BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Bayi.
Nama : By.Ny D
No.Register : 3845119
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15 – 05 - 2013
Tanggal dirawat : 15 – 05 - 2013
Tanggal pengkajian : 02- 06 -2013/ Jam 10.15
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. D
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP / S1
Pekerjaan Ayah /Ibu : Wiraswasta / IRT
Usia Ayah / Ibu : : 46 tahun/23 tahun
Alamat : salemba bluntas
Diagnose medis : Prematur /NKB / SMK
2. Riwayat Bayi.
Apgar Score : 8/9
Usia Gestasi : 28 Minggu
Berat Badan Lahir : 1000 gr
Panjang Badan : 37 cm
3. Riwayat Kehamilan.
Perawatan antenantal : Teratur
Komplikasi Kehamilan : -

4. Persalinan yang lalu.

Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
NO. BB Lahir
kelamin persalinan persalinan persalinan imunisasi
1. Hamil ini
2.
5. Pemeriksaan Fisik Neonantus
Nadi : 149 x/mnt FP: 56 x/mnt Suhu :36 5 ˚c
a. Kulit
- warna kulit : pink, Sianosis : Tidak Ada
- kemerahan (rash) :tidak ada
- turgor :elastis
b. kepala / leher
- lingkar kepala : 26 cm
- caput succedaneum : tidak ada
-.hidung : simetris PCH : tidak ada
- mata : bersih
- mulut : utuh , mukosa mulut ; lembab, terpasang OGT, preming 4 x 1
cc
c. dada dan paru-paru
- bentuk : simetris
- down score : 3
- suara napas : kanan/kiri sama , ronchi (+)
- respirasi : spontan dengan alat bantu CPAP
d. jantung
- denyut nadi : 140 x/mnt , teratur
- CRT : ‹ 3 dtk
e. abdomen
- lingkar perut : 25 cm
- BU : (+) , tidak ada kembung.
- tali pusat : sudah lepas
f. genitalia
- laki – laki normal, rugei belum jelas, BAK (+), BAB (+) kuning
g. ekstremitas :
- gerakan : bebas
- ekstremitas atas dan bawah :normal
h. Reflek
- Moro : lemah
- Mengisap : lemah
- Rooting : lemah
 - Menangis : lemah
Perencanaan Pulang/ Discharge Planning :
KOMPONEN
YA TIDAK KETERANGAN
PENILAIAN
Perlu pelayanan

home care.
Penggunaan alat
bantu. 
Dirujuk ke

komunitas tertentu
Dirujuk ke tim

terapis.
Dirujuk ke ahli

gizi.
Lain-lain.

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: perempuan

: La – laki

: Pasien
Pemeriksaan penunjang.
Hasil USG kepala tanggal 22 mei 2013 didapatkan kepala dalam batas normal
Hasil foto thorax : HMD grade 2
Hasil AGD tanggal 01 Juni 2013 :
PH : 7,34
PCO2 : 50,2 mmhg
PO2 : 50,6 mmhg
HCO3 : 40,9 mmol/L
BE : 1,0
Hasil laboratorium tanggal 27 mei 2013
Darah Perifer Lengkap
Hb : 14 ,4 g/dl
Ht : 42,0 %
Eritrosit : 4.53/ul
Trombosit : 38.800 /ul
Leukosit : 9,85 / ul
Crp : 20.2
IT : 0,16
Kultur darah tanggal 26 mei 2013 : steril

7. Therapi
Pada tanggal 02 juni 2013 :
Cairan 150 cc/kgBB/hari.+ balance 5 cc-------=155 cc
Protein 3.5 gr/kgBB/hari) 0,2ml/jam -----PG2 Dex 10 1 : 40----140 cc
Lipid 3 gr/kgBB/hr (1 : 5)-------------------Lp 20 % ----------------15 cc
Preming 4 x 1 cc
- Aminofilin 2 x 3.5 mg
- Cefepim 3 x 5 mg
- Amfotericine B 1 x 0.7 mg
Pada tanggal 03 JUNI 2013 :
Cairan 150 cc/kgBB/hari. -------=150 cc
Protein 3.5 gr/kgBB/hari) 0,2ml/jam -----PG2 Dex 10 1 : 40----135 cc
Lipid 3 gr/kgBB/hr (1 : 5)-------------------Lp 20 % ----------------15 cc
Preming 6 x 1 cc
Pada tanggal 04 JUNI 2013 :
PG2 (3gr/kgBB/hari, dex 10% 1 : 40)--------120 –5.0 cc/jam
IL 20% (3gr/kgBB/hari)-------------------------15---0.6cc/jam
Preming 8 x 2 cc

