Nama : Dhefana Aqilla Abdillah Kei

Kelompok : b1
NIM : 04011182126002

Learning Issue
Kolangitis
Cholangitis adalah infeksi pada saluran empedu. Saluran empedu ini merupakan saluran yang
dilewati cairan empedu dari organ hati menuju kantung empedu dan usus. Cairan empedu
umumnya bersifat steril. Namun jika terjadi sumbatan maka cairan ini tidak dapat mengalir
(stasis) dan dapat menimbulkan infeksi. Selain itu, aliran yang tersumbat ini bisa menjadi
aliran balik cairan empedu. Kondisi ini dapat ditandai dengan demam, mual, dan nyeri di
perut. Empedu adalah cairan yang dibutuhkan oleh tubuh dalam proses pencernaan. Pada
kondisi normal, cairan tersebut akan dibawa oleh saluran empedu untuk disimpan di dalam
kantong empedu. Pada cholangitis, saluran empedu mengalami peradangan sehingga saluran
tersebut membengkak dan tersumbat. Hal ini menyebabkan cairan empedu yang dibawa oleh
saluran empedu kembali ke hati dan menyebabkan gangguan di organ tersebut. Cholangitis
bisa terjadi secara tiba-tiba (akut) atau dalam jangka panjang (kronis). Jika tidak
mendapatkan penanganan yang tepat, cholangitis dapat menimbulkan komplikasi serius,
mulai dari gangguan pada organ lain hingga kematian.
Penyebab Cholangitis
Sebagian besar kasus cholangitis akut disebabkan oleh infeksi bakteri. Akan tetapi, ada
beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan cholangitis, yaitu :
Penyumbatan oleh gumpalan darah.
1.Tumor
2.Infeksi parasit
3.Pembengkakan pada pankreas.
4.Batu saluran empedu .
5.Efek samping prosedur medis, seperti endoskopi .
6.Bakteremia
Sementara itu, penyebab cholangitis kronis belum diketahui secara pasti. Namun, ada dugaan
cholangitis kronis terkait dengan penyakit autoimun , yaitu kondisi ketika sistem kekebalan
tubuh menyerang saluran empedu yang sehat.
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit kuning, dan nyeri
perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan infeksi di saluran empedu.
Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot sebagai penyakit yang serius dan mengancam
jiwa, namun sekarang diakui bahwa keparahan dapat berkisar dari ringan sampai
mengancam. Koledokolitiasis atau adanya batu diadalam saluran empedu/bilier merupakan
penyebab utama kolangitis akut. Istilah kolangitis akut, kolangitis bakterialis, kolangitis
asending dan kolangiti supuratif semuanya umumnya merujuk pada infeksi bacterial saluran
bilier , serta untuk membedakannya dari penyakit inflamasi saluran bilier seperti kolangitis
sklerosis (sclerosing cholangitis).

Kepentingan Klinis
Kolangitis akut merupakan penyakit yang harus segera di tangani untuk menurunkan angka
kematian dari penyakit tersebut. Kolangitis akut ini harus dipahami oleh tenaga kesehatan
mulai dari penyebab, tanda dan gejala sampai, tingkatan dari kolangitis dan juga terapinya.
Juga perlu dipahami apakah seorang penderita kolangitis akut harus segera dilakukan
drainase atau masih bisa ditunda dan dijadwalkan untuk menjalani ERCP.
Faktor Resiko
Empedu dari subyek sehat umumnya bersifat aseptik. Namun, kultur empedu positif
mengandung mikroorganisme pada 16% dari pasien yang menjalani operasi non-bilier, 72%
dari pasien kolangitis akut, 44% dari pasien kolangitis kronis, dan 50% dari mereka dengan
obstruksi bilier (level 4). 12 Bakteri dalam empedu teridentifikasi pada 90% pasien dengan
choledocholithiasis disertai dengan penyakit kuning (level 4) .13 pasien dengan obstruksi
tidak lengkap dari saluran empedu menyajikan tingkat kultur empedu positif yang lebih tinggi
dibandingkan dengan obstruksi lengkap dari saluran empedu. Faktor risiko untuk bactobilia
mencakup berbagai faktor, seperti dijelaskan di atas . Faktor resiko lain terjadinya kolangitis
yang disebut riwayat infeksi sebelumnya, usia >70tahun dan diabetes.
