BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar belakang
Cholangitis merupakan infeksi bakteri dari sistem duktus
bilier, yang bervariasi tingkat keparahannya dari ringan dan
dapat sembuh sendiri sampai berat dan dapat mengancam
nyawa.
Pertama kali dikemukakan pada tahun 1877 oleh
Charcot, ia mempostulatkan bahwa penyakit ini berhubungan
dengan proses patologi berupa obstruksi bilier dan infeksi
bakteri. Cholangitis merupakan salah satu komplikasi dari batu
pada ductus choledochus.
Penyakit ini perlu diwaspadai karena insidensi batu
empedu di Asia Tenggara cukup tinggi, serta kecenderungan
penyakit ini untuk terjadi pada pasien berusia lanjut, yang
biasanya memiliki penyakit penyerta yang lain yang dapat
memperburuk kondisi dan mempersulit terapi.










BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kolangitis merupakan superimposa infeksi bakteri yang
terjadi pada obstruksi saluran bilier, terutama yang ditimbulkan
oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh
neoplasma ataupun striktur.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi.
Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang
menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia (misal: setelah
prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis). Resiko
tersebut meningkat apabila cairan pewarna diinjeksikan secara
retrograd.
Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagai
berikut. Cholangitis pyogenik rekuren, kadangkala disebut
sebagai cholangiohepatitis Oriental, endemik di Asia Tenggara.
Kejadian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier berulang,
pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses
hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan
ekstrahepatik.
Etiologi
Pada negara-negara barat, Choledocholithiasis merupakan
penyebab utama cholangitis, diikuti oleh ERCP dan tumor.
Setiap kondisi yang menimbulkan stasis atau obstruksi
saluran bilier pada ductus choledochus, termasuk striktur jinak
atau ganas, infeksi parasit, ataupun kompresi ekstrinsik yang
ditimbulkan oleh pancreas, dapat menimbulkan infeksi bakteri
dan cholangitis. Obstruksi parsial memiliki tingkat infeksi yang
lebih tinggi daripada infeksi komplit.
Batu saluran empedu merupakan predisposisi bagi
cholangitis. Kira-kira 10-15% pasien dengan cholecystitis
memiliki choledocholithiasis, kira-kira 1% pasien pasca
cholecystectomy memiliki choledocholithiasis yang tersisa.
Sebagian besar choledocholithiasis bersifat simtomatik,
sementara sebagian dapat bersifat asimtomatik selama bertahun-
tahun.
Tumor yang bersifat obstruktif dapat menyebabkan
cholangitis. Obstruksi parsial berhubungan dengan peningkatan
tingkat infeksi dibandingkan dengan obstruksi neoplastik total.
Tumor-tumor yang dapat menyebabkan cholangitis adalah:
1. Kanker pancreas
2. Cholangiocarcinoma
3. Kanker ampulla vateri
4. Tumor porta hepatis atau metastasis

Penyebab lain yang dapat menimbulkan cholangitis
adalah:
1. Strikturur atau stenosis
2. Manipulasi CBD secara endoskopik
3. Choledochocele
4. Sclerosing cholangitis (dari sklerosis bilier)
5. AIDS cholangiopathy
6. Infeksi cacing Ascaris lumbricoides.





Anatomi

Gambar 1.1 Vesica fellea dan Duodenum
(dikutip dari )

Saluran empedu intraparatik
Bagian intrahepatic dari saluran empedu dibentuk oleh lapisan
hepatocyte yang mensekresi empedu ke dalam canaliculi.
Canaliculi biliaris menembus lapisan hepatocyte dan kemudian
bersatu membentuk saluran atau ductus biliaris intrahepatic.
Saluran saluran ini terletak di dalam segitiga portal, dan
terletak bersama cabang vena portae dan arteria hepatic.
Kemudian ductus biliaris ini bersatu menjadi ductus hepaticus
dexter dan ductus hepaticus sinister.

