KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

RAWAT JALAN
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
Semua pernyataan yang kami ajukan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Cara mengisi cukup dengan tanda centang (ѵ)padasalah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaa apak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita

4. Pendidikan :a. SD d. S1

b. SMP e. S2

c. SMA/Sederajat f. S3

5. Pekerjaan : a. Petani/Buruh/Nelayan c. PNS

b. Swasta d. Rumah Tangga

No. Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas

A. PENDAFTARAN

1.Kecepatan pendaftaran

2.Keramahan petugas

3.Kejel;asan tulisan pada kartu obat

B. KEUANGAN

4.Kecepatan pelayanan keuangan

5.Keramahan petugas

6.Kejelasan perhitungan keuangan

C. MENUNGGU

7.Lama menunggu untuk pemeriksaan

8.Kenyamanan ruang tunggu

 9.Kebersihan ruang tunggu

10.Kejelasan papan petunjuk

D. POLI KLINIK

11.Kecepatan perawat dalam membantu

12.Keramahan perawat

13.Kejelasan informasi dari perawat

14.Kecepatan pemeriksaan dokter

15.Keramahan dokter

16.Kejelasan informasi dari dokter

17.Kerapian tempat periksa

18.Kebersihan tempat periksa

E. POLI TB

19.Kecepatan pemeriksaan

20.Keramahan petugas

21.Kejelasan informasi dari petugas

F. POLI KUSTA

22.Kecepatan pemeriksaan

23.Keramahan petugas

24.Kejelasan informasi dari petugas

E. LABORATORIUM

25.Kecepatan pemeriksaan

26.Keramahan petugas

27.Kejelasan informasi dari petugas

F. APOTEK

28.Keramahan petugas

29.Pelayanan obat

30.Kejelasan informasi
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
Semua pernyataan yang kami ajukan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Cara mengisi cukup dengan tanda centang (ѵ)padasalah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaa apak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita

4. Pendidikan :a. SD d. S1

b. SMP e. S2

c. SMA/Sederajat f. S3

5. Pekerjaan : a. Petani/Buruh/Nelayan c. PNS

b. Swasta d. Rumah Tangga

No. Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas

A. PENDAFTARAN

1.Kecepatan pendaftaran

2.Keramahan petugas

3.Kejel;asan tulisan pada kartu obat

B. KEUANGAN

4.Kecepatan pelayanan keuangan

5.Keramahan petugas

6.Kejelasan perhitungan keuangan

C. MENUNGGU

7.Lama menunggu untuk pemeriksaan

 8.Kenyamanan ruang tunggu

9.Kebersihan ruang tunggu

10.Kejelasan papan petunjuk

D. POLI KIA

11.Kecepatan bidan dalam membantu

12.Keramahan bidan

13.Kecepatan pemeriksaan

14.Kejelasan informasi dari bidan

15.Kerapian tempat periksa

16.Kebersihan tempat periksa

E. IMUNISASI

17.Pelayanan petugas imunisasi

18.Keramahan petugas imunisasi

19.Kejelasan informasi petugas imunisasi

F. LABORATORIUM

20.Kecepatan pemeriksaan laboratorium

21.Keramahan petugas laboratorium

22.Kejelasan informasi petugas laboratorium

G. APOTEK

22.Keramahan petugas apotek

23.Pelayanan obat

24.Kejelasan informasi petugas apotek

 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
POLI GIZI
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
Semua pernyataan yang kami ajukan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Cara mengisi cukup dengan tanda centang (ѵ)padasalah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaa apak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita

4. Pendidikan :a. SD d. S1

b. SMP e. S2

c. SMA/Sederajat f. S3

5. Pekerjaan : a. Petani/Buruh/Nelayan c. PNS

b. Swasta d. Rumah Tangga

No. Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas

A. PENDAFTARAN

1.Kecepatan pendaftaran

2.Keramahan petugas

3.Kejel;asan tulisan pada kartu obat

B. KEUANGAN

4.Kecepatan pelayanan keuangan

5.Keramahan petugas

6.Kejelasan perhitungan keuangan

C. MENUNGGU

7.Lama menunggu untuk pemeriksaan

8.Kenyamanan ruang tunggu

9.Kebersihan ruang tunggu

 10.Kejelasan papan petunjuk

D. POLI GIZI

11.Kecepatan petugas gizi dalam membantu

12.Keramahan petugas gizi

13.Kejelasan informasi dari petugas gizi

14.Kerapian ruangan

15.Kebersihan ruangan

E. LABORATORIUM

16.Kecepatan pemeriksaan

17.Keramahan petugas

18.Kejelasan informasi

F. APOTEK

19.Keramahan petugas

20.Pelayanan obat

21.Kejelasan informasi
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
Semua pernyataan yang kami ajukan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Cara mengisi cukup dengan tanda centang (ѵ)padasalah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaa apak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : a. Pria b. Wanita

4. Pendidikan :a. SD d. S1

b. SMP e. S2

c. SMA/Sederajat f. S3

5. Pekerjaan : a. Petani/Buruh/Nelayan c. PNS

b. Swasta d. Rumah Tangga

No. Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas

A. PENDAFTARAN

1.Kecepatan pendaftaran

2.Keramahan petugas pendaftaran

B. DOKTER

3.Kecepatan dokter dalam memberikan

pelayanan

4.Keramahan dokter

5.Tanggapan dokter terhadap keluhan pasien

6.Kejelasan informasi dari dokter

C. PERAWAT

7.Kecepatan perawat dalam memberikan

pelayanan
 8.Keramahan perawat

9.Kejelasan informasi tentang tindakan yang

akan dilakukan

10.Keteraturan pemeriksaan tekanan darah

dan suhu tubuh

D. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN

11.Kebersihan ruangan

12.Kebisingan

13.Kerapihan tempat tidur

14.Penerangan kamar

15.Kebersihan kamar mandi/WC

16.Persediaan air dikamar mandi/WC

17.Pembuangan sampah dari keranjang

sampah

E. SARANA MEDIK

18.Kelengkapan peralatan di puskesmas

untuk pemeriksaan

19.Kelengkapan obat di puskesmas

20.Kecepatan petugas dalam melayani

administrasi keuangan

21.Kejelasan perincian biaya

22.Kesesuaian harga obat-obatan