Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan NOC:
dengan:  Respiratory status : Ventilation
 Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia
 Respiratory status : Airway patency
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
trauma  Aspiration Control
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
DS:
 Dispneu
DO:
 Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
dengan kriteria hasil : napas dalam
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak suction
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas suara tambahan
abnormal)
 Berikan bronkodilator :
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang penyebab.  ………………………
 Saturasi O2 dalam batas normal  ……………………….
 Foto thorak dalam batas normal  ………………………
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk
 Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
 Penurunan energi/kelelahan
 Vital sign Status  Pasang mayo bila perlu
 Perusakan/pelemahan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal  Keluarkan sekret dengan batuk atau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan
 Kelelahan otot pernafasan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: suction
 Hipoventilasi sindrom  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Nyeri tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, suara tambahan
 Kecemasan
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Berikan bronkodilator :
 Disfungsi Neuromuskuler
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, -…………………..
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak …………………….
 Obesitas ada suara nafas abnormal)  Berikan pelembab udara Kassa basah
 Injuri tulang belakang  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, NaCl Lembab
pernafasan)  Atur intake untuk cairan
DS: mengoptimalkan keseimbangan.
 Dyspnea  Monitor respirasi dan status O2
 Nafas pendek  Bersihkan mulut, hidung dan secret
DO: trakea
 Penurunan tekanan  Pertahankan jalan nafas yang paten
inspirasi/ekspirasi  Observasi adanya tanda tanda
 Penurunan pertukaran hipoventilasi
udara per menit  Monitor adanya kecemasan pasien
  Menggunakan otot terhadap oksigenasi
pernafasan tambahan  Monitor vital sign
 Orthopnea  Informasikan pada pasien dan
 Pernafasan pursed-lip keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Penurunan kapasitas vital  Monitor pola nafas
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :

gas  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Berhubungan dengan : ventilasi
 Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
 ketidakseimbangan
perfusi ventilasi  Respiratory Status : ventilation  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran
 Vital Sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: teratasi dengan kriteria hasi:
 sakit kepala ketika  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
bangun  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat tambahan
 Dyspnoe  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan -………………….
DO:
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu -………………….
 Penurunan CO2
 Takikardi
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Hiperkapnia  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Keletihan  AGD dalam batas normal keseimbangan.
 Iritabilitas
 Status neurologis dalam batas normal  Monitor respirasi dan status O2
 Hypoxia
 kebingungan
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 sianosis
supraclavicular dan intercostal
 warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hipoksemia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 hiperkarbia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 AGD abnormal
 pH arteri abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
frekuensi dan kedalaman tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
nafas abnormal  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi
 Kowlwdge : disease process
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber  Kowledge : health Behavior
informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. pasien menunjukkan pengetahuan
tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 Peningkatan tekanan dalam
 Aspiration control kemampuan menelan
lambung  Monitor status paru
 Swallowing Status
 elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak  Pelihara jalan nafas
 penurunan tingkat kesadaran mengalami aspirasi dengan kriteria:  Lakukan suction jika diperlukan
 
peningkatan residu lambung Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan  Cek nasogastrik sebelum makan
 menurunnya fungsi sfingter normal
 Hindari makan kalau residu masih banyak
esofagus  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene  Potong makanan kecil kecil
 gangguan menelan
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada  Haluskan obat sebelumpemberian
 NGT
suara nafas abnormal  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
 penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
 peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
selama………..pasien menunjukkan :
 aktivitas yang berlebih
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 dehidrasi
 Suhu 36 – 37C  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor intake dan output
DO/DS:
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa  Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang nyaman  Kelola Antibiotik:………………………..
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Selimuti pasien

