Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS PENDIDIKAN

SMPN – 1 KAHAYAN HILIR


(SEKOLAH STANDAR NASIONAL)
Jalan H. M. Sanusi RT. V No. 13 Telp (0513) 61044 Pulang Pisau Kode Pos 74811

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 422/ /SMPN-1/ Disdik.201

Yang bertanda tangan dibawah ini SMP Negeri 1 Kahayan Hilir di Kecamatan Kahayan Hilir,
Kabupaten Pulang Pisau, Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan bahwa
Nama : DANDY KURNIAWAN
Nomor Induk Siswa : 7775
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas/Tahun Ajaran : VIII / 2012/2014
Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali siswa :
Nama : MUHAMMAD WARDANI
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jalemu Raya

Telah mengajukan pindah sekolah ke SMPN-1 Rambang Pandih Batu dengan alasan Mengikuti
Orang Tua, Bersama ini kami sertakan :
a. Buku Laporan Pendidikan (Raport Asli)
b. Fotocopy STTB SD (Lengkap
c. Fotocopy Raport Semester II (du)
d. Phasfoto ukuran 3x4 = 4 lembar
Keterangan lain-lain : Budi Pekerti baik

Pulang pisau, 11 Oktober 2012


Kepala Sekolah,

Y U S T I N, S. Pd
NIP. 19640823 198601 1 001
Catatan :
Surat Keterangan ini dibuat rangkap 4 ( empat )
Lembar : 1. Arsip Sekolah Baru
2. Arsip Sekolah Asal
Catatan Sekolah Baru :

Anda mungkin juga menyukai