Resume masuk
Bayi masuk ruangan dengan lahir SC atas indikasi ibu gagal jantung tanggal 15 Mei
2013 jam 12.17 wib. segera menangis, apgar score 8/9 . Usia gestasi 28 mgg dengan
BB 1000 gram, bayi di pindahkan ke infant warmer dan dibungkus plastik, pakai topi
dan di section. Dilakukan pemasangan CPAP dengan PEEP 5, Fi02 21 %, dipasang
OGT. Observasi, retraksi (+), pasang blanketrol, CPAP PEEP 7 , Fi02 21 %, saturasi
94 %

Data saat pengkajian tanggal 2 Juni 2013

Bayi dirawat dalam incubator, keadaan umum lemah, gerak mulai aktif, terpasang alat
CPAP: PEEP 5, Fi02 21 %, terpasang PICC, infus perifer dan OGT. Secret (+), ada
retraksi ringan, ada desaturasi. Akral hangat dan ada riwayat hipotermi .
B. Analisa Data
NO. DATA ETILOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. DS ;
DO : Imaturitas system Ketidakefektifan
- RR ; 56 x / mnt pernapasan pola napas
- Retraksi ringan
- Terpasang CPAP
- Hasil Ro : HMD
grade 2
- Secret (+) .
- Ada desaturasi

2. DS: Imaturitas pusat pengatur Resiko tinggi

DO: - suhu 36. 5 ˚ C. suhu tubuh hipotermi
- Akral hangat
- By premature
- UG ; 28 mgg
- BB ; 1000 gr
- By dlm incubator
- Ada riwayat
instab suhu
- Jendela inkubator
sering dibuka
(saat tindakan)

3. DS : Imaturitas immunologis Resiko tinggi infeksi

DO :
- Bayi premature
- UG : 28 mgg
- Terpasang PICC
- Terpasang infus
perifer
- Terpasang CPAP
C. Rencana Keperawatan

NO TUJUAN
INTERVENSI
DX. KRITERIA HASIL
1. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 1 Berikan kehangatan dan jaga suhu
keperawatan bayi menunjukkan lingkungan yang netral.
bersihan jalan napas yang efektif. 2. lakukan pengisapan mulut dan nasopharing
Kriteria hasil : sesuai kebutuhan
 Bayi tidak aspirasi 3 auskultasi dada untuk mengetahui
 Tidak ada sianosis penurunan atau ketiadaan ventilasi.
 Ronchi ;(-) 4 pantau saturasi oksigen dan status

 RR dalam batas (40-60 x/mnt) hemodinamik

 Saturasi dalam batas normal 5 pantau pernapasan, kecepatan, irama dan

(88-92 %) kedalaman dan upaya pernapasan,

 Retraksi tidak ada penggunaan otot bantu, perubahan saturasi

oksigen
6 atur posisi bayi yang memungkinkan
pengembangan rongga dada yang optimal
7 Kolaborasi pemeriksaan lab sesuai indikasi:
AGD, kadar HB
2 Tujuan :
Setelah dilakukantindakan 1. observasi TTV secara teratur
keperawatan, bayi tidak terjadi 2. rawat bayi dalam incubator
hipotermi 3. ganti popok bila basah

Kriteria hasil ; 4. kaji aktifitas dan warna kulit

5. hindari menempatkan bayi kontak dengan
 Suhu tubuh dalam batas
sumber dingin. Hindari juga udara dingin.
normal ( 36,5˚C - 37,5˚C)
6. awasi bayi terhadap perubahan yang
 Akral hangat
 mengindikasikan adanya stress dingin.
3. Setelah dilakukan tindakan
pencegahan infeksi, selama 1. Kaji adanya fluktuasi suhu tubuh,
perawatan bayi tidak terjadi letargi, apnea, malas minum, gelisah
infeksi dan ikterus.
kriteria hasil : 2. Kaji riwayat ibu, kondisi bayi selama
 Bayi tidak memperlihatkan kehamilan, dan epidemic infeksi di
tanda-tanda infeksi ruang perawatan.
 Bayi tidak letargi, aktif 3. Pantau hasil laboratorium (hitung darah
 Suhu tubuh 36,5˚C - 37,5˚C lengkap, hitung jenis, IT rasio, CRP,

 Selama perawatan hasil biakan prokalsitonin dan kultur darah.