 kulit kemerahan
 Berikan cairan intravena

 pertambahan RR
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

 takikardi
 Tingkatkan sirkulasi udara

 Kulit teraba panas/ hangat

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of
Berhubungan dengan : nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau b. Nutritional Status : food and Fluid jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, Intake pasien
psikologis atau ekonomi. c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen kurang teratasi dengan indikator:  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Muntah  Albumin serum makanan harian.
 Kejang perut  Pre albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Rasa penuh tiba-tiba setelahmakanHematokrit  Monitor lingkungan selama makan
DO:  Hemoglobin  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
 Diare  Total iron binding capacity selama jam makan
 Rontok rambut yang berlebih Jumlah limfosit  Monitor turgor kulit
 Kurang nafsu makan  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Bising usus berlebih
 Monitor mual dan muntah
 Konjungtiva pucat
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 Denyut nadi lemah jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
  Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Kehilangan volume cairan secara aktif
 Hydration akurat
 Kegagalan mekanisme pengaturan
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: jika diperlukan
DS :
  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
 Haus Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
DO: BJ urine normal,
total protein )
 Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Membran mukosa/kulit kering  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Peningkatan denyut nadi, penurunan berlebihan  Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Berikan cairan oral
 Pengisian vena menurun  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
 (50 – 100cc/jam)
 Perubahan status mental Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Konsentrasi urine meningkat pH urin dalam batas normal
  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Temperatur tubuh meningkat Intake oral dan intravena adekuat
muncul meburuk
 Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Atur kemungkinan tranfusi
 Penurunan urine output  Persiapan untuk tranfusi
 HMT meningkat  Pasang kateter jika perlu
 Kelemahan  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base balance
 Mekanisme pengaturan melemah  Fluid balance
 Asupan cairan berlebihan  Hydration
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Berat badan meningkat pada waktu yang singkat selama …. Kelebihan volume cairan teratasi
 Asupan berlebihan dibanding output dengan kriteria:
 Distensi vena jugularis  Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau dyspneu/ortopneu
crakles), , pleural effusion  Terbebas dari distensi vena jugularis,
 Oliguria, azotemia  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
 Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
bingung
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
  Kolaborasi pemberian obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… tindakan keperawatan
lingkungan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Malnutrisi  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi pelindung
 Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
infeksi dengan petunjuk umum
 Imonusupresi
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan kateter intermiten untuk
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan menurunkan infeksi kandung kencing
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam  Tingkatkan intake nutrisi
 Penyakit kronik
batas normal  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Imunosupresi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
 Malnutrisi lokal
 Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,  Pertahankan teknik isolasi k/p
trauma jaringan, gangguan peristaltik)
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
oksigen dengan kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
Gaya hidup yang dipertahankan. Kriteria Hasil : emosi secara berlebihan
DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Melaporkan secara verbal adanya peningkatan tekanan darah, nadi dan RR (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
kelelahan atau kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara perubahan hemodinamik)
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan mandiri  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
saat beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas dan istirahat
DO :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana

keperawata
n

Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC : Pressure

Eksternal : Tissue Management
Integrity :  Anjurkan
Skin and pasien
 Hipertermia atau hipotermia Mucous untuk
Membranes menggun
 Substansi kimia Wound akan
 Kelembaban Healing : pakaian
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) primer dan yang
sekunder longgar
 Immobilitas fisik Setelah
 Radiasi dilakukan  Hindari
tindakan kerutan
 Usia yang ekstrim
keperawatan pada
 Kelembaban kulit selama….. tempat
tidur
 Obat-obatan kerusakan
Internal : integritas kulit  Jaga
pasien kebersih
 Perubahan status metabolik
teratasi an kulit
 Tonjolan tulang dengan agar
 Defisit imunologi kriteria hasil: tetap
 Berhubungan dengan dengan perkembangan  Integritas kulit bersih
yang baik bisa dan
 Perubahan sensasi dipertahankan kering
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) (sensasi,  Mobilisas
  Perubahan status cairan elastisitas, i pasien
temperatur, (ubah
 Perubahan pigmentasi hidrasi, posisi
 Perubahan sirkulasi pigmentasi) pasien)
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Tidak ada setiap
luka/lesi pada dua jam
kulit sekali
DO:
 Perfusi jaringan  Monitor
 Gangguan pada bagian tubuh baik kulit akan
 adanya
Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Menunjukkan kemerah
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) pemahaman an
dalam proses
perbaikan kulit  Oleskan
dan mencegah lotion
terjadinya atau
sedera minyak/b
berulang aby oil
pada
 Mampu derah
melindungi kulit yang
dan tertekan
mempertahank
an kelembaban  Monitor
kulit dan aktivitas
perawatan dan
alami mobilisas
i pasien
 Menunjukkan
terjadinya  Monitor
proses status
penyembuhan nutrisi
luka pasien
 Memandi
kan
pasien
dengan
sabun
dan air
hangat
 Kaji
lingkung
an dan
peralatan
yang
menyeba
bkan
tekanan
 Observa
si luka :
lokasi,
dimensi,
kedalam
an luka,
karakteri
stik,warn
a cairan,
granulasi
, jaringan
nekrotik,
tanda-
tanda
infeksi
lokal,
formasi
traktus
 Ajarkan
pada
keluarga
tentang
luka dan
perawata
n luka
 Kolabura
si ahli
 gizi
pemberia
n diae
TKTP,
vitamin
 Cegah
kontamin
asi feses
dan urin
 Lakukan
tehnik
perawata
n luka
dengan
steril
 Berikan
posisi
yang
mengura
ngi
tekanan
pada
luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang kecemasan)
pengetahuan dan hospitalisasi  Koping
Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien  Gunakan pendekatan yang
kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: menenangkan
DO/DS:
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala  Nyatakan dengan jelas harapan
 Insomnia cemas terhadap pelaku pasien
 Kontak mata kurang  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan  Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
 Kurang istirahat tehnik untuk mengontol cemas
prosedur
 Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas normal
 Temani pasien untuk
 Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat memberikan keamanan dan
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
 Takut mengurangi takut
 Nyeri perut  Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
 Penurunan TD dan denyut nadi prognosis
 Diare, mual, kelelahan  Libatkan keluarga untuk
 Gangguan tidur mendampingi klien
 Gemetar  Instruksikan pada pasien untuk
 Anoreksia, mulut kering menggunakan tehnik relaksasi
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Kesulitan bernafas
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bingung
 Bantu pasien mengenal situasi
 Bloking dalam pembicaraan yang menimbulkan kecemasan
 Sulit berkonsentrasi  Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi NOC :Anxiety control NIC:
secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan Fear control Coping Enhancement
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Jelaskan pada pasien tentang proses
DO : selama......takut klien teratasi dengan kriteria
penyakit
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan hasil : Jelaskan semua tes dan pengobatan
masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan,  Memiliki informasi untuk mengurangi pada pasien dan keluarga
anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda takut Sediakan reninforcement positif ketika
vital pasien melakukan perilaku untuk
 Menggunakan tehnik relaksasi mengurangi takut
 Mempertahankan hubungan sosial Sediakan perawatan yang
dan fungsi peran berkesinambungan
 Mengontrol respon takut Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke NOC : NIC :
volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
DO/DS:
 Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
 Aritmia, takikardia, bradikardia
 Tissue perfusion: perifer cardiac putput
 Palpitasi, oedem Setelah dilakukan asuhan  Monitor status pernafasan yang
 Kelelahan selama………penurunan kardiak output klien menandakan gagal jantung
teratasi dengan kriteria hasil: 
 Peningkatan/penurunan JVP Monitor balance cairan
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 
 Distensi vena jugularis darah, Nadi, respirasi)
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Atur periode latihan dan istirahat untuk
 Penurunan denyut nadi perifer  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada menghindari kelelahan
 Oliguria, kaplari refill lambat asites  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Nafas pendek/ sesak nafas  Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
 Perubahan warna kulit  AGD dalam batas normal dan ortopneu
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada distensi vena leher  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Kecemasan  Warna kulit normal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
 stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan NOC : NIC :

afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan intensitas dan faktor-faktor
vena  Circulation status
presipitasi)
 Tissue Prefusion : cardiac, periferal
 Observasi perubahan ECG
DS:  Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan  Auskultasi suara jantung dan paru
 Nyeri dada
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor irama dan jumlah denyut
 Sesak nafas kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: jantung
DO
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Monitor angka PT, PTT dan AT
 AGD abnormal
 CVP dalam batas normal  Monitor elektrolit (potassium dan
 Aritmia
 Nadi perifer kuat dan simetris magnesium)
 Bronko spasme
 Tidak ada oedem perifer dan asites  Monitor status cairan
 Kapilare refill > 3 dtk
 Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal  Evaluasi oedem perifer dan
 Retraksi dada
 Bunyi jantung abnormal tidak ada
denyut nadi
 Penggunaan otot-otot tambahan  Monitor peningkatan kelelahan
 Nyeri dada tidak ada dan kecemasan
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Instruksikan pada pasien untuk
 Tidak ada ortostatikhipertensi tidak mengejan selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
 Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb NOC : NIC :
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,  Circulation status  Monitor TTV
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan
DO reaksi
Setelah dilakukan asuhan
 Gangguan status mental selama………ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor adanya diplopia,
 Perubahan perilaku cerebral teratasi dengan kriteria hasil: pandangan kabur, nyeri kepala
 Perubahan respon motorik  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Monitor level kebingungan dan
 orientasi
 Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi
  Monitor tonus otot pergerakan
 Kesulitan menelan Komunikasi jelas
  Monitor tekanan intrkranial dan
 Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
respon nerologis
 Abnormalitas bicara  Pupil seimbang dan reaktif
 Catat perubahan pasien dalam
 Bebas dari aktivitas kejang merespon stimulus
 Tidak mengalami nyeri kepala  Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45 o

tergantung pada konsisi pasien

dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan NOC : NIC :

afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Bowl Elimination  Monitor TTV
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena  Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid Base Balance  Monitor irama jantung
DS:  Fluid Balance  Catat intake dan output secara akurat
 Nyeri  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
 keseimbangan cairan dan elektrolit
 perut Tissue perfusion :abdominal organs
(membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan
 Mual
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan jaundice)
DO
gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Kelola pemberian suplemen elektrolit
 Distensi abdominal
 Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal sesuai order
 Bising usus turun/ tidak ada
 Tidak ada nyeri perut  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
kalori dan jumlah zat gizi yang
 Bising usus normal dibutuhkan
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Pasang NGT jika perlu
 Distensi vena leher tidak ada  Monitor output gaster
 Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb NOC : NIC :
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri membran mukosa, TD ortostatik, dan
dan vena  Electrolite and Acid Base Balance
keadekuatan dinding nadi)
 Fluid Balance
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total
DO  Hidration protein, serum osmolalitas dan urin
 Penigkatan rasio ureum kreatinin  Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
 Hematuria  Urinari elimination retensi (CVP menigkat, oedem,
Setelah dilakukan asuhan distensi vena leher dan asites)
 Oliguria/ anuria
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal  Pertahankan intake dan output secara
 Warna kulit pucat teratasi dengan kriteria hasil: akurat
 Pulsasi arterial tidak teraba  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Monitor TTV
 Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot Pasien Hemodialisis:
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal  Observasi terhadap dehidrasi, kram
 Tidak ada distensi vena leher otot dan aktivitas kejang
 Tidak ada bunyi paru tambahan  Observasi reaksi tranfusi

