spesimen
darah untuk darah rutin . Sesuai dengan advis dr.
Adi, klien diberikan misoprostol ¼ tab
sublingual dan cefadroxil 2x500 mg. Klien
diberikan induksi misoprostol pukul 06.30 dan
 evaluasi pada pukul 12.30. Hasil pemeriksaan
leopold adalah leopold I batas atas teraba satu
bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
dan TFU 33 cm. Leopold II bagian kanan teraba
tahanan keras memanjang yaitu punggung,
bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu
ekstremitas. Leopold III bagian bawah janin
adalah bulat dan keras yang merupakan kepala
janin. Leopold IV bagian bawah masih tinggi.
18/11/2017 jarang 142x/me Dilakukan VT oleh bidan menunjukkan belum
pukul 07.30 nit terdapat pembukaan
WIB
18/11/2017 - 136 Dilakukan VT oleh bidan menunjukkan portio
pukul 10.30 x/menit posterior, pembukaan 3 jari longgar, KK (-),
WIB bagian bawah kepala terjadi penurunan Hodge I
(+), lendir darah (+)
18/11/2017 2x/10’/15” 147 Ibu mengatakan kencang-kencang dan nyeri
pukul 11.00 x/menit pinggang
WIB
16/11/2017 2x/10’/15” 147 Dilakukan VT oleh bidan menunjukkan portio
pukul 11.00 x/menit posterior, pembukaan 3 jari longgar
WIB
16/11/2017 3x/10’/60’’ 146 Ibu mengatakan kencang-kencang dan rasanya
pukul 11.40 x/menit ingin mengejan
WIB
16/11/2017 3x/10’/60’’ 146 Dilakukan VT oleh bidan menunjukkan
pukul 11.40 x/menit pembukaan lengkap, KK (-), bagian bawah
WIB kepala terjadi penurunan Hodge III (+), dan
keluar lendir darah.

2. KALA II
a. Kala II mulai : tanggal 18 November 2017 pukul 11.40 WIB
b. Lama kala II : 1 jam 15 menit
c. Tanda dan gejala : klien mengatakan kencang-kencang dan
rasanya ingin mengejan bersamaan dengan terjadinya kontraksi,
klien merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan
vagina, perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani
membuka. Sesuai dengan advis dokter, bidan menyiapkan alat
vakum untuk membantu persalinan klien.
d. Jelaskan upaya meneran
Pukul 11.40 klien mengeluh merasa kencang-kencang dan sudah
ingin mengejan. VT oleh bidan menunjukkan pembukaan
 lengkap. Advis dari dokter, perbaikan his dengan oksitosin,
pemberian terapi infus RL + oksitosin 10 iu 20 tpm. Pukul 11.40
klien dapat dipimpin persalinan oleh bidan.bidan mengarahkan
klien cara meneran yang baik dengan memposisikan dorsal
rekumben, saat kontraksi klien dianjurkan untuk meneran dengan
kepala fleksi dan melihat perut. Klien juga disarankan untuk
menggigit gigi tanpa suara agar klien tidak mengalami kelelahan.
Bidan menarik bayi dengan tarikan sedang dan bayi lahir secara
spontan pada pukul 11.45 WIB dengan jenis kelamin perempuan,
menangis keras sesaat setelah lahir, APGAR 9-10-10, BBL 3.840
gram, lingkar dada 34 cm, panjang badan 47 cm, lingkar kepala
35 cm, LILA 10 cm, anus (+), kelainan urogenital (-), mekonium
(+), bau (-).
e. Keadaan psikososial
Klien terlihat letih ketika meneran, ekspresi klien meringis dan
kesakitan. Klien juga mengatakan kesakitan dan nyeri pada
abdomen dan perineum.
P : Nyeri karena kontraksi uterus serta penekanan mekanik
pada vulva dan perineum
Q : Nyeri seperti di remas-remas
R : Nyeri di seluruh region abdomen, vulva, perineum dan
menjalar ke punggung
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul
 f. Tindakan :
- Menganjurkan klien untuk meneran jika perut terasa kencang
- Menganjurkan klien untuk tidak meneran dan melakukan
napas dalam ketika perut tidak kerasa kencang
- Menganjurkan klien untuk meneran sekuat-kuatnya supaya
bayi segera keluar
- Melakukan manajemen nyeri kepada klien yaitu dengan
meminta klien melakukan napas dalam
- Cek DJJ setiap setelah HIS
3. CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 11.45 WIB
b. Nilai APGAR
0 1 2 APGAR 1 5 10
SCORE menit menit menit
Tidak ada <100 >100 Denyut 2 2 2
jantung
Tidak ada Tidak Baik Pernapasan 2 2 2
teratur
Tidak ada Sedang Baik Tonus otot 1 1 2
Tidak ada Merintih Menangis Peka 1 2 2
rangsang
Ungu/ Merah Merah Warna 2 2 2
putih jambu, jambu
ujung –
ujung biru
Total 8 9 10
c. Perineum : ruptur grade I (ruptur pada bagian kulit dan mukosa)
d. Bonding ibu dan bayi
Klien mengatakan merasa lega karena bayinya sudah lahir, setelah
bayi lahir dan dibersihkan, dilakukan IMD antara ibu dan bayi.
e. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,60C
 f. Pengobatan
- Bayi mendapatkan tetes mata
- Bayi mendapatka injeksi vitamin K 0,1 cc/ IM

