PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id

Rincian Kegiatan Audit UKM tahun 2018

UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterangan
audit IA YANG MENJADI audit WAKTU WAKTU
(KEGIAT ACUAN AUDIT I AUDIT II
AN/
PROSES
YANG
DIAUDIT)
Kepala Menilai Proses Dewi Amirulita, Instrumen Akreditasi Wawancara, Check list, 15-1-2018 7-8-2018
Puskesmas proses Kepala SST tentang Proses Kepala periksa Panduan
Kepala Puskesmas Puskesmas dan dokumen wawancara
PJ UKM Puskesmas dan Penanggung jawab
dan Penanggu UKM melakukan
Penanggun
ng jawab kajian terhadap
g jawab
UKM
UKM permaslahan dan
melakukan melakukan hambatan dalam
kajian kajian pelaksanaan
terhadap terhadap kegiatan( Bab 4.2.5 )
permaslaha permaslah
n dan an dan
hambatan hambatan
dalam dalam
pelaksanaa pelaksanaa
 n kegiatan n kegiatan

Menilai Proses Noviana Ekawati, Instrument akreditasi Wawancara, Check list, 6-2-2018 11-9-2018
proses Penanggun Amd Keb tentang Penanggung periksa Panduan
PJ UKM Penanggun g jawab jawab UKM dokumen wawancara
g jawab UKM Puskesmas rekam medik
UKM Puskesmas memfasilitasi
Puskesmas memfasilita pemberdayaan
memfasilita si masyarakat dan
si pemberday sasaran mulai
pemberday aan perencanaan,
aan masyarakat pelaksanaan, sampai
masyarakat dan sasaran dengan evaluasi (bab
dan sasaran mulai 5.1.6 ep 3 SOP
mulai perencanaa Pelaksanaan SMD )
perencanaa n,
n, pelaksanaa
pelaksanaa n, sampai
n, sampai dengan
dengan evaluasi
evaluasi (Pelaksanaa
( Pelaksana n SMD)
an SMD)

Menilai Proses Dewi Amirulita, Instrument akreditasi Wawancara, Check list, 6-3-2018 11-10-2018
Kepala Proses Kepala SST tentang Kepala Observasi Panduan
Puskesmas Kepala Puskesmas Puskesmas wawancara
Puskesmas menetapka menetapkan kebijakan
PJ UKM menetapka n kebijakan dan prosedur evaluasi
n kebijakan dan kepatuhan terhadap
dan prosedur peraturan, kerangka
prosedur evaluasi acuan, prosedur dalam
evaluasi kepatuhan pengelolaan dan upaya
kepatuhan terhadap pelaksanaan Upaya
 terhadap peraturan, Puskesmas ( Bab
peraturan, kerangka 5.5.2 )
kerangka acuan,
acuan, prosedur
prosedur dalam
dalam pengelolaa
pengelolaa n dan
n dan upaya
upaya pelaksanaa
pelaksanaa n Upaya
n Upaya Puskesmas
Puskesmas

Tanjung,8 Januari 2018

Mengetahui,

Ketua Tim Audit Internal Sekretaris Tim Audit Internal

Cahyaningsih, S.Kep Ns, M.Kes Beben Lesmana, AMK