LAPORAN HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Ashari Lahemma

Tempat Praktek : Ruang OK IGD, RSUD Dr. Moewardi
Tanggal Praktek : 14 Juni 2017
Tanggal/Jam Pengkajian : 14 Juni 2017. Jam 14.30 WIB

Nama Pasien : Ny. S ( 37 thn )

Diagnosa Medis : Post op Sectio Caesaria e.c Fetal Distres, Placenta
Previa Totalis + PEB
Riwayat penyakit sekarang : Klien masuk Rumah Sakit datang dengan rujukan
dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan G3 P1 A1, hamil aterm dengan perdarahan
dari jalan lahir. Klien mengeluh keluar darah segar sejak pagi dan perut terasa
kencang-kencang. Klien dilakukan Cyto operasi SC atas indikasi Fetal Distres,
Placenta Previa Totalis + PEB oleh dokter obsgin. Pada saat pengkajian, klien sadar
penuh post op SC dan mengeluh nyeri pada perut.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung disangkal.

Pengkajian fokus masalah :

1. Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan karakteristik :
P : nyeri luka post op SC
Q : sepeti diiris-iris
R : perut
S:8
T : terus menerus
2. Tanda-tanda vital :
TD = 160/110 mmHg, RR = 22 x/menit, N = 98 x/menit, SB = 36,5oC
3. Terpasang Oksigen nasal kanul 3 lpm
Hasil Laboratorium : tgl. 14 Juni 2017
Hb : 10,8 g/dl, HT : 31,8 %, GDS : 69 g/dl, Gol.Darah : O

S : Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan karakteristik :

P : nyeri luka post op SC
Q : sepeti diiris-iris
R : perut
S:8
T : terus menerus
O:
 Klien tampak lemah, kesadaran composmentis
 Ekspresi wajah tampak kesakitan
 TD = 160/110 mmHg, RR = 22 x/menit, N = 98 x/menit, SB = 36,5oC
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
 Klien post operasi SC
A : Nyeri akut berhubungan dengan inkontinuitas jaringan post pembedahan

P:
N Diagnosa
Tujuan Perencanaan Rasional
o Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan indikasi terhadap
dengan selama 1x30 menit komplikasi nyeri
inkontinuitas diharapkan keluhan 2. Lakukan 2. Untuk mengetahui
jaringan post nyeri terkontrol pengkajian nyeri karakteristik nyeri
pembedahan dengan kriteria hasil : (PQRST) secara
1. Tekanan darah dan komprehensif
frekuensi nadi 3. Observasi reaksi 3. Mengetahui tingkat
dalam rentang non verbal ketidaknyamanan
normal 4. Ajarkan teknik 4. Untuk mengurangi
2. Klien tenang non farmakologi rasa nyeri
(relaksasi nafas
 dalam)
5. Kolaborasi 5. Untuk menurunkan
pemberian terapi keluhan nyeri yang
analgetik dirasakan

I:
No. Tanda
Hari/Tgl/Jam Tindakan
Dx Tangan
Rabu, I 1. Melakukan pengkajian nyeri (PQRST) pada klien Ashari
14 Juni 2017. 2. Mengkaji Tanda-tanda vital klien
Jam 14.30 WIB 3. Mengobservasi reaksi non verbal
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Memberikan obat analetik sesuai program

E:
S : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
O:
 Ekspresi wajah tampak rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam
 TD = 130/90 mmHg, RR = 22 x/menit N = 90 x/menit, SB = 37,5oC
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Kaji Tanda-tanda vital
3. Observasi reaksi non verbal
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Berikan obat analetik sesuai program