4. KALA III
a. Kala III mulai : tanggal 18 November 2017 pukul 11.45 WIB
b. Tanda dan gejala : uterus globuler, tali pusat memanjang, terdapat
semburan darah dari vagina dan kontraksi uterus keras, TFU 2 jari
diatas pusat.
c. Plasenta lahir jam : 16.50 WIB
d. Cara lahir plasenta
Manajemen aktif kala III (MAK III) yaitu setelah dipastikan tidak
ada janin ke 2 kemudian diberikan injeksi oksitosin 10 iu di paha
kanan klien dengan jalur IM, peregangan tali pusat terkendali
(PTT) dan setelah plasenta lahir dilakukan massase fundus uteri.
e. Karakteristik plasenta
Bentuk/ukuran/berat : cakram/20 x 20 x 2 cm/350 gram
Tali pusat : insersi di tengah, panjang 40 cm, tali pusat segar
Pembuluh darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis
Kelainan : tidak ada, plasenta lahir lengkap
f. Perdarahan : volume 200 ml karakteristik merah segar
g. Keadaan psikososial
Klien mengatakan merasa senang dan bersyukur karena bayinya
sudah lahir dengan selamat. Klien mengatakan merasa nyeri pada
perineum:
P : nyeri karena kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : semua region abdomen, vulva, dan perineum
S : skala nyeri 5
T : saat kontraksi uterus, nyeri vulva, dan perineum
h. Kebutuhan khusus klien : penjahitan robekan perineum
 i. Tindakan pengobatan :
- Methergin 1A/ IM (setelah plasenta lahir)
- Hecting perineum -/3C

5. KALA IV
a. Mulai jam : 12.05 – 13.50 WIB
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.60C
c. Keadaan uterus : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, uterus
teraba keras
d. Perdarahan : 50 cc karakteristik lokhea rubra (berwarna merah)
e. Bonding ibu dan bayi
Perawat membawa bayi kepada klien untuk disusui, klien tidur
bersebelahan dengan bayi dengan posisi menyusui.
f. Keadaan psikososial
Klien mengatakan nyeri pada jahitan:
P: Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah hecting perineum
Q: Klien menyatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam
R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perineum dan vulva
S: Skala nyeri 3 (dari skala 1-10)
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
g. Tindakan
- Menganjurkan klien untuk makan dan minum
- Menganjurkan klien untuk istirahat jika merasa lelah
- Memposisikan ibu dengan posisi yang nyaman
- Memonitor TTV klien
- Memotivasi klien untuk BAK
 PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Jam TD T (0C) HR TFU Kontraksi Kandung PPV

ke (mmHg) kemih
1 12.05 110/70 36.6 88 2 jari Keras Kosong 10 cc
dibawah
pusat
12.20 100/80 84 2 jari Keras Kosong 10 cc
dibawah
pusat
12.35 110/70 86 2 jari Keras Kosong 10 cc
dibawah
pusat
12.50 110/70 88 2 jari Keras Kosong 10 cc
dibawah
pusat
2. 13.20 120/70 36.8 84 2 jari Keras Kosong 5 cc
dibawah
pusat
13.50 110/70 88 2 jari Keras Kosong 5 cc
dibawah
pusat

6. BAYI
a. Bayi lahir tanggal/ jam : 18 November 2017 jam 11.45 WIB
b. Jenis kelamin : PEREMPUAN
c. Nilai APGAR : 8-9-10
d. BB/PB bayi : 3.840 gram/47 cm
e. Karakteristik bayi : menangis keras sesaat setelah lahir
f. Lingkar kepala : 35 cm
g. Kaput suksedanum : (-), cephal hematoma (-)
h. Suhu : 36.70C
i. Anus : berlubang
j. Perawatan tali pusat : perawatan tali pusat bayi yaitu tali pusat
diklem, dibersihkan kemudian dipakaikan baju dan dibedong
k. Perawatan mata : iya, menggunakan obat Gentamicin untuk
profilaksis dan mendapatkan injeksi vitamin K 0,1 cc/IM.
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”

Nama klien : Ny. S

Status obstetri : G2P1A0
Tanggal/ jam/
Keterangan
kala
18 November Klien mengatakan bahwa ia mengeluh kenceng-kenceng dan air
2017 pukul ketuban pecah sejak pukul 18.00 WIB tanggal 17 November 2017
04.30 WIB kemudian dibawa ke puskemas. Setelah 8 jam air ketuban namun
belum ada tanda persalinan. Klien dirujuk di Ruang Bersalin Budi
Rahayu dan dilakukan tindakan induksi.
18 November Klien datang ke Ruang Bersalin Budi Rahayu pada hari Rabu tanggal
2017 pukul 18 November 2017 pukul 04.30 WIB dengan membawa surat rujukan
04.30 WIB puskemas keluhan KPD. Klien G2P1A0 usia kehamilan37 minggu.
Klien mendapatkan pemeriksaan VT oleh bidan VK, portio posterior
belum terdapat pembukaan, bagian bawah masih tinggi, lendir darah
(+), TFU = 33 cm, puki, DJJ = 140 x/menit, dan HIS (+). Klien
diberikan infus RL 20 tpm dan dilakukan pengambilan spesimen darah
untuk darah rutin . Sesuai dengan advis dr. Asi, klien mendapatkan
induksi persalinan dengan misoprostol ¼ tab per sublingual. Setelah
tindakan induksi, evaluasi dilakukan tiap 6 jam yaitu pukul 12.30 WIB.
Hasil pemeriksaan leopold adalah leopold I batas atas teraba satu
bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong) dan TFU 33 cm.
Leopold II bagian kanan teraba tahanan keras memanjang yaitu
punggung, bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas.
Leopold III bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang merupakan
kepala janin. Leopold IV bagian bawah masih tinggi.
18 November Dilakukan VT oleh bidan menunjukkan pembukaan lengkap, KK (-),
2017 pukul bagian bawah kepala terjadi penurunan Hodge III (+), dan keluar lendir
10.30 WIB darah.

18 November Klien mengeluh merasa kencang-kencang dan sudah ingin mengejan.

2017 pukul VT oleh bidan menunjukkan pembukaan lengkap. Advis dari dokter,
11.400 WIB perbaikan his dengan oksitosin, pemberian terapi infus RL + oksitosin
10 iu 20 tpm.
18 November bidan mengarahkan klien cara meneran yang baik dengan
2017 pukul memposisikan dorsal rekumben, saat kontraksi klien dianjurkan untuk
11.40 WIB meneran dengan kepala fleksi dan melihat perut. Klien juga disarankan
untuk menggigit gigi tanpa suara agar klien tidak mengalami kelelahan.
Bidan menarik bayi dengan tarikan sedang dan bayi lahir secara vakum
ekstraksi pada pukul 11.45 WIB dengan jenis kelamin perempuan.
18 November Lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan, menangis keras sesaat
2017 pukul setelah lahir, APGAR 8-9-10, BBL 3.840 gram, lingkar dada 34 cm,
11.45 WIB panjang badan 47 cm, lingkar kepala 35 cm, LILA 10 cm, anus (+),
kelainan urogenital (-), mekonium (+), bau (-).
18 November Plasenta lahir dengan bentuk cakram, ukuran 20 x 20 x 2 cm, berat 350
2017 pukul gram, tali pusat: insersi di tengah, panjang 40 cm, tali pusat segar.
11.55 WIB Pembuluh darah: 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis. Plasenta
lengkap, perdarahan volume 200 ml karakteristik merah segar.
II. ANALISA DATA