 Intake output seimbang  Monitor TD

 Tidak ada oedem perifer dan asites  Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Timbang BB sebelum dan sesudah
 Membran mukosa lembab prosedur
 Hematokrit dbn  Kaji status mental
 Warna dan bau urin dalam batas normal  Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya respiratory distress
 Monitor banyaknya dan penampakan
cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan Setelah dilakukan tindakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, keperawatan selama …. Defisit
kelemahan dan kelelahan. perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
DO :  Klien terbebas dari bau badan
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
 Menyatakan kenyamanan terhadap
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
 Hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
 Ekskresi dan sekresi
Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Berhubungan dengan dengan
perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
 Status Nutrisi
 Tissue Perfusion:perifer
 Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada
daerah kulit yang mengalami gangguan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan NOC : NIC :
tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan :  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan  Nutritional Status : nutrient Intake
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
metabolisme tubuh  Weight control dan penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
DS : medis yang dapat mempengaruhi BB
kriteria hasil:
 Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada
 Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang
DO:  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien dapat mempengaruhi BB
 >
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
15 mm untuk pria mengontrol berat badan yang berhubungan dengan BB berlebih dan
  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka penurunan BB
tubuh ideal  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Makan dengan respon eksternal (misalnya :  Perkirakan BB badan ideal pasien
situasi sosial, sepanjang hari)
 Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi Nutrition Management
pola makan (misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)  Kaji adanya alergi makanan
 Konsentrasi intake makanan pada menjelang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
malam jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 pain control,
kualitas dan faktor presipitasi
 comfort level
DS:
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
 Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
DO:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Posisi untuk menahan nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi menemukan dukungan
 Tingkah laku berhati-hati nyeri, mencari bantuan)  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, kebisingan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Terfokus pada diri sendiri
tanda nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, intervensi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)  Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
  Tidak mengalami gangguan tidur
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
berulang-ulang)  Tingkatkan istirahat
 Respon autonom (seperti diaphoresis,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
nadi dan dilatasi pupil) antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 Perubahan autonomic dalam tonus otot  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) pemberian analgesik pertama kali
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik- NOC: NIC :

psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control  Monitor kepuasan pasien terhadap
DS: manajemen nyeri
 Pain level
 Kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
 Takut untuk injuri ulang nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:
DO:  Tidak ada gangguan tidur  Kelola anti analgetik ...........
 Atropi otot  Tidak ada gangguan konsentrasi  Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
 Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
 Lakukan tehnik nonfarmakologis
 Anoreksia  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara (relaksasi, masase punggung)
 Perubahan pola tidur verbal
  ,Tidak ada tegangan otot
Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh
hipersensitif, perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
 Keterlembatan perkembangan dan lihat respon pasien saat latihan
 Self care : ADLs
 Pengobatan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
 Transfer performance rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat
 Keterbatasan ketahan kardiovaskuler saat berjalan dan cegah terhadap cedera
kriteria hasil:
 Kehilangan integritas struktur tulang  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Terapi pembatasan gerak tentang teknik ambulasi
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
pergerakan fisik
kekuatan dan kemampuan berpindah  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
sesuai dengan usia
(walker)  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
 Kerusakan persepsi sensori dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Tidak nyaman, nyeri  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan dan berikan bantuan jika diperlukan
stamina
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
 Keengganan untuk memulai gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