Saluran empedu ekstrahepatik
Duktus hepaticus dexter dan sinister bersatu menjadi ductus
hepaticus communis. Ductus hepaticus sinister menerima
empedu dari pars hepatis sinistra, lobus quadratus dan setengah
sisi kiri dari lobus caudate. Ductus hepaticus dexter menerima
empedu dari pars hepatis dextra dan setengah bagian kanan
lobus caudatus. Ductus hepaticus communis berjalan ke bawah
di dalam omentum minus.
Ductus hepaticus communis dan ductus cysticus bersatu menjadi
ductus choledochus yang letaknya dapat bervariasi.
Ductus cysticus mempunyai panjang bervariasi antara 1-2 cm
dengan bentuk yang bervariasi. Saluran ini mempunyai plica
spiralis untuk mempertahankan lumen agar tetap terbuka.
Ductus choledochus
Ductus choledochus terletak pada sisi kanan pinggir bebas dari
omentum minus (bagian pertama), lalu berjalan di sebelah
belakang pars superior duodeni (bagian kedua) dan kemudian di
sebelah belakang atau di dalam lekukan di belakang caput
pancreas (bagian ketiga). Perjalanan saluran ini agak
melengkung ke kanan dan berakhir dengan menembus dinding
medial pertengahan pars descends duodeni. Muaranya bersatu
dengan muara ductus pancreaticus major sehingga terbentuk
ampulla hepatopancreatica. Ampulla ini bermuara kedalam
lumen duodenum dengan menimbulkan tonjolan yang disebut
papilla duodenalis major. Ampulla hepatopancreatica
mempunyai musculus sphincter ampullae yang dapat mengatur
aliran cairan empedu ke dalam duodenum.
Saluran ini mendapat darah dari banyak anyaman pembuluh
darah yaitu dari ramus dexter arteria hepatica, arteria hepatica
propria, arteria retroduodenale dan arteria
pancreasticoduodenalis posterior. Persarafan parasimpatis
(nervus vagus) merangsang aktivitas kantung empedu dan
relaksasi dari ampulla hepatopancreatica. Rasa nyeri akan
dijalarkan pada dermatome segmenta thoracica enam sampai
delapan menuju kuadran atas abdomen.
Embriologi

Gambar 1.2 A. Gambar embrio 3-mm (kira-kira 25 hari). B. Gambar
embrio 5-mm (kira-kira 32 hari)

Gambar 1.3 A. Gambar embrio 9-mm (kira-kira 36 hari) B. Gambar
embrio lebih dari 36 hari
Primordium hati tampak pada pertengahan minggu ke-3
sebagai pertumbuhan epitel endoderm pada ujung distal usus
depan. Pertumbuhan ini dikenal sebagai divertikulum hepatis
atau tunas hati, terbentuk dari sel-sel yang berproliferasi dengan
cepat dan menembus septum transversum. Sementara sel hati
terus menembus septum transversum, hubungan antara
diverticulum hepatis dan usus depan (duodenum) menyempit,
sehingga membentuk saluran empedu.
Sebuah tonjolan kecil ke arah ventral terbentuk dari
saluran empedu ini, pertumbuhan ini menghasilkan kantung
empedu dan duktus sistikus. Empedu mulai dibentuk oleh sel-sel
hati, kurang lebih minggu ke-12. Sementara itu, karena kandung
empedu dan duktus sistikus telah berkembang dan duktus
sistikus telah bersatu dengan duktus hepatikus membentuk
duktus koledokus, empedu dapat memasuki saluran pencernaan.

Patogenesis / Patofisiologi
Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis adalah
obstruksi saluran bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan
infeksi saluran empedu. Saluran bilier yang terkolonisasi oleh
bakteri namun tidak mengalami obstruksi pada umumnya tidak
akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa
obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari
inang. Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas,
dipercaya bahwa bakteri memperoleh akses menuju saluran
bilier secara retrograd melalui duodenum atau melalui darah dari
vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju ductus
hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan
tekanan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier,
vena hepatica, dan saluran limfatik perihepatik, yang akan
menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi dapat bersifat
supuratif pada saluran bilier.
Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril.
Keberadaan batu pada kandung empedu (cholecystolithiasis)
atau pada ductus choledochus (choledocholithiasis)
meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling umum
yang dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli
(27%), Spesies Klebsiella (16%), Spesies Enterococcus (15%),
Spesies Streptococcus (8%), Spesies Enterobacter (7%), dan
spesies Pseudomonas aeruginosa (7%). Organisme yang
ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan
dalam empedu. Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam
kultur darah adalah E coli (59%), spesies Klebsiella (16%),
Pseudomonas aeruginosa (5%) dan spesies Enterococcus (4%).
Sebagai tambahan, infeksi polimikrobial sering ditemukan pada
kultur empedu (30-87%) namun lebih jarang terdapat pada
kultur darah (6-16%).
Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada
saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu yang
kontinu dan keberadaan substansi antibakteri seberti
immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu
memfasilitasi kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari
saluran bilier saja tidak menimbulkan cholangitis secara klinis;
kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi
bilier diperlukan bagi terbentuknya cholangitis.
Tekanan bilier normal berkisar antara 7-14 cm. Pada
keadaan bactibilia dan tekanan bilier yang normal, darah vena
hepatica dan nodus limfatikus perihepatik bersifat steril, namun
apabila terdapat obstruksi parsial atau total, tekanan intrabilier
akan meningkat sampai 18-29 cm H2O, dan organisme akan
muncul secara cepat pada darah dan limfa. Demam dan
menggigil yang timbul pada cholangitis merupakan hasil dari
bacteremia sistemik yang ditimbulkan oleh refluks
cholangiovenososus dan cholangiolimfatik.
Penyebab tersering dari obstruksi bilier adalah
choledocholithiasis, striktur jinak, striktur anastomosis bilier-
enterik, dan cholangiocarcinoma atau karsinoma periampuler.
Sebelum tahun 1980-an batu choledocholithiasis merupakan
80% penyebab kasus cholangitis yang tercatat.

Gejala Klinis
Pada tahun 1877, Charcot menjelaskan cholangitis
sebagai triad yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa:
nyeri kuadran kanan atas, demam, dan Jaundice. Pentad
Reynolds menambahkan perubahan status mental dan sepsis
pada triad tersebut. Terdapat berbagai spektrum cholangitis,
mulai dari gejala yang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat
shock septik, diagnosis cholangitis mungkin dapat tidak terduga.
Pikirkan cholangitis pada setiap pasien yang nampak septik,
terutama pada pasien-pasien tua, mengalami jaundice, atau yang
mengalami nyeri abdomen. Riwayat nyeri abdomen atau gejala
kolik bilier dapat merupakan petunjuk bagi penegakkan
diagnosis.
Triad Charcot terdiri dari demam, nyeri abdomen kanan
atas, dan Jaudice. Dilaporkan terjadi pada 50%-70% pasien
dengan cholangitis. Namun, penelitian yang dilakukan baru-baru
ini mengemukakan bahwa gejala tersebut terjadi pada 15%-20%
pasien. Demam terjadi pada kira-kira 90% kasus. Nyeri
abdomen dan jaundice diduga terjadi pada 70% dan 60% pasien.
Pasien datang dengan perubahan status mental pada 10-20%
kasus dan hipotensi terjadi pada 30% kasus. Tanda-tanda
tersebut , digabungkan dengan triad Charcot, membentuk pentad
Reynolds.
Banyak pasien yang datang dengan ascending
cholangitis tidak memiliki gejala-gejala klasik tersebut.
Sebagian besar pasien mengeluhkan nyeri pada abdomen
kuadran lateral atas; namun sebagian pasien (misal: pasien
lansia) terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi.
Gejala-gejala lain yang dapat terjadi meliputi: Jaundice,
demam, menggigil dan kekakuan (rigors), nyeri abdomen,
pruritus, tinja yang acholis atau hypocholis, dan malaise.
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu.
Contohnya riwayat dari keadaan-keadaan berikut dapat
meningkatkan resiko cholangitis:
o Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
o Pasca cholecystectomy
o Manipulasi endoscopik atau ERCP, cholangiogram
o Riwayat cholangitis sebelumnya
o Riwayat HIV atau AIDS: cholangitis yang berhubungan
dengan AIDS memiliki ciri edema bilier ekstrahepatik, ulserasi,
dan obstruksi bilier. Etiologinya masih belum jelas namun dapat
berhubungan dengan cytomegalovirus atau infeksi
Cryptosporidium. Penanganannya akan dijelaskan di bawah,
dekompresi biasanya tidak diperlukan.
Mortalitas/Morbilitas
Mortalitas dari cholangitis tinggi karena predisposisinya
pada penderita dengan penyakit penyerta yang lain. Pada zaman
dahulu, tingkat mortalitasnya mencapai 100%. Dengan
ditemukannya Endoscopic retrograde cholangiography,
sphincterotomy terapeutik secara endoskopik, ekstraksi batu dan
stenting bilier, tingkat mortalitas telah menurun sampai kira-kira
5-10%.
Pasien-pasien dengan karakteristik berikut berhubungan
dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi:
o Hipotensi
o Gagal ginjal akut
o Abses hepar
o Sirosis
o Inflammatory bowel disease
o Striktur karena malignansi
oRadiologic cholangitis post percutaneous
transhepatic cholangiography
o Jenis kelamin perempuan
o Usia lebih tua dari 50 tahu
o Kegagalan merespon terhadap terapi antibiotik dan
konservatif.
Usia lanjut, masalah medis penyerta, dan keterlambatan
dekompresi bilier meningkatkan tingkat kematian operatif yang
timbul (17-40%). Tingkat mortalitas dari pembedahan elektif
setelah stabilisasi keadaan pasien lebih rendah secara signifikan
(kira-kira 3%). Pada masa lalu, cholangitis suppurativa diduga
meningkatkan morbiditas; namun, studi prospektif tidak
menunjukkan bahwa dugaan tersebut benar.
Cholangitis seringkali terjadi secara sekunder karena
batu empedu yang mengobstruksi ductus choledochus, oleh
karena itu memiliki faktor resiko yang sama dengan
cholelithiasis. Prevalensi batu empedu tertinggi terdapat pada
orang-orang berkulit terang keturunan Eropa utara, juga pada
populasi Hispanik, Suku-suku asli amerika, dan Indian Pima.
Sebagai tambahan, populasi Asia tertentu dan penduduk
negara dimana insidensi parasit intestinal tinggi juga memiliki
resiko yang lebih tinggi. Orang Asia lebih mungkin memiliki
batu primer karena infeksi bilier kronis, parasit, stasis bilier, dan
striktur bilier. Cholangitis pyogenik Rekuren jarang terjadi di
Amerika Serikat. Orang kulit hitam dengan penyakit sickle cell
anemia memiliki resiko yang lebih tinggi.
Walaupun batu empedu lebih sering terjadi pada wanita
daripada pada pria, rasio pria-wanita sama pada cholangitis.
Pasien berusia lanjut dengan batu empedu asimtomatik
lebih mungkin mengalami komplikasi serius dan cholangitis.
Cholangitis pada pasien tua yang datang dengan sepsis dan
perubahan status mental harus selalu dipikirkan, pasien tua lebih
rentan terhadap batu kandung empedu dan batu saluran empedu,
dan oleh karena itu, cholangitis. Usia median presentasi
cholangitis adalah antara usia 50-60 tahun.
Pemeriksaan klinis
Riwayat

Pemeriksaan Fisik
Pada umumnya, pasien dengan cholangitis nampak sakit
cukup berat dan cukup sering datang dalam keadaan shock
septik tanpa sumber infeksi yang jelas.
Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai
berikut:
o Demam (90%) walaupun pasien tua dapat tidak
mengalami demam
o Nyeri abdomen kuadran lateral atas (65%)
o Hepatomegali ringan
o Jaundice (60%)
o Perubahan status mental (10-20%)
o Sepsis
o Hipotensi (30%)
o Takikardia
o Peritonitis (jarang terjadi, dan apabila terjadi, harus
dicari diagnosis alternatif yang lain)
Diagnosis Diferential
o Cholecystitis dan kolik Bilier
o Penyakit Divertikuler
o Hepatitis
o Iskemia mesenterika
o Pancreatitis
o Shock Septik
Diagnosis lain yang perlu dipertimbangkan:
o Sirosis
o Liver Failure
o Abses hepar
o Appendicitis accuta
o Ulcus pepticum yang mengalami perforasi
o Pyelonephritis
o Diverticulitis colon kanan
Pemeriksaan Penunjang
Uji Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin: Leukositosis: Pada pasien
dengan cholangitis, 79% memiliki sel darah putih melebihi
10.000/mL, dangan angka rata-rata 13.600. Pasien sepsis dapat
leukopenik.
Pemeriksaan elektrolit dengan fungsi ginjal dapat
dilakukan. Pemeriksaan kadar kalsium darah diperlukan untuk
memeriksa kemungkinan pancreatitis, yang dapat menimbulkan
hipokalsemia, dicurigai. Tes fungsi liver kemungkinan besar
konsisten dengan keadaan cholestasis, hiperbilirubinemia
terdapat pada 88-100% pasien dan peningkatan kadar alkali
fosfatase pada 78% pasien. SGOT dan SGPT biasanya sedikit
meningkat.
PTT dan aPTT biasanya tidak meningkat kecuali bila
terdapat sepsis yang menimbulkan Koagulasi intravaskuler
diseminata (DIC) atau apabila terdapat sirosis pada pasien
tersebut. Pemeriksaan koagulasi tersebut diperlukan apabila
pasien memerlukan intervensi operatif. Golongan darah,
screening darah dan crossmatch biasanya dilakukan apabila
pasien memerlukan cadangan darah untuk operasi.
Kadar C-reactive protein dan LED pada umumnya
meningkat. Kultur darah (2 set): antara 20% dan 30% kultur
darah memberikan hasil yang positif, banyak diantaranya
menunjukkan infeksi polimikrobial
Hasil urinalisis biasanya normal
Lipase: keterlibatan ductus choledochus bagian bawah
dapat menimbulkan pancreatitis dan peningkatan kadar lipase.
Sepertida dari pasien mengalami sedikit peningkatan pada kadar
lipase. Peningkatan enzim pankreas menunjukkan bahwa batu
saluran empedu menimbulkan cholangitis, dengan ataupun tanpa
gallstone pancreatitis (pancreatitis yang disebabkan oleh batu
empedu). Kultur empedu: kultur empedu dilakukan apabila
pasien mengalami drainase bilier oleh interventional radiology
atau endoscopy.
Studi Pencitraan
Studi pencitraan penting untuk mengkonfirmasi
keberadaan dan penyebab obstruksi bilier dan untuk
menyingkirkan kondisi yang lain. Ultrasonografi dan CT scan
merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan.
Ultrasonografi sangat baik untuk melihat batu empedu
dan cholecystitis. Pemeriksaan ini sangat sensitif dan spesifik
untuk memeriksa kandung empedu dan menilai dilatasi saluran
bilier, namun pemeriksaan ini sering melewatkan batu yang
terdapat pada ductus biliaris distal.
Ultrasonografi transabdominal merupakan pemeriksaan
awal pilihan. Ultrasonografi dapat membedakan obstruksi
intrahepatik dari obstruksi ekstrahepatik dan memperlihatkan
dilatasi ductus. Pada sebuah penelitian, hanya 13%
choledocholithiasis dapat diamati pada USG, namun dilatasi
CBD terdapat pada 64% kasus. Keuntungan USG adalah dapat
dilakukan secara cepat di UGD (dengan USG portabel),
kemampuan untuk melihan struktur lain (aorta, pancreas, liver),
kemampuan untuk mengidentifikasi komplikasi (misal perforasi,
empyema, abscess) dan tidak terdapatnya resiko radiasi
Kerugian dari USG adalah hasil pemeriksaan yang
bergantung pada kemampuan operator dan pasien (kadar lemak
pasien dll), tidak mampu untuk melihat ductus cysticus, dan
penurunan sensitivitas bagi batu saluran empedu distal. Hasil
USG yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis
cholangitis.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) merupakan pemeriksaan yang bersifat diagnostik dan
terapeutik, dan merupakan kriteria standar bagi pencitraan
sistem bilier. ERCP hanya dilakukan bagi pasien yang
memerlukan intervensi terapeutik. Pasien dengan kecurigaan
klinis yang tinggi bagi cholangitis sebaiknya segera dilakukan
ERCP. ERCP memiliki tingkat keberhasilan yang besar (98%)
dan dianggap lebih aman daripada intervensi bedah dan
percutaneus.
Penggunaan ERCP sebagai alat diagnostik memiliki
tingkat komplikasi sebesar 1,38% dan tingkat mortalitas sebesar
0,21%. Komplikasi utama dari ERCP terapeutik sebesar 5,4%
dan tingkat mortalitasnya sebesar 0,49%. Komplikasinya
meliputi pancreatitis, perdarahan, dan perforasi.
Pemeriksaan CT bersifat tambahan dan dapat
menggantikan USG. CT helical atau spiral dapat meningkatkan
pencitraan saluran bilier. CT cholangiography mempergunakan
zat kontras yang diambil oleh hepatosit dan disekresi menuju
saluran bilier. Hal ini meningkatkan kemampuan untuk
memvisualisasikan batu radioluscent dan meningkatkan tingkat
deteksi dari patologi bilier lain. Ductuc intrahepatik dan
ekstrahepatik dan inflamasi saluran bilier dapat terlihat pada CT
scan. Batu empedu tidak dapat terlihat dengan baik pada CT
Scan biasa,
Keuntungan dari CT adalah: Kemampuan untuk melihat
proses patologis lain yang merupakan penyebab ataupun
komplikasi dari cholangitis (misal: tumor ampulla, cairan
pericholecystic, abses hepar). Diagnosis diferential juga kadang
dapat terlihat (misal: diverticulitis kolon kanan, nekrosis papilla,
sebagian bukti pyelonephritis, iskemia mesenterium, dan
appendix yang ruptur. Deteksi patologi bilier dengan CT
cholangiography lewat pendekatan ERCP.
Kerugian dari CT meliputi kemampuan pencitraan batu
empedu yang buruk, reaksi alergi terhadap kontras, paparan
terhadap radiasi, dan kurangnya kemampuan untuk
memvisualisasikan saluran bilier dengan kadar bilirubin serum
yang meningkat.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
merupakan studi noninvasif yang semakin sering dipergunakan
untuk diagnosis batu bilier dan patologi bilier lain. MRCP
akurat untuk mendeteksi choledocholithiasis, neoplasma,
striktur, dan dilatasi sistem bilier. Keterbatasan MRCP meliputi
ketidakmampuan untuk melakukan tes diagnostik invasif seperti
pengambilan sample empedu, uji sitologis, pengambilan batu,
ataupun stenting. Pemeriksaan MRCP memiliki keterbatasan
dalam melihat batu dengan ukuran kecil (<6mm>
Kontraindikasi absolutnya sama dengan MRI tradisional,
termasuk keberadaan alat pacu jantung (pacemaker), klip
aneurisma serebral, implan okuler atau cochlear, dan benda
asing pada okuler. Kontraindikasi relatif meliputi terdapatnya
prosthesa katup jantung, neurostimulator, prosthese logam dan
implan pada penis. Resiko MRCP pada kehamilan masih belum
diketahui.