No Waktu Data Fokus Masalah Etiologi Paraf

Keperawatan
KALA I
1. Tanggal 18 DS : Nyeri Kontraksi
November Klien mengatakan nyeri pada perutnya persalinan uterus
2017 pukul P : nyeri terjadi karena kencang – kencang dan kontraksi pada abdomen (00256)
10.30 Q : nyeri seperti diremas – remas dan terasa mulas
R : nyeri pada seluruh bagian perut
S : skala nyeri 7 (skala 1 – 10)
T : nyeri hilang timbul ketika kencang-kencang
DO :
- HIS 2x/10’/15”
- klien terlihat merintih dan menahan nyeri.
- klien tampak gelisah
- VT menunjukkan pembukaan 3
2. Tanggal 16 DS : Ansietas Krisis
November - Klien mengatakan khawatir terhadap persalinannya (00146) situasional
2017 pukul - Klien mengatakan khawatir terhadap proses persalinan yang dijalani (menjelang
11.40 - Klien mengatakan kesakitan, berkeringat dan kontraksi hilang timbul. persalinan)
DO:
- Klien menangis, berkeringat banyak dan konsentrasi menurun.
- Klien terlihat gelisah
- VT menunjukkan pembukaan lengkap
- HIS 3x/10’/60”
3. Tanggal 18
a. DS: c. Ketidakefektife. Menghada
November - Klien terus menanyakan kapan bayinya lahir. an koping pi proses
2017 pukul
b. DO: individu persalinan
09.00 - Klien mengeluh dan ingin ke kamar mandi dan berjalan-jalan karena d. (00069)
 merasa bosan di tempat tidur
- Klien hanya berfokus pada diri sendiri.
- HIS 2x/10’/15”
KALA II
4. Tanggal 18 DS: Nyeri Kontraksi
November - P : Nyeri karena kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan persalinan uterus dan
2017 pukul perineum (00256) tekanan
11.400 - Q : Nyeri seperti di remas – remas mekanik
- R : Nyeri di seluruh region abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke pada vulva
punggung dan
- S : Skala nyeri 8 perineum
- T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul.
DO:
- Pembukaan lengkap 10 cm, KK (-), bagian bawah bokong Hodge III,
keluar lendir darah.
- Dorongan mengejan , vulva dan sfingter ani terbuka, perineum menonjol.
- Klien mendapat bantuan persalinan dengan vacum ekstraksi
KALA III
5. Tanggal 18 DS : Nyeri Kontraksi
November - P : nyeri karena kontraksi uterus persalinan uterus,
2017 pukul - Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk (00256) pelepasan
11.50 - R : semua region abdomen, vulva dan perineum plasenta
- S : skala nyeri 6 dan laserasi
- T : saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan perineum perineum
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien melokalisasi nyeri
- Klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta

KALA IV
Tanggal 18 DS : Gangguan rasa Luka post
 November - P: Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah hecting perineum nyaman : hecting
2017 pukul - Q: Klien menyatakan nyeri timbul seperti di tusuk-tusuk benda tajam nyeri (00214) laserasi
11.55 - R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perineum dan vulva perineum
- S: Skala nyeri 4
- T: Klien mengatakan nyeri terus menerus timbul hilang ketika tarik nafas
dalam
- Klien mengatakan masih takut latihan duduk dan menambah nyeri yang
dirasakan
DO :
- Distensi kandung kemih

