II.

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes : Palembang

Bagian 1 : Rincihan Data Peserta / Calon Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerja
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Asmapit

Tempat / tanggal lahir : Bailangu , 05 juli 1970
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah Menikah *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jalan. Laut Lorong. Wakaf No. 023. Dusun. 3
Bailangu Kec. Sekayu Kab. Muba
Kode Pos : 30711
No. Telpon/E-mail : Rumah : -
Kantor : -
Hp : 08127894174
Email : asmapitalwi@yahoo.com

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengen kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang
pernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkip nilai)

Nama Sekolah / Lembaga : Universitas Kader Bangsa Palembang

Jurusan / Program : Magister Kesehatan / Kajian Adminitrasi RS.
Strata : 2 ( Dua )
Tahun lulus : 2008

Instrumen Assesmen RPL Prodi DIII Keperawatan I Program Percepatan pendidikan Tenaga Kesehan

7
Nama Sekolah / Lembaga : Universitas Kader Bangsa Palembang
Jurusan / Program : Sarjana Keperawatan / S.Kep
Strata : 1 ( Satu )
Tahun lulus : 2011

Nama Sekolah / Lembaga : Stikes Abdi Nusa Palembang

Jurusan / Program : Sarjana Kesehatan Masyarakat / SKM
Strata : 1 ( Satu )
Tahun lulus : 2004

Nama Sekolah / Lembaga : Universitas Kader Bangsa Palembang

Jurusan / Program : Program Applied Approeeh / AA
Tahun lulus : 2009

Instrumen Assesmen RPL Prodi DIII Keperawatan I Program Percepatan pendidikan Tenaga Kesehan

7
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang
relevan dengan Mata Kuliah yang akan dianjurkan untuk memperoleh pengakuan.
Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

No Waktu Nama Pelatihan Lembaga Selesai Tipe Bukti

Pelatihan Pelatihan (tulis Kode Bukti)
Ya Tdk
1 Diklat Penilaian Angka Kredit Bandiklat √ Sertifikat
19/09/2014 jabatan fungsional Bidan dan Provinsi.
perawat Sumsel
2 20/06/2014 Pembimbing Klinik PPKC √ Sertifikat
Keperawatan Jakarta
3 15/03/2014 Bimbingsn Teknis Leader Persi √ Sertifikat
Ship dan Entra Preatner Jakarta
4 30/10/2016 Diklat Pim IV Bandiklat √ Sertifikat
Provinsi.
Sumsel

Instrumen Assesmen RPL Prodi DIII Keperawatan I Program Percepatan pendidikan Tenaga Kesehan

7
b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang
relevan dengan Mata Kuliah yang akan dianjurkan untuk memperoleh pengakuan.
Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

No Nama/Alamat/ Priode Posisi/ Uraian Tugas Penuh Tipe

Institusi/Kantor Bekerja Jabatan utama pada posisi waktu/ Bukti
(Tgl/Bln/Th) pekerjaan tersebut Paruh (Tulis Kode

waktu Bukti)

1 RSUD Sekayu 4/7/2016 Kasi Adm Mengkoordinir Paruh Sk

Keperawatan Adm Keperawatan waktu
2 Puskesmas Jirak 8/11/2006 Kepala Mengkoordinir Paruh Sk
Puskesmas kegiatan waktu
jirak Puskesmas
3 Puskesmas 2/8/2005 Kepala Mengkoordinir Paruh Sk
karya maju puskesmas kegiatan Puskemas waktu
karya maju
4 Pustu dawas 31/5/2002 Pimpinan Mengkoordinir Paruh Sk
Pustu dawas kegiatan Pustu waktu
5 Pustu tanjung 25/4/1992 Pimpinan Mengkoordinir Paruh Sk
dalam pustu kegiatan Pustu waktu
tanjung
dalam
6 Puskesmas 24/7/1991 Klinik umum Mengkoordinir poli Paruh Sk
karya maju umum waktu

Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus ditulis dalam tabel meskipun
perubahan posisi /jabatan tersebut masih dalam perusaan yang sama

Asmapit

Instrumen Assesmen RPL Prodi DIII Keperawatan I Program Percepatan pendidikan Tenaga Kesehan

7
c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadan
unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya,
penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti

(Tulis Kode Bukti)
1 Menjadi Dosen Akper Pemkab Muba Sk
2 Menjadi CI di RSUD Sekayu Sk

Instrumen Assesmen RPL Prodi DIII Keperawatan I Program Percepatan pendidikan Tenaga Kesehan