Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

NIM : Jam Pengkajian:
RS/Ruangan :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis Pasien :

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
Alasan masuk RS :
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Genogram :

Masalah Keperawatan: ...........................................................................................................................

Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche: Karakteristik Menarche:
Siklus : teratur/tidak, ....... hari Keluhan Keputihan :
Banyaknya :
b. Masalah ginekologi :

Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Riwayat KB :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................................

Riwayat Kehamian, Persalinan, Nifas yang lalu
Tanggal Penyulit
Jenis Jenis BB Keadaan
No Lahir/ Penolong Selama Umur
Kelamin Persalinan lahir Saat ini
tahun Persalinan
1.

2.

3.

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama :
BB sebelum hamil :
TD sebelum hamil :

Riwayat Kehamilan Ibu

HPHT :
Usia Kehamilan:
HPL :
Keluhan selama kehamilan ini
Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

Riwayat psikologis selama hamil :

Interaksi selama kehamilan:

Harapan Ibu selama kehamilan:

Peran yang dilakukan ibu selama hamil:

Riwayat kehamilan saat ini

TFU Letak/Presentasi Janin DJJ Usia Gestasi Keluhan

Masalah Keperawatan: ............................................................................................................................

Kebiasaan yang merugikan ibu

Merokok ( ) Obat-obatan terlarang ( )
Alkohol ( ) Obat-obatan yang dijual bebas ( )

Data Umum Kesehatan Saat ini

Status Obstetrik : G......P..... A......H
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: .................mmHg Nadi:.......................x/menit
o
Suhu : .................. C Pernafasan:.............x/menit

Kebutuhan Dasar Manusia

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :

b. Aktifitas dan latihan :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Istirahat tidur :

f. Seksualitas :

g. Persepsi dan Kognitif :

h. Konsep diri :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik Ibu

Kepala : a. Leher :

b. Kepala :

c. Mata :

d. Hidung :

e. Mulut :

f. Telinga :

Dada : a. Jantung :

b. Paru-paru :

c. Payudara :

d. Pengeluaran ASI:

e. Puting susu:

Abdomen: a. Uterus :
 Tinggi fundus uterus : ............cm
b. Kontraksi : Ya / Tidak
c. Leopold I : Kepala / Bokong / Kosong
d. Leopold II: Kanan / Kiri - Punggung/ Bagian Kecil / Bokong / Kepala
e. Leopold III: Kepala / Bokong / Kosong
Penurunan kepala : Sudah / Belum
f. Leopold IV: Bagian masuk PAP ............................

Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ...........................

b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya................................

Fungsi Pencernaan :
Perineum dan Genital :
Vagina : Varises : Ya / Tidak
Kebersihan :

Keputihan : Ya / Tidak, Jenis/Warna :

Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Derajat :

Lokasi :

Berapa lama :

Nyeri : Ya / Tidak
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak
Inspeksi :

Palpasi: varises :

b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi :

Palpasi :

Varises :

Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3

Masalah Keperawatan : ...........................................................................................................................

Persiapan Persalinan
a. Senam Hamil :

b. Rencana tempat melahirkan :

c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :

d. Kesiapan mental ibu dan keluarga :
e. Pengetahuan tentang tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses melahirkan :

f. Perawatan payudara :

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................................

Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :

Tgl. .................................

Hasil pemeriksaan penunjang :

Tgl. ..................................

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................................

Badung, .......................2017
Perawat,

................................................................
C. ANALISA DATA

HARI/ MASALAH
ANALISA DATA ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN &
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Respon
Hari/Tanggal/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK Pasien
 No Respon
Hari/Tanggal/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK Pasien