6. Tanggal 18 DS : Risiko Infeksi Prosedur

November DO : (00004) Invasif
2017 pukul - Terdapat luka perineum (hecting)
12.00 - Terdapat luka bekas hecting paska jahitan di perineum

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Kala 1
a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Ansietas (00146) berhubungan dengan krisis situasional (Menjelang persalinan)
c. Ketidakefektifan koping individu (00069) berhubungan dengan menghadapi proses persalinan
B. Kala II
a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva dan perineum
C. Kala III
a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum
 D. Kala IV
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214) berhubungan dengan luka post hecting laserasi perineum
b. Risiko Infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasive

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

KALA I
1. Nyeri persalinan (00256) Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1 Pain Management (1400)
berhubungan dengan kontraksi x 3 jam masalah nyeri persalinan dapat 1. Kaji tingkat intensitas nyeri klien
uterus teratasi dengan kriteria hasil sebagai 2. Jelaskan penyebab nyerinya
berikut : 3. Ajarkan klien mengantisipasi nyeri dengan
a. Klien melalukan relaksasi nafas dalam nafas dalam bila timbul kontraksi.
untuk mengurangi nyeri 4. Beriksan posisi yang nyaman
b. Klien tidak mengejan saat kontraksi 5. Anjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum
uterus diinstrusikan untuk mengejan
c. Klien menyatakan bahwa nyeri yang
dirasakannya merupakan bagian normal
dari proses persalinan karena
pembukaan jalan lahir
2. Ansietas (00146) berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1
dengan krisis situasional x 3 jam kecemasan klien berkurang dengan
(menjelang persalinan) kriteria hasil sebagai berikut :
a. Klien tampak tenang, ketegangan
berkurang.
b. Klien dapat berkomunikasi secara efektif
dengan perawat.
c. Klien dapat mendemonstrasikan teknik
nafas dalam saat kecemasan datang.
3. Ketidakefektifan koping individu Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(00069) berhubungan dengan selama 1 x 3 jam diharapkan koping klien
menghadapi proses persalinan efektif, dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu mengidentifikasi pola
koping yang efektif selama persalinan
2. Klien dapat menunjukkan pola koping
yang efektif
3. Klien tidak teriak dan menunjukkan
sikap mengikuti instruksi yang
disampaikan
KALA II
Anxiety Reduction
1. Jelaskan pada klien tentang proses persalinan
dengan stimulasi
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
4. Tenangkan klien saat kecemasan datang
5. Berikan informasi perkembangan proses
persalinan klien
Decision Making Support (5250)
1. Informasikan klien solusi mengurangi nyeri
yang baik
2. Anjurkan klien tidak teriak dan tidak
mengejan saat kontraksi
3. Bantu klien dalam cara dan posisi meneran
yang baik saat persalinan
Coping Enhancement (5230)
1. Anjurkan klien mengambil napas dalam dan
mengeluarkan dari mulut saat kontraksi atau
bernapas cepat
2. Anjurkan klien tenang
3. Anjurkan keluarga mendampingi klien
4. Nyeri persalinan (00256)Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1
berhubungan dengan kontraksi x 15 menit masalah nyeri persalinan klien
uterus dan tekanan mekanik padateratasi dengan kriteria hasil sebagai
vulva dan perineum berikut:
1. Klien melakukan nafas dalam sebelum
meneran
2. Klien mengejan pada saat kontraksi
KALA III
5. Nyeri persalinan (00256) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1
berhubungan dengan kontraksi x 15 menit klien masalah nyeri persalinan
uterus, pelepasan plasenta dan teratasi dengan kriteria hasil :
laserasi perineum 1. Klien mampu melakukan kontrol nyeri
dengan nafas dalam.
2. Klien mampu mengikuti intruksi
penolong persalinan
KALA IV
6. Gangguan rasa nyaman : nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(00214) berhubungan dengan selama 1 x 2 jam gangguan rasa nyaman
luka post hecting laserasi klien teratasi dengan kriteria hasil :
perineum grade 2 1. Klien melakukan latihan duduk
2. Klien mampu berkomunikasi dengan
baik
Pain Management (1400)
1. Instruksikan klien untuk nafas dalam sebelum
meneran
2. Intruksikan klien untuk meneran dengan baik
Pain Management (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST
dan TTV klien
2. Observasi respon nonverbal
3. Ajurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi : teknik relaksasi
nafas dalam
4. Anjurkan klien relaks dan tidak mengejan
Pain Management (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST
dan TTV klien
2. Observasi respon nonverbal
3. Ajurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi : teknik relaksasi
nafas dalam
4. Anjurkan klien untuk latihan duduk
5. Ajarkan mengenai diet tinggi protein untuk
penyembuhan luka
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal No. Dx Implementasi Respon Klien Ttd

