FM.66-POI.PRJ.PMS/Rev.02/25.05.

2015

SURAT PERNYATAAN – MITRA CME

Sehubungan dengan telah diselesaikannya Pekerjaan CME untuk pembangunan

infrastruktur* tower (macro) /MCP/BTS Hotel/FO/IBS/FTTCS PT. Tower Bersama
Infrastructure, Tbk- PT. Tower Bersama (TBiG- Tower Bersama Group) untuk
penempatan Antenna Telekomunikasi yang bertempat di lokasi:

Site ID / Nama Site : 142624126/ ASRAMA VETERAN

Alamat : Jl. Citandui Raya Kelurahan Mlatiharjo Kec Semarang Timur

Dengan ini kami, PT. AMANTARA KALYANA selaku pelaksana pekerjaan

menyatakan:
Telah menyelesaikan segala bentuk hutang-piutang dan janji-janji yang berhubungan
dengan warga sekitar site berupa:
1. Tidak meninggalkan hutang-piutang dalam bentuk apapun kepada pemilik lahan,
warga sekitar, warung (warung makan) dan toko (toko material) dan/atau tempat
penyewaan/kontrak tinggal pekerja atau tempat penyimpanan peralatan di sekitar
site.
2. Tidak memberikan janji-janji apapun dengan mengatasnamakan PT. Tower
Bersama Infrastructure, Tbk- PT. Tower Bersama (TBiG- Tower Bersama Group)
kepada pihak-pihak di sekitar site.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari masih ada tuntutan dan permintaan berkaitan dengan isi
pernyataan ini, kami dari PT. AMANTARA KALYANA akan bersedia menyelesaikan
permasalahan sampai dengan tuntas.

Surabaya, 22 Oktober 2016

Hormat Kami,

* Coret yang tidak perlu.

** Diisi sesuai dengan PO.