 Knowledge : Personal Safety
Faktor-faktor risiko  Safety Behavior : Fall Prevention
Internal:
 Safety Behavior : Fall occurance
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata,  Safety Behavior : Physical Injury
kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan  Tissue Integrity: Skin and Mucous
mental Membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….klien tidak mengalami trauma dengan
Eksternal:
Lingkungan
kriteria hasil:
 pasien terbebas dari trauma fisik
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Faktor-faktor risiko : Safety Behavior
Eksternal pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; kriterian hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau kognitif pasien dan riwayat penyakit
 Klien terbebas dari cedera terdahulu pasien
penyedia pelayanan)
 Klien mampu menjelaskan cara/metode 
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam untukmencegah injury/cedera
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
masyarakat, mikroorganisme) (misalnya memindahkan perabotan)
 Klien mampu menjelaskan factor risiko 
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, dari lingkungan/perilaku personal
Memasang side rail tempat tidur
nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
jenis makanan; racun; polutan)  Mampumemodifikasi gaya hidup bersih
Internal untukmencegah injury
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
 Psikolgik (orientasi afektif)  Menggunakan fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau pasien.
ada
 Mal nutrisi  Membatasi pengunjung
 Mampu mengenali perubahan status
 Bentuk darah abnormal, contoh : kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
leukositosis/leukopenia
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
 Perubahan faktor pembekuan, pasien.
 Trombositopeni  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Sickle cell  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Thalassemia, membahayakan
 Penurunan Hb,  Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
 Imun-autoimum tidak berfungsi. perubahan status kesehatan dan penyebab
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya penyakit.
sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,obat Comfort level Fluid Management
kemoterapi, toksin  Hidrasil  Pencatatan intake output secara
 Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), akurat
 nyeriNutritional Status
jantung, tumor intra abdominal, penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual  Monitor status nutrisi
oesofagus / pankreas. pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor status hidrasi (Kelembaban
 Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut,
 Melaporkan bebas dari mual membran mukosa, vital sign
cemas. adekuat)
 Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
 Anjurkan untuk makan pelan-pelan
 Nutrisi adekuat
DS:  Jelaskan untuk menggunakan napas
 Hipersalivasi
 Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada dalam untuk menekan reflek mual
rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT
 Penigkatan reflek menelan normal  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
 Menyatakan mual / sakit perut
 Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
 Berikan terapi IV kalau perlu
 Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination Diare Management
 Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi,  Fluid Balance  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, feses
 Hidration
radiasi, toksin, makanan per NGT  Evaluasi pengobatan yang berefek
 Electrolit and Acid Base Balance samping gastrointestinal
 Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan
malabsorbsi, parasit selama …. diare pasien teratasi dengan  Evaluasi jenis intake makanan
kriteria hasil:  Monitor kulit sekitar perianal terhadap
DS:  Tidak ada diare adanya iritasi dan ulserasi
 Nyeri perut  Feses tidak ada darah dan mukus  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
anti diare
 Urgensi  Nyeri perut tidak ada
 Instruksikan pada pasien dan keluarga
 Kejang perut  Pola BAB normal untuk mencatat warna, volume, frekuensi
DO:
 Elektrolit normal dan konsistensi feses
 Lebih dari 3 x BAB perhari
 Asam basa normal  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
 Bising usus hiperaktif
 Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak stress jika perlu
panas, vital sign normal, hematokrit dan urin  Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
output dalam batas normaL menetap
 Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
 Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

  Bowl Elimination
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi Manajemen konstipasi
 Perilaku defekasi tidak teratur  Hidration  Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
 Perubahan lingkungan
selama …. konstipasi pasien teratasi  Monitor tanda-tanda ruptur
 Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi dengan kriteria hasil: bowel/peritonitis
 Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Pola BAB dalam batas normal  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
  Feses lunak
Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, tindakan pada pasien
kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat,
 Cairan dan serat adekuat  Konsultasikan dengan dokter tentang
sedatif. peningkatan dan penurunan bising
 Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan  Aktivitas adekuat usus
neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum,tumorHidrasi adekuat  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
 Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan konstipasi yang menetap
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan  Jelaskan pada pasien manfaat diet
kurang, perilaku makan yang buruk (cairan dan serat) terhadap eliminasi
DS:
 Jelaskan pada klien konsekuensi
 Nyeri perut menggunakan laxative dalam waktu
 Ketegangan perut yang lama
 Anoreksia  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
 Perasaan tekanan pada rektum serat dan cairan