PATOFISIOLOGI
Kolangitis akut terutama disebabkan oleh infeksi bakteri pada pasien dengan obstruksi bilier.
Organisme biasanya naik dari duodenum, penyebaran hematogen dari vena portal adalah
sumber yang jarang dari infeksi . Faktor predisposisi yang paling penting bagi cholangitis
akut adalah obstruksi bilier dan stasis. Penyebab paling umum dari obstruksi bilier pada
pasien dengan cholangitis akut tanpa saluran empedu stent adalah batu empedu (28-70
persen), stenosis jinak (5-28 persen), dan keganasan (10-57 persen). Selain itu, kolangitis
akut adalah komplikasi umum penempatan stent untuk obstruksi bilier.
Mekanisme masuknya bakteri pada saluran empedu
Bakteri dapat masuk ke saluran empedu ketika mekanisme penghalang normal
terganggu. Hal ini dapat mengakibatkan translokasi bakteri dari sistem portal atau duodenum
ke dalam pohon bilier. Mekanisme penghalang yang normal termasuk sfingter Oddi, yang
biasanya membentuk suatu penghalang mekanis yang efektif untuk duodenum refluks dan
naik infeksi bakteri. Selain itu, tindakan pembilasan kontinu empedu ditambah aktivitas
bakteriostatik garam empedu membantu menjaga sterilitas empedu. Sekretorik IgA dan lendir
empedu mungkin berfungsi sebagai faktor anti-kepatuhan, mencegah kolonisasi bakteri.
Obstruksi bilier mempromosikan pembendungan empedu dan bakteri pertumbuhan
dan juga dapat membahayakan mekanisme pertahanan kekebalan tubuh inang. Karena
anatomi yang khas , sistem bilier kemungkinan akan terpengaruh terhadap tekanan intraductal
tinggi.Terjadinya bakteremia atau endotoksemia berkorelasi langsung dengan tekanan
intrabiliari. Meningkatnya tekanan intrabiliari akan menyebabkan peningkatan permeabilitas
ductules empedu, memungkinkan translokasi bakteri dan racun dari sirkulasi portal ke dalam
saluran empedu. Tekanan tinggi juga meningkatkan migrasi bakteri dari empedu ke dalam
sirkulasi sistemik, meningkatkan risiko septikemia . Selain itu, peningkatan tekanan bilier
merugikan mempengaruhi sejumlah mekanisme pertahanan tuan rumah termasuk: Sel
Kupffer , Aliran empedu ,Produksi IgA.
Bakteri duodenum dapat memasuki sistem empedu dalam konsentrasi tinggi ketika
mekanisme penghalang terganggu, seperti yang terjadi setelah sphincterotomy endoskopi,
bedah koledokus, atau penyisipan stent empedu. Kolangitis akut sering berkembang setelah
endoskopi atau manipulasi perkutan dengan lengkap drainase bilier atau sebagai komplikasi
akhir dari penyumbatan stent empedu.
Namun, bakteri juga bisa lewat secara spontan melalui sfingter Oddi dalam jumlah
kecil. Kehadiran benda asing, seperti batu atau stent, kemudian dapat bertindak sebagai
media untuk kolonisasi bakteri. Empedu yang diambil dari pasien tanpa obstruksi steril atau
hampir steril . Sebagai perbandingan, sekitar 70 persen dari semua pasien dengan batu
empedu memiliki bukti bakteri dalam empedu . Pasien dengan batu empedu saluran memiliki
probabilitas lebih tinggi empedu budaya positif dibandingkan dengan batu empedu di
kandung empedu atau duktus sistikus.
Bakteri juga dapat dikultur dari batu empedu. Dalam satu studi, misalnya, 80 persen
batu pigmen coklat adalah biakan positif, dan 84 persen menunjukkan pemindaian elektron
bukti mikroskopis struktur bakteri . Organisme yang khas yang terlihat pada kolangitis
(enterococci - 40 persen; Escherichia coli - 17 persen, Klebsiella spp - 10 persen), meskipun
rasio enterococci dan E. coli terbalik dari yang biasanya ditemukan dalam empedu yang
terinfeksi.
Beberapa hal yang dapat meningkatkan patogenisitas dalam pengaturan ini meliputi:
- Pili eksternal dalam gram negatif Enterobacteriaceae, yang memfasilitasi keterikatan pada
permukaan asing, seperti batu atau stent.
- Sebuah matriks glycocalyx terdiri dari exopolysaccharides yang dihasilkan oleh bakteri
yang melindungi organisme dari mekanisme pertahanan tuan rumah dan dapat menghalangi
penetrasi antibiotik
Bacteriologi
Kultur empedu, batu duktus, dan diblokir stent empedu positif di lebih dari 90 persen kasus
cholangitis akut, menghasilkan pertumbuhan campuran bakteri gram negatif dan gram-
positif. Bakteri yang paling umum terisolasi adalah asal kolon:
- Escherichia coli adalah bakteri gram negatif utama terisolasi (25 sampai 50 persen), diikuti
oleh Klebsiella (15 sampai 20 persen) dan spesies Enterobacter (5 sampai 10 persen).
- Bakteri gram positif Yang paling umum adalah spesies Enterococcus (10 sampai 20 persen)
- Anaerob, seperti Bacteroides dan Clostridia, biasanya hadir sebagai bagian dari infeksi
campuran.
DIAGNOSIS
Tanda dan Gejala
Diagnosis defenitif kolangitis akut memerlukan konfirmasi infeksi bilier sebagai
sumber gejala sakit sistemik, misalnya dengan aspirasi cairan bilier purulen pada ERCP.
Namun demikian, kolangitis akut biasanya didiagnosis secara klinis dengan adanya trias
Charcod : ( 1 ) demam dan / atau bukti inflamasi Tanggapan seperti peradangan , ( 2 )
penyakit kuning dan Hasil tes fungsi hati yang abnormal seperti kolestasis , dan ( 3 ) riwayat
penyakit empedu , nyeri abnormal dan empedu dilatasi , atau bukti etiologi seperti
manifestasi empedu .Ini dianggap bahwa kasus-kasus ini memenuhi 3 kategori dapat
didiagnosis sebagai cholangitis akut, karena tidak adanya metode yang mudah untuk
mendapatkan cairan empedu untuk pemeriksaan dan kultur selain dengan aspirasi pada
ERCP, pungsi perkutan dan pembedahan. Suatu studi prospektif melaporkan hanya 22%
pasien dengan cairan empedu purulen pada operasi koledoktomi memenuhi criteria triad
Charcot. Adanya tambahan syok septic dan delirium (confusion) pada triad Charcot dikenal
sebagai pentad Reynold.
Kriteria diagnostik revisi untuk kolangitis akut ditunjukkan pada Tabel dibawah.
Morbiditas dari kolangitis akut dikaitkan dengan terjadinya cholangiovenous dan
cholangiolymphatic refluks bersama dengan tekanan tinggi di saluran empedu dan infeksi
empedu akibat obstruksi saluran empedu yang disebabkan oleh batu dan tumor. Kriteria
Diagnostik TG13 Akut Cholangitis kriteria untuk menegakkan diagnosis ketika kolestasis dan
peradangan berdasarkan tanda-tanda klinis atau tes darah di samping manifestasi empedu
berdasarkan pencitraan yang hadir.
Pada pertemuan di Tokyo mendefinisikan kolangitis akut sebagai ringan (respon
terhadap terapi supportif dan antibiotic), sedang (tidak respon terhadap terapi medical namun
tidak ada disfungsi organ), atau berat ( adanya paling tidak 1 tanda disfungsi organ). Tanda
tanda disfungsi organ meliputi hipotensi, sehingga memerlukan pemberian dobutamin atau
dopamine, delirium (confusion), rasio PaO2/FiO2 1,5mg/dl, INR >1.5 atau kadar trombosit
Criteria diagnosis kolangitis akut
A.Sytemic inflammation
A-1. Fever and/or shaking chills
A-2. Laboratory data:evidence of inflammatory respons
B.Cholestasis
B-1. Jaundice
B-2. laboratory data: abnormal liver function test
C.Imaging
C-1. Biliary dilatation
C-2. Evidence of the etiology on imaging (stricture,stone,stent etc) Suspected
diagnosis: One item in A + one item B or C Deinite diagnosis: One item A, one item B and
one item in C
 Note: A-2: abnormal white blood cell counts, increase of serum C-reactiv protein
levels, and other c hanges indicating inflammation.
B-2: increased serum ALP,Gamma GT, AST and ALT levels. Other factors which are
helpful in diagnosis of acute cholangitis include abdominal pain right upper quadrant (RUQ)
or upper abdominal and history of biliary disease such as gallstones, previous biliary
prosedures, and placement of biliary stent. In acute hepatitis marked systematic inf lamatory
response is observed infrequently. Virological and serological test required whwn differential
diagnosis difficult.
Thresholds: A-1 Fever Bt>38 C
A-2 Evidence of inflammatory responseWBC (x1000/µ𝐿) 10 CRP (mg/dl) ≥1
B-1 Jaundice T-bil≥2mg/dL B-2 Abnormal Liver function Alp (IU) >1.5xSTD GGT
(IU) >1.5xSTD AST (IU) >1.5xSTD
DIAGNOSA BANDING :
Diagnosis demam dan nyeri perut termasuk:
Kebocoran bilier
Diverticulitis akut
Kolesistitis
Radang usus buntu
Pankreatitis
Abses hati
Sindrom Mirizzi
Lobus kanan bawah pneumonia / empyema
PENATALAKSANAAN
Pada semua pasien kolangitis akut, hidrasi agresif harus diberikan segera setelah akses
vena didapatkan untuk koreksi kekurangan volume/dehidrasi dan menormalkan tekanan
darah. Terapi kolangitis akut terdiri dari pemberian antibiotic dan drainase bilier. beratnya
kolangitis akut menetukan perlu tidaknya pasien dirawat di rumah sakit. bila klinis
penyakitnya ringan, dapat berobat jalan, teruma jika kolangitis akut ringan yang
kambuh/berulang (misalnya pada pasien dengan batu intrahepatik). Namun demikian
umumnya dokter menyarankan perawatan rumah sakit pada kasus kolangitis akut. kolangitis
ringan sampai sedang dapat ditatalaksana di ruangan umum, akan tetapi pada kolangitis berat
sebaiknya dirawat di ICU.
Terapi Antibiotik
Terapi antibiotic intravena harus diberikan sesegera mungkin. Pedoman pemberian
antibiotic sebaiknya berdasarkan pola infeksi spesifik dan resistensi lokal rumah sakit.
Beberapa panduan (guidelines) menyarankan pada kolangitis akut ringan sebaiknya
pemberian jangka pendek 2-3 hari dengan sefalosporin generasi pertama atau kedua, penisilin
dan inhibitor β laktamase. sedangkan kolangitis sedang sampai berat sebaiknya pemberian
antibiotic minimal 5-7 hari dengan sefalosporin generasi ketiga atau keempat, nonbaktam
dengan atau tanpa metronidazol untuk kuman anaerob, atau karbapenem. Rekomendasi lain
(Jhon Hopskin) menyarankan regimen berikut pada pasien kolangitis akut ringan sampai
sedang atau community acquired: (misalnya Ampisilin sulbactam iv 3 gram setiap 6 jam, atau
ertepenem 1gram sekali sehari, atau ampisilin iv 2gram setiap 6jam plus gentamicin iv
1.7mg/kgbb setiap 8jam atau golongan fluorokuinolon (misalnya siprofloksasin iv 400 mg
setiap 12 jam, levofloksasin iv 500mg sekali sehari, atau moxiflokasain iv atau oral 400mg
sekali sehari) ditambah metronidazol iv 500mg setiap 6-8 jam untuk bakteri anaerob. Untuk
pasien kolangitis akut berat atau nosokomial (hospital acquired), direkomendasikan
pemberian antibiotic sebagai berikut: piparisilin-tazobaktam (3.375gr iv stiap 6 jamatau 4.5
gr iv setiap 8 jam), stau 3.1 gr iv tikarsilin-klavulanat setiap 6 jam, atau tigesilin (100mg iv
bolus, diteruskan 50mg iv sekali sehari) atau sefalosporin generasi ketiga (misalnya
seftriakson 1-2gr sekali sehari atau cefepim 1-2 gr seiap 12 jam) dengan metronidazol iv
500mg setiap 6-8 jam untuk bakteri anaerob. Pada pasien yang resiko tinggi terkena pathogen
resistensi antibiotic dapat diberikan imipenem iv 500mg setiap 6jam, meropenem iv 1gr
setiap 8 jam atau doripenem iv 500mg setiap 8 jam. Pengecualian/exception terdapat pada
semua panduan, misalnya sefalosporin generasi pertama tidak mencakup infeksi enterococcus
spp. Walaupun cefazolin disetujui FDA untuk terapi kolangitis akut. karena itu pemilihan
terapi antibiotic sebaiknya berdasarkan sejumlah factor meliputi sensitivitas antibiotic,
beratnya penyakit, adanya disfungsi ginjal atau hati, riwayat pemakaian antibiotic
sebelumnya, pola resistensi kuman local dan penetrasi bilier dari antibiotic. Pilihan antibiotic
harus disesuaikan dengan hasil kultur darah dan cairan empedu begitu diperoleh, namun
pemberian antibotik tidak boleh terhambat/tertunda karena menunggu hasil kultur. Pada
akhirnya yang lebih penting dari pemilihan terapi antibitik adalah drainase bilier efektif,
karena adanya obstruksi menghambat ekskresi bilier antibiotic. pada suatu studi, dimana
pasien mendapat satu antibiotic (ceftazime, cefoperazone, imipenem,netilmisin atau
siprofloksasin), hanya siproflokasasin diekskresi kedalam sistem bilier yang obstruksi dan
hanya 20% dari konsentrasi serum.

Drainase bilier
Drainase bilier biasanya diperlukan pada pasien kolangitis akut untuk menghilangkan sumber
infeksi dan juga karena obstruksi dapat menurunkan ekskresi bilier antibiotic. beratnya
penyakit menetukan dan menegaskan saatnya untuk dilakukan drainase. Drainase dapat
dilakukan secara elektif pada pasien kolangitis akut ringan, dalam 24-28 jam pada apsien
kolangitis sedang, dan segera (dalam beberapa jam) pada pasien kolangitis berat karena tidak
akan respon dengan pemberian antibiotic saja. Beratnya kolangitis ditentukan oleh respon
klinik terhadap terapi medical sebagaimana diuraikan dalam panduan Tokyo, sehingga
penggolangan derajat beratnya penyakit kolangitis akut menuntut observasi untuk
mengetahui pasien-pasien mana akan respons baik terhadap terapi. Pada suatu studi
didapatkaan bahwa sekitar 80% pasien kolangitis akut respon terhadap terapi medical saja
dan resolusi infeksi. namun semua pasien tersebut akhirnya memerlukan tindakan
pembersihan saluran bilier untuk mencegah kolangitis rekurens. Suatu studi dari hongkong
melakukan ERCP emergenci pada 225 pasien kolangitis. Frekwensi denyut jantung
>100x/menit, kadar albumin 50µmol/l dan masa protrombin > 14 detik pada saat masuk
rumah sakit signifikan berkaitan dengan diperlukannya ERCP, serta menunjukkan terapi
endoskopi lebih aman dibandingkan pembedahan dalam tatalaksana kolangitis akut, sehingga
dekompresi surgical tidak mempunyai peranan dalam manegemen kolangitis akut. Studi Lai
dkk secara random mengalokasikan 82 pasien dengan kolangitis akut berat kedalam 2 grup,
endoskopi atau dekompresi bilier surgical, kelompok surgical signifikan lebih banyak
mengalami komplikasi dan mortalitas selama di rumah sakit dibandingkan kelompok
endoksopi (66% vs 34%, p >0.05 dan 32% vs 10% , p<0,03 secara berurutan). Dengan
demikian, pasien dengan kolangitis akut sebaiknya masuk dirawat diruangan medical untuk
terapi antibiotik intravena dan dekompresi endoskopi. dekompresi bilier surgical sebaiknya
dihindari pada pasien kolangitis akut. ERCP lebih jadi pilihan dibandingkan PTBD
(percutaneus biliary drainage) karena lebih tidah invasive, lebih aman, dapat dilakukan
bedside dan dapat membersihkan batu saluran empedu, tidak perlu koreksi koagulopati dan
dapat dilakukan tanpa paparan radiasi jika perlu ( pada pasien yang hamil). Keberhasilan
ERCP lebih tinggi dibandingkan PTBD untuk tatakasana obstruksi CBD, namun PTBD
dipertimbangkan pada obstruksi hilar, bila ahli endoskopi tidak ada/tersedia. PTBD biasanya
dilakukan pada apsien yang gagal dengan ERCP awal atau bila terdapat anatomi yang
abnormal akibat prosedur.
Alur penatalaksanaan kolangitis akut menurut Tokyo Guidline
 .

pembedahan sebelumnya seperti koledokoyeyunostomi, kecuali bila ahli endsokopi

utntuk tatalaksana pasien seperti itu ada. Pasien dengan kolangitis akut dimana kontras tidak
terdrainase setelah gagal ERCP dapat memerlukan drainase bilier perkutan mendesak untuk
menghindari perburukan sepsis. Kolangitis akut yang terjadi stelah manipulasi saluran bilier
merupakan faktor resiko prognosis buruk pada kolangitis akut. Karena itu tidak
direkomendasikan injeksi kontras tanpa terlebih dahulu menempatkan guidwire kedalam
sistem bilier. Pada umumnya pusat endoskopi, keberhasilan ERCP untuk drainase bileir lebih
dari 90%, jika tidak demikian sebaiknya dirujuk pada unit/pusat layanan endoskopi yang
lebih baik. EUS terbatas , bila tersedia sebaiknya dilakukan sebelumnya untuk evaluasi
dilatasi saluran bilier intrahepatik dan ekstrahepatik, adanya batu, massa pancreas atau hilus
atau batu kandung empedu. Aspirasi jarum halus pada suatu massa sebaiknya dilakukan
hanya jika pasien stabil dan tidak memerlukan dekompresi bilier mendesak.
Pencegahan
Pasien harus dididik tentang faktor risiko kolangitis akut dan disarankan untuk mengurangi
faktor yang dapat dimodifikasi dengan diet rendah lemak, peningkatan aktivitas fisik, dan
berat badan yang sehat bila memungkinkan. Individu dengan riwayat penyakit batu empedu
dan duktus bilier harus dididik tentang gambaran klinis kolangitis dan disarankan untuk
segera mencari pertolongan medis saat gejala muncul. Identifikasi dan pengobatan dini
kolelitiasis simtomatik pada pasien berisiko tinggi dapat menurunkan risiko
kolangitis. Pencarian yang rajin untuk batu saluran empedu pada pasien yang mengalami
kolesistitis juga dapat menurunkan risiko. Untuk individu yang menjalani ERCP, antibiotik
profilaksis sebelum prosedur dapat menurunkan risiko kolangitis.
 Daftar Pustaka
Lubis, M., & Siregar, J. H. Kolangitis Akut.
National Institute of Health. 2020. Medline Plus. Cholangitis.
Johns Hopkins Medicine. 2021. Conditions and Diseases. Cholangitis.
Cleveland Clinic. 2018. Disease &amp; Conditions. Primary Biliary Cholangitis (PBC).