EVALUASI TERHADAP PROSEDUR

PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Dokumen : SPO/KTU/KTJ/300
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.Hj. Walyana, MH
KALITANJUNG NIP. 197104102006042020

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai ketepatan waktu,tempat dan sasaran dari
pelaksanaan kegiatan UKM.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk untuk mengevaluasi waktu,

tempat dan ketepatan sasaran yang ingin dicapai
Keputusan Kepala Puskesmas Kalitanjung No. 108/SK/KA-PKM.KTJ/I/2016
3. Kebijakan
tgl. 02/01/2016 tentang EVALUASI KINERJA

4. Referensi - Permenkes no. 75 Tahun 2014 tentang puskesamas

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

Format evaluasi dan hasil evaluasi
b. Langkah – Langkah Prosedur :
 Kegiatan Evaluasi ini di lakukan sebelum penatalaksanaan
dimulai oleh penanggung jawab .
 Petugas memastikan bahwa waktu, tempat dan sasaran kegiatan
sudah bisa dilakukan.
 Petugas mencatat apa yang sudah dilakukan dibuku register
diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien.
b. Nama dan Umur keluarga pasien.
c. Alamat pasien.
d. Jenis kelamin.
e. Tindakan yang akan di lakukan.
f. Nomor identitas pasien dan keluarga.
Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang

Puskesmas No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/2

Evaluasi Terhadap
Kalitanjung SPO/KTU/KTJ/300
Prosedur Penyampaian
 Informasi

memberikan persetujuan.
g. Tandatangan dan nama terang saksi.
 Jika terdapat ketidaktepatan waktu dan tempat dalam pelayanan,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
kegiatan .
6. Unit Terkait - SEMUA LAYANAN

7. Dokumen Terkait - Buku Rekam Medis.

- Lembar Informed Konsent.

8. Rekaman
Historis
No YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan
MULAI
DIBERLAKUKAN