Pada umumnya, foto polos abdomen tidak banyak
membantu pada diagnosis cholangitis akut. Ileus dapat diamati
pada kasus tersebut. Antara 10-30% batu empedu memiliki
cincin kalsium, sebagai akibatnya bersifat radioopak. Foto
abdomen dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah
manipulasi endoscopik apabila pasien mengalami cholecystitis
emphysematosa, cholangitis, ataupun fistula cholecystic-enteric.
Udara dalam dinding kandung empedu mengindikasikan
cholecystitis emphysematosa.
Pemeriksaan lain
Scintigrafi bilier (hepatic 2,6-dimethyliminodiacetic acid
[HIDA] dan diisopropyl iminodiacetic acid [DISIDA]). Scan
HIDA dan DISIDA merupakan uji fungsional dari kandung
empedu. Obstruksi CBD menimbulkan nonvisualisasi dari usus
kecil. Scan HIDA pada obstruksi total dari saluran bilier tidak
memperlihatkan saluran bilier. Keuntungannya adalah
kemampuan untuk menilai fungsi empedu dan hasilnya dapat
positif dapat muncul sebelum pembesaran ductus dapat dilihap
melalui USG.
Kerugiannya adalah apabila terdapat kadar bilirubin
yang tinggi (>4,4) dapat menurunkan sensitifitas pemeriksaan
ini. Keadaan baru makan atau tidak makan selama 24 jam juga
dapat mempengaruhi pemeriksaan ini, selain itu pencitraan
anatomis bagi struktur-struktur lain selain saluran bilier tidak
memungkinkan. Pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa
jam, sehingga tidak direkomendasikan pada pasien kritis atau
pada pasien yang tidak stabil.
Penanganan
Leukositosis, hiperbilirubinemia, dan peningkatan
fosfatase alkali dan transaminase cukup sering terjadi, dan
apabila terjadi, mendukung diagnosis klinis dari cholangitis.
USG berguna apabila pasien belum pernah didiagnosa dengan
batu empedu, karena USG dapat memperlihatkan batu kandung
empedu, memperlihatkan ductus yang berdilatasi, dan dapat
menentukan lokasi obstruksi. Tes diagnostik definitif adalah
ERCP. Pada kasus dimana ERCP tidak dapat dilakukan, PTC
diindikasikan. ERCP dan PTC akan menunjukkan tingkat
obstruksi, namun penyebabnya tidak dapat ditentukan dengan
cara ini. ERCP dan PTC dapat memungkinkan kultur empedu,
memungkinkan pengangkatan batu (apabila ada), dan drainase
saluran empedu dengan kateter drain atau stent.
Pengobatan pertama pada pasien dengan cholangitis
meliputi antibiotik intravena dan resuscitasi cairan. Antibiotik
cephalosporin (misal cefazolin, cefoxitin) merupakan obat
pilihan pada kasus-kasus ringan sampai sedang. Apabila
kasusnya berat atau memburuk secara progresif, obat-obatan
aminoglikosida ditambah clindamycin ataupun metronidazole
sebaiknya ditambahkan pada regimen pengobatan. Pasien
tersebut mungkin memerlukan pemantauan di ICU dan
dukungan vassopressor. Sebagian besar pasien akan merespon
terhadap tindakan ini. Namun, saluran empedu yang mengalami
obstruksi harus didrainase sesegera mungkin setelah pasien
stabil. Sekitar 15% pasien tidak akan merespon terhadap terapi
antibiotik intravena dan resusitasi cairan, dan dekompresi bilier
darurat mungkin diperlukan. Dekompresi bilier dapat diakukan
melalui endoskopi, melalui rute transhepatic percutaneus,
ataupun secara bedah. Pemilihan prosedur tersebut sebaiknnya
berdasarkan pada tingkat dan sigat obstruksi bilier. Pasien
dengan choledocholithiasis atau keganasan periampuler paling
baik ditangani menggunakan pendekatan endoskopik, dengan
sphincterotomy dan pengangkatan batu, atau dengan
penempatan stent bilier secara endoskopi. Pada pasien dengan
obstruksi yang lebih proksimal atau terletah pada perihiler, atau
penyakitnya disebabkan striktur pada anastomosis enterik-bilier,
atau apabila usaha melalui jalur endoskopi mengalami
kegagalan, drainase transhepatik perkutaneus dipergunakan.
Apabila ERCP atau PTC tidak memungkinkan, operasi darurat
dan dekompresi ductus choledochus dengan T tube mungkin
diperlukan untuk menyelamatkan nyawa. Namun perlu diingat
bahwa mortalitas pasien yang diobati dengan terapi bedah lebih
tinggi daripada pasien yang berhasil diobati dengan endoskopi.
Secara keseluruhan tingkat kematian pada pasien dengan
cholangitis karena batu empedu sebesar 2% dan kematian pada
pasien dengan toxic cholangitis adalah sebesar 5%.
Terapi operasi definitif sebaiknya ditunda sampa
cholangitis selesai ditangani dan diagnosis yang tepat
ditegakkan. Pasien dengan stent yang terpasang dan mengalami
cholangitis biasanya memerlukan uji pencitraan berulang dang
penggantian stent dengan guidewire.
Intervensi segera (misal: sphincterotomy endoscopik,
PTC, atau operasi dekompresi) diperlukan pada 10% pasien
dengan cholangitis akut. 90% sisanya pada akhirnya akan
diobati dengan pembedahan elektif atau sphincterotomy
endoskopik setelah terapi antibiotik dan evaluasi diagnostik
yang seksama.
Cholangitis akut berhubungan dengan tingkat mortalitas
total sebesar 5%. Saat terdapat gagal ginjal, gangguan jantung,
abses hepar dan keganasan, tingkat mortalitas dan morbiditasnya
jauh lebih tinggi.
Pengobatan Lain
Extracorporeal shock-wave lihotripsy (ESWL) pertama
kali dipergunakan untuk menghancurkan batu ginjal. Teknik ini
telah dikembangkan untuk pengobatan batu empedu, baik pada
kandung empedu maupun pada saluran empedu. Pengobatan ini
sering dikombinasikan dengan prosedur endoskopik untuk
memudahkan lewatnya batu yang telah terfragmentasi atau
pengobatan oral yang dapat melarutkan fragmen tersebut.
Kadang kala, batu dapat dilarutkan dengan mempergunakan
berbagai bahan kimia yang dimasukkan langsung pada slauran
bilier,



BAB III
KESIMPULAN
Pasien-pasien dengan gejala nyeri abdomen kuadran
kanan atas, jaundice, demam patut dicurigai menderita
Cholangitis, terutama apabila mempunyai riwayat batu empedu.
Karena penyakit ini berhubungan dengan obstruksi saluran
bilier.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan
darah rutin, fungsi hati (SGOT & SGPT), alkali fosfatase, dan
bilirubin serum, dan kultur bakteri dari sampel darah. Studi
pencitraan yang dapat membantu adalah USG, ERCP, PTC, CT
scan Helical dengan kontras, dan MRCP.
Penanganan pertama adalah antibiotik intravena dan
resusitasi cairan untuk stabilisasi pasien, kadangkala diperlukan
dekompresi darurat pada kasus-kasus berat. Pada pasien yang
dapat distabilisasi dengan antibiotik dan cairan IV, terapi elektif
untuk dekompresi dapat dilakukan kemudian. Terapi dapat
dilakukan secara endoskopik, dengan PTC, ataupun dengan
pembedahan.


DAFTAR PUSTAKA
1. FC Brunicardi, DK Andersen et al., 2007. Schwartz
Principles of Surgery, 8
th
Ed. Mc Graww Hill
Companies.
2. CM Townsend, RD Beauchamp et al., 2004. Sabiston
Textbook of Surgery, Biological basis of modern
surgical practice, 17
th
Ed, Elsevier-Saunders
3. CT Albanese, JT Anderson et al., 2006. Current surgery
diagnosis and treatment. Mc Graww Hill Companies.
4. http://emedicine.medscape.com/article/774245-overview