 Nyeri kepala  Dorong peningkatan aktivitas yang

optimal
 Peningkatan tekanan abdominal
 Sediakan privacy dan keamanan
 Mual selama BAB
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
 Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,suhu Anxiety Control Sleep Enhancement
tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Comfort Level  Determinasi efek-efek medikasi
kesendirian. terhadap pola tidur
 Pain Level
 Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol  Jelaskan pentingnya tidur yang
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan,  Rest : Extent and Pattern adekuat
stimulan),kebisingan.  Sleep : Extent ang Pattern  Fasilitasi untuk mempertahankan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. aktivitas sebelum tidur (membaca)
DS: gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Bangun lebih awal/lebih lambat hasil:
  Kolaburasi pemberian obat tidur
 Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur Jumlah jam tidur dalam batas normal
DO :  Pola tidur,kualitas dalam batas normal
 Penurunan kemempuan fungsi  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
 Penurunan proporsi tidur REM  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan
 Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. tidur
 Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
 Urinary elimination Urinary Retention Care
reflek, spingter kuat  Monitor intake dan output
DS:  Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor penggunaan obat antikolinergik
 Disuria selama …. retensi urin  Monitor derajat distensi bladder
 Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO :  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
 Kandung kemih kosong secarapenuh urine
 Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Sediakan privacy untuk eliminasi
 Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang normal  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
 Inkontinensia tipe luapan  Bebas dari ISK abdomen.
 Urin output sedikit/tidak ada  Tidak ada spasme bladder  Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan seimbang  Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi),membranes
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan,
 suhuWound healing : primary and secondary
faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor
intention
(suhu yang ekstrim)
DO : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kerusakan
 Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan) integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Pressure ulcer prevention
Wound care
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
 formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :

Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual,
 Body image Body image enhancement
penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan,  Kaji secara verbal dan nonverbal
kemoterapi, radiasi)  Self esteem
Setelah dilakukan tindakan respon klien terhadap tubuhnya
DS:
keperawatan selama …. gangguan  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
 Depersonalisasi bagian tubuh body image  Jelaskan tentang pengobatan,
 Perasaan negatif tentang tubuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: perawatan, kemajuan dan prognosis
 Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup  Body image positif penyakit
DO :  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Dorong klien mengungkapkan
 Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Mendiskripsikan secara faktual perubahan perasaannya
 Kehilangan bagian tubuh fungsi tubuh  Identifikasi arti pengurangan melalui
 Bagian tubuh tidak berfungsi  Mempertahankan interaksi sosial pemakaian alat bantu
 Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga,  Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, Knowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. komplikasi dan pengobatan
defisit support sosial
DS: manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien  Interview pasien dan keluarga untuk
teratasi dengan kriteria hasil: mendeterminasi masalah yang berhubungan
 Pilihan tidak efektif terhadap tujuan dengan regimen pengobatan tehadap gaya
pengobatan/program pencegahan  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik
hidup
 Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mampu mencegah perilaku yang berisiko
 Hargai alasan pasien
 Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
 Hargai pengetahuhan pasien
 Pernyataan keluarga dan pasien tidak kesehatan
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
perkembangan penyakit atau skuelle  Sediakan informasi tentang penyakit,
DO : komplikasi dan pengobatan yang
 Percepatan gejala-gejala penyakit direkomendasikan
 Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
 psikologis: kecemasan, gaya hidup yangActivity Tollerance Energy Management
membosankan, depresi, stress  Energy Conservation  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
 Lingkungan: kelembaban, cahaya, (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
Nutritional Status: Energy tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
kebisingan, suhu Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Situasi: Kejadian hidup yang negatif, selama …. kelelahan pasien teratasi  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
 Psikologis: Anemia, status penyakit, dengan kriteria hasil:  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, Kemampuan aktivitas adekuat bergerak dan aktivitas
gangguan tidur.  Mempertahankan nutrisi adekuat  Monitor intake nutrisi
DS:  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
 Gangguan konsentrasi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
 Menggunakan tehnik energi konservasi
 Tidak tertarik pada lingkungan dan gejala kelelahan
 Mempertahankan interaksi sosial
 Meningkatnya komplain fisik  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis mencegah kelelahan
 Kelelahan yang menyebabkan kelelahan
 Secara verbal menyatakan kurang energi  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
 Mempertahankan kemampuan untuk proses penyakit
DO: konsentrasi
 Penurunan kemampuan  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
 Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
 Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
 Ketidakmampuan mendapatkan energi perasaannya
sesudah tidur
 Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
 Kurang energi
 Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
 Ketidakmampuan untuk mempertahankan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
aktivitas fisik
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi