LAPORAN HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Ashari Lahemma

Tempat Praktek : Ruang Anggrek I RSUD Dr. Moewardi
Tanggal Praktek : 17 Mei 2017
Tanggal/Jam Pengkajian : 17 Mei 2017. Jam 09.30 wib

Nama Pasien : Tn. P ( 74 thn )

Diagnosa Medis : Pneumonia
Riwayat penyakit sekarang : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak
nafas yang dirasakan selama 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan pernah dirawat di
ruang Aster 5 RSDM pada tanggal 9 Mei 2017. Selama 2 hari klien dirawat namun
karena keluhan tidak berkurang, klien dipindahkan ke ruang Anggrek 1 untuk
menjalani perawatan. Saat ini keluhan yang dirasakan yaitu sesak napas. Keluhan
bertambah berat jika klien terlalu sering melakukan aktivitas.

Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya seperti
hipertensi ataupun penyakit pernapasan lainnya, namun klien mengatakan punya
riwayat penyakit Diabetes Melitus.

S : Klien mengatakan sesak nafas

O : Keadaan umum lemah
 TTV : TD 110/70 mmHg, N = 88 x/menit, RR = 26 x/menit, S = 36.7OC
 Klien tampak sesak nafas
 SPO2 = 96%
 Pengembangan dada kanan < kiri
 Fremitus raba kanan < kiri
 Terdengar bunyi napas ronchi kering
A : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
P :
Diagnosa
No Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mencegah terjadinya
pola nafas tindakan respirasi dan intake oksigen yang
berhubungan keperawatan selama status oksigen tidak sesuai
dengan 1 x 24 jam 2. Monitor TTV 2. Mengetahui keadaan
keletihan otot diharapkan masalah umum dan nilai
pernapasan ketidakefektifan perkembangan pasien
pola nafas pasien Menyeimbangkan
dapat teratasi intake dan output
dengan kriteria oksigen
hasil : 3. Monitor aliran 3. Aliran oksigen yang
1. Klien tidak sesak oksigen sesuai / tepat dapat
2. Pengembangan memenuhi kebutuhan
dada kanan sama oksigen pasien
dengan kiri 4. Posisikan klien 4. Posisi yang tepat
3. TTV dalam batas semi fowler memudahkan pasien
normal untuk bernafas dan
4. Pernfasan normal kenyamanan pasien
5. Bunyi napas saat bernafas
vesikuler 5. Berikan oksigen 5. Membantu
sesuai memberikan
kebutuhan pemasukan oksigen
yang adekuat
I :
No. Tanda
Hari/Tgl/Jam Tindakan
Dx tangan
Selasa, I 1. Monitor respirasi dan status oksigen Ashari
17 Mei 2017 2. Monitor TTV
Jam : 09.30 wib 3. Monitor aliran oksigen
4. Posisikan klien semi fowler
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

E :

S : Klien mengatakan masih sesak nafas

O : Keadaan umum lemah
 TTV : TD 110/70 mmHg, N = 88 x/menit, RR = 26 x/menit, S = 36.7OC
 Klien tampak sesak nafas
 SPO2 = 96%
 Pengembangan dada kanan < kiri
 Fremitus raba kanan < kiri
 Terdengar bunyi napas ronchi kering
A : Masalah ketidak efektifan pola nafas pasien belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan