LAPORAN PENDAHUUAN

CHOLANGITIS

A. DEFINISI

Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu.
Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis,
sebagai trias, yaitu demam , ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas,
yang dikenal dengan "Charcot triad". Charcot mendalilkan bahwa "empedu
stagnan" karena obstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan
kolangitis.
Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir
selalu disebabkan infeksi bakteri pada lumen steril
Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu
yang tersumbat baik secara parsial atau total
Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi
saluran billier terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu
Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas
yaitu kelas 1 (mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat)
atas dasar dua faktor klinis timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap
perawatan medis awal
B. ANATOMI
Sistem empedu dan hati tumbuh bersama. Berasal dari diverticulum yang
menonjol dari lantai depan (foregut)  ada tonjolan yang akan menjadi hepar
dan sistem empedu. Tonjolan ini akan menyebar ke septum transversum.
Bagian caudal diverticulum akan menjadi:
1. Gall Bladder (kandung empedu)
2. Ductus cysticus
3. Ductus biliaris communis (ductus choledochus)
Bagian cranialnya akan menjadi liver dan hepatic bile ducts.
Kandung empedu berbentuk buah pear, diliputi oleh peritoneum dan menempel
ke permukaan bawah dari lobus kanan dan lobus quadratus dari liver. Ductus
cysticus berjalan dari liver ke arah kandung empedu. Ductus choledochus
berjalan ke bawah menuju ke duodenum. Ductus choledochus masuk ke
duodenum melalui bagian belakang duodenum. Ductus hepaticus bercabang 2
yaitu lobus kanan dan lobus kiri. Di daerah ductus hepaticus banyak terjadi
kelainan kongenital. Kandung empedu panjangnya  10 cm, mengandung 30 –
60 cc bile. Secara anatomis, kandung empedu terbagi menjadi:
1. Bagian fundus (ujung) menonjol keluar ke tepi depan dari live
2. Corpus (bagian yang besar/ body)
3. Infundibulum
4. Leher (berhubungan dengan ductus cysticus)
Panjang ductus cysticus  3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa
yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) jadi disebut VALVE
OF HEISTER  mengatur pasase bile dari dan ke gall bladder. Ductus
cysticus akan bergabung dengan ductus hepaticus communis menjadi ductus
biliaris communis (ductus choledochus). Ductus hepaticus bercabang menjadi
lobus kiri dan kanan, dg panjang masing-masing  2 – 3 cm. Ductus
choledochus panjangnya 10 – 15 cm dan berjalan menuju duodenum dari
sebelah belakang, akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial
dari duodenum descendens. Tempat muaranya ini disebut PAPILLA
VATERI.
Dalam keadaan normal, ductus choledochus akan bergabung dengan
ductus pancreaticus WIRSUNGI (baru mengeluarkan isinya ke duodenum).
Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing mengeluarkan isinya, pada
umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke
dalam duodenum, disebut = choledochoduodenal junction (di tempat ini ada
sphincter ani
 Gambar. 1. Anatomi saluran
empedu

 DUKTUS SISTIKUS
Duktus sistikus merupakan lanjutan dari vesika fellea, terletak pada porta
hepatis yang mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm. Pada porta hepatis duktus
sistikus mulai dari kollum vesika fellea, kemudian berjalan ke postero-kaudal
di sebelah kiri kollum vesika fellea. Lalu bersatu dengan duktus hepatikus
kommunis membentuk duktus koledokus. Mukosa duktus ini berlipat-lipat
terdiri dari 3-12 lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal
terlihat sebagai valvula disebut valvula spiralis (Heisteri).

 DUKTUS HEPATIKUS
Duktus hepatikus berasal dari lobus dexter dan lobus sinister yang bersatu
membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus
papillaris lobus kaudatus. Panjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih 3
cm terletak disebelah ventral arteri hepatika propria dexter dan ramus dexter
vena portae. Bersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus koledokus.
  DUKTUS KOLEDOKUS
Duktus koledokus mempunyai panjang kira – kira 7 cm dibentuk oleh
persatuan duktus sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta
hepatis, dimana dalam perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga bagian
Pada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus
wirsungi membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars
desenden duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla
duodeni major.

C. EPIDEMIOLOGI
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi
menyebabkan kesakitan dan kematian. Dilaporkan angka kematian sekitar 13-
88%. Kolangitis ini dapat ditemukan pada semua ras. Berdasarkan jenis
kelamin, dilaporkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan tidak ada
yang dominan diantara keduanya. Berdasarkan usia dilaporkan terjadi pada
usia pertengahan sekitar 50-60 tahun.

D. ETIOLOGI
Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang
semuanya akan berakhir dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi
infeksi, diantaranya :
1. Choledocholitiasis
Terjadi akibat obstruksi saluran empedu, terutama koledokolitiasis, dan
penyebab jarang seperti tumor, kateter, indwelling stents, pancreatitis akut,
dan striktur ringan.Bakteri (E. coli, klebsiella, clostridium, bacteroides,
enterobacter, streptococcus grup D) kemungkinan besar masuk ke sfingter
oddi. Sebagian pula, kolangitis parasit,misal, fasciola hepatica,
skistosomiasis, dll.
2. Striktur bilier sistem
3. Neoplasma pada sistem bilier
4. Parasit cacing Ascaris
5. Pankreatitis kronis
 6. Tumor Pancreas
7. HIV/AIDS

E. PATOFISIOLOGI
Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi
saluran bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu.
Saluran bilier yang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami pada
umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa
obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang.
Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa bakteria
memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum
atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju
ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier
akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran
limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi
dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.
Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada
kandung empedu (cholecystolithiasis) atau pada ductus choledochus
(choledocholithiasis) meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling
umum yang dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli (27%),
Spesies Klebsiella (16%), Spesies Enterococcus (15%), Spesies Streptococcus
(8%), Spesies Enterobacter (7%), dan spesies Pseudomonas aeruginosa (7%).
Organisme yang ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan
dalam empedu. Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam kultur darah
adalah E coli (59%), spesies Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%)
dan spesies Enterococcus (4%). Sebagai tambahan, infeksi polimikrobial sering
ditemukan pada kultur empedu (30-87%) namun lebih jarang terdapat pada
kultur darah (6-16%).
Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu
tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan
substansi antibakteri seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap
aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari
saluran bilier saja tidak menimbulkan cholangitis secara klinis; kombinasi dari
kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi
terbentuknya cholangitis.
Tekanan bilier normal berkisar antara 7 sampai 14 cm. Pada keadaan
bactibilia dan tekanan bilier yang normal, darah vena hepatica dan nodus
limfatikus perihepatik bersifat steril, namun apabila terdapat obstruksi parsial
atau total, tekanan intrabilier akan meningkat sampai 18-29 cm H2O, dan
organisme akan muncul secara cepat pada darah dan limfa. Demam dan
menggigil yang timbul pada cholangitis merupakan hasil dari bacteremia
sistemik yang ditimbulkan oleh refluks cholangiovenososus dan
cholangiolimfatik.
F. PATWAY
G. MANIFESTASI KLINIS

a. Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap dengan kelelahan yang amat
sangat, gatal-gatal dan jaudince.
b. Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas
karena adanya batu koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke
belakang atau ke skapula kanan, kadang-kadang nyeri bersifat konstan
c. Terdapat pembesaran hati dan limpa, atau gejala-gejala sirosis.
d. Bisa juga terjadi hipertensi portal, asites dan kegagalan hati, yang bisa
berakibat fatal.
e. Pada sebagian kecil kasus ini tidak didapatkan ikterus, hal ini dapat
diterangkan karena batu di dalam duktus koledokus tersebut masih mudah
bergerak sehingga kadang-kadang aliran cairan empedu lancar, sehingga
bilirubin normal atau sedikit saja meningkat
f. Kadang-kadang tidak jelas adanya demam, tetapi ditemukan lekositosis
g. Mual, muntah, diare, berat bdan menurun

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Uji laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : leukosit  pada pasien dengan cholangitis
79% memiliki sel darah putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata
13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.
b. Ultrasonografi
Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat
membedakan kolestasi extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan
96% pada saluran empedu yang melebar.
c. CT-Scan
Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak
dibandingkan dengan ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi
apa dan penyebab obstruksi
 d. Pemeriksaan fungsi hati
Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia
terdapat SGOP dan SGPT biasanya sedikit meningkat.
e. Hasil urinalisis biasanya normal
Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat
menimbulkan pankreatitis dan peningkatan kadar lipase.
f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO)
Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria
standart pemeriksaan sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%
g. Foto polos abdomen
h. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut
foto polos abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier
setelah endoskopi, apabila pasien mengalami cholestitis, emphysematosa
cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik.

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan medis
a. Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai
demam harus diwaspadai akan keberadaan cholangitis akut.
b. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG
adalah tindakan yang pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu
empedu. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun
intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut
c. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi
apa obstruksi tersebut dan setinggi apa pada saluran empedu
d. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi ,
peningkatan yang menyolok dan fosfatase alkali GGT nilirubin,
biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit meningkat,
SGOT?SGPT dapat meningkat
e. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi
infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati
f. Pemilihan antibiotika secara tepat
J. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi dari penyakit kolangitis terutama yang derajat
tinggi (kolangitis supuratif) adalah sebagai berikut:
a. Abses hati piogenik
b. Bakteremia, sepsis bakteri gram negatif
c. Peritonitis sistem bilier
d. Kerusakan duktus empedu
e. perdarahan
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh
melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.
1. Anamnese
A. Identitas
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien
tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan
dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul
meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan
alamat.
3.) Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut
kanan atas nyeri tidak menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas
dan nyeri seperti ditusuk tusuk
B. Riawayat penyakit
1. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat
dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
- Pasca cholecystectomy
- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram
- Riwayat cholangitis sebelumnya
 - Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids
memliki cirri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi
bilier
2. Riwayat penyakit sekarang
Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak
memiliki gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri
abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi:
jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang
acholis.
3.Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti

diabetes mellitus, hipertensi, anemia.
C. Pemeriksaan fisik
a. System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah
Palpasi : vocal vremitus teraba merata
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
b. System kardiovaskuler
Terdapat takikardi dan diaphoresis
c. System neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi
d. Simtem pencernaan
Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien
mengeluh mual muntah
Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi
Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan
atas nyeri tekan epigastrium
e. System eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
f. System integument
Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
 g. System musculoskeletal
Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP

2. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses infeksi pada saluran empedu
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual &
muntah
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
5. Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah
3. Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri NOC : Pain Management
Definisi : Sensori yang
- Pain Level, Pain control,- Lakukan pengkajian nyeri
tidak menyenangkan
- Comfort level secara komprehensif
dan pengalaman Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
emosional yang muncul
- Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
secara actual atau nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
potensial kerusakan nyeri, mampu factor presipitasi.
jaringan atau menggunakan tehnik
- Observasi reaksi nonverbal
menggambarkan nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan.
adanya mengurang nyeri,
- Gunakan teknik
kerusakan (Asosiasi mencari bantuan). komunikasi terapeutik
Studi Nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
Internasional): berkurang dengan pengalaman nyeri pasien.
serangan mendadak menggunakan - Kaji kultur yang
atau pelan intensitasnya manajemen nyeri. mempengaruhi respon nyeri.
dari - Mampu mengenali nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
ringan sampai berat (skala, intensitas, masa lampau.
yang dapat diantisipasi frekuensi dan tanda
- Evaluasi bersama pasien
dengan nyeri). dan tim lain tentang
akhir yang dapat
- Menyatakan rasa kesehatan ketidakefektifan
diprediksi dan dengan nyaman setelah nyeri kontrol nyeri masa lampau.
durasi berkurang. - Bantu pasien dan keluarga
kurang dari 6 bulan. untuk mencari dan
Batasan karakteristik menemukan dukungan.
: - Kontrol lingkungan yang
- Laporan secara verbal dapat mempengaruhi nyeri
atau non verbal. seperti suhu ruangan,
- Fakta dari observasi. pencahayaan dan
- Posisi antalgic untuk kebisingan.
menghindari nyeri. - Kurangi faktor presipitasi
- Gerakan melindungi. nyeri.
- Tingkah laku berhati- - Pilih dan lakukan
hati. penanganan nyeri
- Muka topeng. (farmakologi, non
- Gangguan tidur (mata farmakologi dan inter
sayu, tampak capek, personal).
sulit atau gerakan - Kaji tipe dan sumber nyeri
kacau, menyeringai). untuk menentukan
- Terfokus pada diri intervensi.
sendiri. - Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit farmakologi.
(penurunan persepsi - Berikan analgetik untuk
waktu, kerusakan mengurangi nyeri.
proses berpikir, - Evaluasi keefektifan
penurunan interaksi kontrol nyeri.
dengan orang dan - Tingkatkan istirahat.
lingkungan). - Kolaborasikan dengan
- Tingkah laku distraksi, dokter jika ada keluhan dan
contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak
menemui orang lain berhasil.
dan/atau aktivitas, - Monitor penerimaan pasien
aktivitas berulang- tentang manajemen nyeri
ulang). Analgesic Administration
- Respon autonom - Tentukan lokasi,
(seperti diaphoresis, karakteristik, kualitas, dan
perubahan tekanan derajat nyeri sebelum
darah, perubahan nafas, pemberian obat.
nadi dan dilatasi pupil) - Cek instruksi dokter
- Perubahan autonomic tentang jenis obat, dosis,
dalam tonus otot dan frekuensi.
 (mungkin dalam - Cek riwayat alergi.
rentang dari lemah ke - Pilih analgesic yang
kaku). diperlukan atau kombinasi
- Tingkah laku ekspresif dari analgesik ketika
(contoh : gelisah, pemberian lebih dari satu.
merintih, menangis, - Tentukan pilihan analgesik
waspada, iritabel, nafas tergantung tipe dan
panjang/berkeluh beratnya nyeri.
kesah). - Tentukan analgesik
- Perubahan dalam pilihan, rute pemberian,
nafsu makan dan dan dosis optimal.
minum. - Pilih rute pemberian secara
Faktor yang IV, IM untuk pengobatan
berhubungan : nyeri secara teratur.
Agen injuri (biologi, - Monitor vital sign
kimia, fisik, psikologis) sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping).
Dx. Keperawatan Noc Nic
1. Gangguan 2. Setelah dilakukan tindakan 3. Pantau
pola tidur b.d keperawatan selama 2 x 24 jam keadaan
Kegelisahan diharapkan pasien dapat istirahat umum
dan sering tidur malam optimal dengan KH= pasien dan
bangun saat a. Melaporkan istirahat tidur TTV
malam. malam yang optimal. 4. Kaji Pola
b. Tidak menunjukan perilaku Tidur.
gelisah.
c. Wajah tidak pucat dan
5. Kaji fungsi
konjungtiva mata tidak
pernapasan:
anemis karena kurang tidur.
bunyi napas,
malam.
kecepatan,
d. mempertahankan (atau
irama.
membentuk) pola tidur yang
6. Kaji faktor
memberikan energi yang
yang
cukup untuk menjalani
menyebabka
aktivitas sehari-hari.
n gangguan
tidur (nyeri,
takut, stress,
ansietas,
imobilitas,
gangguan
eliminasi
seperti
sering
berkemih,
gangguan
metabolisme
 , gangguan
transportasi,
lingkungan
yang asing,
temperature,
aktivitas
yang tidak
adekuat).
7. Catat
tindakan
kemampuan
untuk
mengurangi
kegelisahan.
8. Ciptakan
suasana
nyaman,
Kurangi atau
hilangkan
distraksi
lingkungan
dan
gangguan
tidur.
9. Batasi
pengunjung
selama
periode
istirahat
yang optimal
(mis; setelah
makan).
10. Minta klien
untuk
membatasi
asupan
cairan pada
malam hari
dan
berkemih
sebelum
tidur.
11. Anjurkan
atau berikan
perawatan
pada petang
hari (mis;
hygiene
personal,
linen dan
baju tidur
yang bersih).
12. Gunakan
alat bantu
tidur (misal;
air hangat
untuk
kompres
rilaksasi
otot, bahan
bacaan,
pijatan di
punggung,
music yang
 lembut, dll).
13. Ajarkan
relaksasi
distraksi.

14. . Beri obat

dengan
kolaborasi
dokter.
 Daftar pustaka

Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013

Halim prof.2010. Panduan praktis ilmu penyakit dalam ,jakarta :ECG

Lippincott dkk. 2011. Nursing Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta :

PT Indeks.

Mansjouer,Arif, dkk. 2001. Kapita selekta kedokteran edisi 3 jilid 1 dan 2, FK UI.

Media aesculapius. Jakarta

Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013

Sudoyo, Aru dkk. 2009. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi 5. Jakarta :

Internal Publishing.