kuman steril 4. Upayakan pencegahan infeksi dari

 Hasil laboratorium CRP, IT , lingkungan : cuci tangan 5 moment,

leukosit dalam batas normal lakukan prosedur inpasif secara steril;

jaga bayi dari potensial sumber infeksi,
cegah kontak dengan orang yang
menderita penyakit infeksi.
5. Kolaborati dalam pemberian antibiotik.
D. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI NAMA
DX. PERAWAT
02 Juni 2013 -Melakukan cuci tangan sebelum kontak
09.00 dan sesudah kontak dengan pasien. musni
- mengukur TTV
- Hasil: suhu 36.8˚C, nadi 152 x/mnt,
RR: 50 x/mnt,CRT < 3 dtk,saturasi 95 %
- Mengganti pampers
- melakukan suction
Hasil : slem (+)
- mengatur posisi bayi.
- memberikan minum 1 cc per OGT
Respon : muntah (-).
- mengobservasi tanda-tanda infeksi.
hasil : Tanda-tanda infeksi (-)
12.00 - mengukur tanda-tanda vital sutik
hasil: SPO2 92% S : 37 C, CRT: <3
dtk, N : 162x/menit RR : 50 x/menit.
- memberikan inj aminofilin 3,5 mg
- inj cefepim 50 mg
- melakukan suction

03 Juni 2013 - Melakukan cuci tangan sebelum kontak

09.00 dan sesudah kontak dengan pasien. musni
- mengukur tanda-tanda vital
- Hasil: suhu 36.5˚C, nadi 160 x/mnt, RR:
52 x/mnt,CRT < 3 dtk, saturasi 96 %
- Mengganti pampers
- melakukan suction
Hasil : slem (+)
- mengatur posisi bayi.
- memberikan minum 1 cc per OGT
 Respon : muntah (-).
- mengobservasi tanda-tanda infeksi.
hasil: Tanda-tanda infeksi (-)
12.00 - mengukur tanda-tanda vital sutik
hasil: SPO2 92% S : 36,7 C, CRT: < 3
dtk, N : 164 x/menit RR : 56 x/menit.
- memberikan inj aminofilin 3,5 mg
- inj cefepim 50 mg
- melakukan suction
- monitor kepatenan jalan napas
13.00 - memberikan minum preges 1 cc hasil : musni
Muntah (-)

04 Juni 2013 Melakukan cuci tangan sebelum kontak sutik

Jam 09.00 dan sesudah kontak dengan pasien.
- mengukur TTV
- hasil: suhu 36.8˚C, nadi 160x/mnt, RR:
48 x/mnt,CRT < 3 dtk, saturasi 95 %
- Mengganti pampers
- melakukan suction
- hasil : slem (+)
- mengatur posisi bayi.
- memberikan minum 1 cc per OGT
- respon : muntah (-).
- mengobservasi tanda-tanda infeksi.
hasil : Tanda-tanda infeksi (-)
12.00 - mengukur tanda-tanda vital musni
hasil: SPO2 92% S : 37 C, CRT: <3
dtk, N : 162x/menit RR : 50 x/menit.
- memberikan inj aminofilin 3,5 mg
- inj cefepim 50 mg
- melakukan suction
E. EVALUASI
NO. TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI NAMA
KEPERAWATAN PERAWAT
1. 3 Juni 2013 DX.1 S :
Ketidakefektifan O:
pola napas - RR ; 56 x / mnt
- retraksi ringan
- terpasang CPAP:
- PEEP 5
- Fi02 21 %
- Saturasi 91 %
- Secret (+)
- Ada desaturasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
no 1 - 7
Dx. 2
Resiko terjadi S:
hipotermi O:
- suhu 36. 5 ˚ C.
- suhu inkubator 33 ˚ C
- akral hangat
- bayi masih dalam
inkubator
- bayi mulai aktif
A: bayi tidak mengalami
hipotermi
P: lanjutkan intervensi
no 1 - 6
Dx. 3
Resiko terjadi S:
infeksi O:
- terpasang PICC
- terpasang infus perifer
- Terpasang CPAP
A :tidak ada tanda-tanda
infeksi pada bayi
P: lanjutkan intervensi
no 1 – 5

4 Mei 2013 DX.1

Ketidakefektifan S :
pola napas O:
- RR ; 56 x / mnt
- Retraksi ringan
- Winning CPAP
dengan HFN flow 6,
Fi02 21 %
 - Secret berkurang
- PCH tidak ada
- Sianosis (-)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
no 1 - 7
Dx. 2
Resiko terjadi S:
hipotermi O:
-suhu 36. 5 ˚ C.
-suhu inkubator 33 ˚ C
-Akral hangat
-By masih dlm
inkubator
- bayi mulai aktif
A: bayi tidak mengalami
hipotermi
P: lanjutkan intervensi
no 1 - 6
Dx. 3
Resiko terjadi S:
infeksi O:
- Terpasang PICC
- Terpasang infus
perifer
- Terpasang CPAP
A : tidak ada tanda-tanda
infeksi pada bayi
P: lanjutkan intervensi
no 1 – 5