KALA I
1. Tanggal 18 1 Mengkaji TD, HR, suhu, dan S : Nur
November pembukaan serviks (mengobservasi). Klien mengatakan perutnya sudah mulai terasa mules
2017 pukul dan kenceng-kenceng sejak kemarin sore pukul 18.00
09.00 WIB. Air ketuban pecah sejak pukul 18.00 tanggal 17
November 2017
O:
- TD : 110/80 mmHg
- N : 82x/menit
- Suhu : 360 C
- VT : Portio anterior, belum ada Pembukaan, KK (-)
tampak lender darah (+)
2. pukul 09.30 1 Mengobservasi DJJ S: Nur
Klien mengatakan perutnya sakit saat kenceng-kenceng.
O:
DJJ : 135-136x/m, HIS (+)
3. pukul 10.00 1 Mengobservasi DJJ S: Nut
Klien mengatakan perutnya sakit dan tidak tahan
dengan sakitnya
O:
DJJ : 138x/m
4. pukul 10.30 1 Melakukan DJJ dan melakukan S : Nur
pembukaan serviks Klien mengatakan perutnya sakit dan kenceng-kenceng.
O:
DJJ : 146x/m
VT : Portio anterior, pembukaan 3 jari longgar, KK (-),
Hodge I, Lendir darah (+)
5. pukul 10.35 1 Mengkaji tingkat intensitas nyeri klien
S: Nur
Klien mengatakan ketika kenceng-kenceng rasanya
ingin meneran dan ingin buang air besar.
Klien mengatakan kenceng-kenceng menjalar ke
punggung
O:
P : nyeri terjadi karena kontraksi pada abdomen
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules dan
ingin buang air besar
R : nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai
ke punggung dan vulva.
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
6. pukul 10.40 1 Menjelaskan penyebab nyerinya S: Nur
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada kehamilan
ini tidak seperti kehamilan sebelumnya
O:
Klien nampak mengerti dan paham dengan penjelasan
yang telah diberikan
7. pukul 11.00 1 Melakukan DJJ S: Nur
O:
DJJ : 136x/m
8. pukul 11.05 1,3 Menganjurkan klien untuk tidak S: Nur
mengejan saat kontraksi Klien mengatakan meneran bawaan dari kontraksinya.
O:
Terkadang klien masih terlihat meneran saat kontraksi
9. pukul 11.10 1,3 Menganjurkan klien untuk mengubah S: Nur
posisi menjadi posisi lateral kiri O:
Posisi klien lateral kiri
10. pukul 11.15 1,2,3 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Nur
dalam O:
 Klien mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam
11. pukul 11.20 1,2,3 Menganjurkan keluarga klien untuk S: Nur
mendampingi klien dan mengingatkan Keluarga mengatakan bersedia mengingatkan klien
klien untuk melakukan teknik relaksasi untuk relaksasi nafas dalam ketika cemas
nafas dalam ketika merasa cemas dan O:
nyeri saat kontraksi 1. Kooperatif
2. Koheren
12. pukul 11.40 1 Mengkaji, TD, suhu, dan pembukaan S : klien ingin mengejan Nur
serviks O:
TD : 110/80 mmHg
VT: Portio posterior, pembukaan lengkap, Kulit
ketuban (-), bagian bawah kepala turun hodge III, LD
(+).
13. pukul 11.40 2 Mengkaji tingkat kecemasan klien S: Nur
Klien berkata mengatakan sudah mulai sedikit tenang.
O:
1. Klien tidak gelisah
2. Konsentrasi baik
KALA II
14. pukul 11.40 1 Mengajarkan klien cara meneran yang S: Nur
benar, menganjurkan klien mengambil O:
nafas dalam dan panjang kemuudian Klien meneranan tidak sesuai instruksi yang diberikan
mengeluarkan dari perut (Observasi) Klien meneran dengan tekanan pada leher dan kepala
15. pukul 11.41 1 Membantu klien memposisikan dorsal S : - Nur
recumbant O:
Klien belum dapat memposisikan dorsal recumbant
dengan sempurna
16. pukul 11.42 1 Melakukan pengkajian nyeri S: Nur
P : Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada
vulva dan perineum
Q: Nyeri seperti di remas-remas dan ditusuk benda
 tajam
R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum
dan menjalar ke punggung.
S: Skala nyeri 8
T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul
O:
Klien terlihat meringis kesakitan
17. pukul 11.43 1,2 Menginstrusikan klien untuk meneran S: Nur
O:
Klien sudah mampu meneran untuk meneran dengan
baik
18. pukul 11.45 2 Menginformasikan bayi klien lahir S: Nur
Klien mengatakan lega bayinya sudah keluar.
O:
Bayi lahir pukul 11.45 WIB
19. pukul 11.46 2 Mengkaji APGAR score S: Nur
O:
Menit 1 = 8
20. pukul 11.47 2 Memotong tali pusat S: Nur
O:
Tali pusat terpotong
21. pukul 11.52 2 Mengkaji APGAR score S: Nur
O:
Menit 5= 9
22. pukul 11.50 2 Memberikan rangsang taktil fundus S: Nur
O:
Plasenta lahir (11.50 WIB)
23. pukul 11.48 2 Memberikan Vit K 1 mg IM dan tetes S: Nur
mata gentamicin. O:
Vitamin K 1 mg diberikan dengan IM di paha kanan
bayi.
 Tetes mata gentamicin diberikan pada kedua mata
sebanyak 1 tetes.
24. pukul 11.55 2 Mengkaji APGAR score S: Nur
O:
Menit 10: 10
25. pukul 12.10 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, S: Nur
TFU, kontraksi uterus, kandung kemih O:
dan perdarahan TD: 110/80 mmHg
HR: 84 kali/menit
Suhu: 360C
TFU: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus: kuat
Kandung kemih: kosong
Perdarahan : 50 cc
KALA III
26. pukul 11.50 1 Melakukan pengkajian nyeri dengan S: Nur
PQRST dan mengobservasi respon P: Kontraksi uterus dan luka bekas hecting terasa nyeri
nonverbal klien Q: Nyeri seperti diremas-remas dan seperti di tusuk
benda tajam
R: Semua regio abdomen, vulva dan perineum
S: Skala nyeri 6
T: Saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan perineum
menetap
Klien melokalisasi nyeri
O:
Klien terlihat menaran rasa nyerinya.
27. pukul 11.55 1 Kolaborasi pemberian Injeksi oksitosin S :- Nur
1 ml dan Methergin 0,2 mg O:
Klien tampak menahan kesakitan
28. pukul 12.00 1 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan Klien mengatakan lelah dan haus
 perdarahan O:
Hasil pemeriksaan TTV
- 110/80 mmHg
- RR 20 kali/menit
- HR 88 kali/menit dan denyut nadi radialis kuat
KALA IV
29. pukul 12.00 1 Membantu klien latihan duduk S: Nur
Klien mengatakan sakit saat dibuat duduk
O:
Klien duduk
30. Pukul 12.01 2 Melakukan kolaborasi pemberian S: - Nur
cairan IV RL O:
Klien mendapatkan terapi cairan RL 20 tpm
31. pukul 12.03 1 Mengukur antropometri S:- Nur
O:
BB : 60 kg
TB : 163 cm
LILA : 27 cm
32. pukul 12.05 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, S: Nur
TFU, kontraksi uterus, kandung kemih O:
dan perdarahan TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 10 cc
33. pukul 12.10 1 Memberi motivasi ibu untuk menyusui S : Nur
anaknya (menetek) Klien mengatakan bayinya sudah mau menetek
walaupun keluaran ASI ibu belum banyak.
O:
 Air susu ibu belum keluar secara adekuat
34. pukul 12.20 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan O:
perdarahan TD : 100/80 mmHg
S:-
N : 84 x/menit
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 10 cc
35. pukul 12.35 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan O:
perdarahan TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 10 cc
36. pukul 12.50 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan O:
perdarahan TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 10 cc

37. pukul 13.20 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan O:
perdarahan TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
 TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 5 cc
38. pukul 13.50 1,2 Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: Nur
kontraksi uterus, kandung kemih dan O:
perdarahan TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Kandung kemih : kosong
PPV : 10 cc
39. pukul 14.00 1 Memotivasi ibu untuk melakukan S : Nur
rawat gabung dengan bayinya Klien mengatakan setuju untuk melakukan rawat
gabung dengan bayinya
O:
Klien tampak kooperatif
Klien tampak bahagia

VI. EVALUASI

No Tanggal/Jam DX Evaluasi TTD

KALA I
1. Tanggal 18 Nyeri persalinan S: Nur
Oktober 2017 (00256) - Klien mengatakan ingin meneran
pukul 11.40 berhubungan - Klien mengatakan akan berusaha untuk tidak mengejan terlebih dahulu
dengan sebelum pembukaan lengkap
kontraksi uterus - Klien mengatakan rasa sakit yang ia rasakan saat ini tidak seperti rasa sakit
yang dirasakan ketika kehamilan sebelumnya
 O:
- Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika kontraksi muncul
- Pembukaan serviks 10 cm
A:
Masalah teratasi
P:
Posisikan klien posisi lateral kiri
2. Ansietas S: Nur
(00146) - Klien mengatakan merasa sedikit lebih tenang setelah diberikan informasi
berhubungan perkembangan persalinannya, tetapi terkadang klien masih terus menanyakan
dengan krisis tentang kondisinya dan bayinya
situasional O:
(Menjelang - Konsentrasi baik
Persalinan) - Klien tampak masih gelisah
- Klien masih terus menanyakan tentang kehamilannya
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Berikan informasi perkembangan persalinan klien
3. Ketidakefektifan S: Nur
koping individu - Klien mengatakan masih terasa sangat sakit
(00069) O:
berhubungan - Klien sesekali beristighfar
dengan - Klien terkadang mengikuti instruksi tidak mengejan, tetapi kadang klien
menghadapi mengejan tanpa instruksi
proses A:
persalinan Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien tidak mengejan
- Anjurkan keluarga menenangkan klien
 KALA II
4. Tanggal 18 Nyeri persalinan S:- Nur
November (00256) O:
2017 pukul berhubungan - Klien melakukan nafas dalam sebelum meneran
11.40 dengan - Klien mengejan pada saat kontraksi
kontraksi uterus, - Tidak ada tremor femur
pelepasan dan - Klien tampak gelisah
tekanan - Klien tampak lelah
mekanik pada A:
vulva dan Masalah teratasi
perineum P:
Pertahankan nafas dalam ketika sebelum meneran
KALA III
5. Tanggal 18 Nyeri persalinan S: Nur
November (00256) - Klien mengatakan massase punggung mengurangi nyeri yang klien rasakan
pukul 11.50 berhubungan - Klien mengatakan skala nyeri 2
dengan O:
kontraksi uterus - Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika kontraksi muncul
dan laserasi - Klien tidak gelisah
perineum - Tidak ada tremor femur
A:
Masalah teratasi
P:
Ajarkan keluarga massase punggung untuk mnegurangi nyeri

KALA IV
6. Tanggal 18 Gangguan rasa S: Nur
November nyaman : nyeri - Klien mengatakan sekarang sudah mulai tenang
pukul 11.55 (00214) - Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
berhubungan - Klien mengatakan akan mecoba duduk agar cepat sembuh
 dengan luka O:
post hecting - Klien berusaha melakukan latihan duduk
laserasi - Klien dapat berkomunikasi secara lancar dan ketegangan menurun
perineum A:
Masalah teratasi
P:
Berikan pendidikan kesehatan tentang mobilisasi dini ibu post partum
-