DAFTAR ISI

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan

II. Landasan hukum

A. Istilah dan definisi
B. Sistem Manajemen Mutu
1. Persyaratan umum
2. Pengendalian dokumen
3. Pengendalian rekaman

III. Tanggung jawab manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
1. Perencanaan UKM
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
 c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen risiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) Puskesmas

1. Perencanaan Pelayanan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan pelayanan UKP
3. Pengadaan barang terkait dengan pelayanan UKP
a. Proses pengadaan
b. Verifikasi barang yang diadakan
4. Penyelenggaraan pelayanan UKP
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

1. Profil organisasi
a. Gambaran umum

b. Gambaran Puskesmas

c. Visi Organisasi

d. Misi organisasi

e. Tujuan Visi dan Misi Organisasi

1.
2.
f. Sasaran
1.
2.
g. Indikator Sasaran
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Evaluasi penilaian kenierja Puskesmas

h.Strategi
1.
4.

i. Motto
j. Tata Nilai
 e. Struktur organisa KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

SATUAN PENGAWAS
INTERNAL KEPALA SUBBAG TATA
USAHA

SATUAN PELAKSANA SATUAN PELAKSANA SATPEL KEUANGAN KEPEGAWAIAN UMUM PERENCANAAN &
UKM UKP PUSKESMAS ANGGARAN
KELURAHAN
PENGADMINISTRA PENGOLAH DATA PEMELIHARAAN SIK / IT
YAN PROMOSI POLI BPU PUSKEMAS KEL. SI KEUANGAN KEPEGAWAIAN
KESEHATAN KELAPA GADING
TIMUR I VERIFIKATOR HUMAS SURAT
POLI KESEHATA
YAN KESEHATAN MENYURAT
GIGI & MULUT PUSKEMAS KEL.
LINGKUNGAN
KELAPA GADING BENDAHARA RUMAH TANGGA
POLI KESEHATAN DIKLAT
YAN KESEHATAN TIMUR II PENGELUARAN
IBU & ANAK
IBU ANAK & KB BENDAHARA
POLI KELUARGA PUSKEMAS KEL. PENGADAAN
PENERIMAAN
YAN KESEHATAN BERENCANA PEGANGSAAN II. A BARANG & JASA
GIZI KESMAS LOKET
RUMAH PUSKEMAS KEL.
YAN P2P BERSALIN PEGANGSAAN II. B
KASIR
PELAYANAN PUSKESMAS
24 JAM PEMBANTU
POLI
GIZI
POLI
PARU
POLI
MTBS
POLI
JIWA
KELOMPO
POLI
IMS
K
JABFUNG
POLI TFC
PERAWATAN
GIBUR
 f. Motto
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II : CARE
Cekatan
Akrab
Responsif
Edukatif

.
B. Ruang Lingkup (proses bisnis)

C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014.

E. Istilah dan definisi

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
a.

b. Pengendalian dokumen
1.

c. Pengendalian rekaman
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

2. Tanggung jawab manajemen:

a. Komitmen manajemen

b. Fokus pada sasaran/pasien

c. Kebijakan mutu
Pimpinan Manajemen Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II telah
menetapkan suatu Kebijakan Mutu Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh
seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut adalah “ Setia “, yaitu :
1. Setia melayani pelanggan dengan komitmen melakukan perubahan ke arah yang
lebih baik
2. Empati kepada pelanggan
3. Terus menerus/konsisten menjalankan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 : 2008
4. Inovatif dan inisiatif dalam pekerjaan
5. Aktif berkomunikasi dan berkomitmen untuk meningkatkan untuk meningkatkan
mutu Puskesmas

Kebijakan Mutu tersebut mempunyai Maksud dan Tujuan sebagai berikut:

1. Selalu memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan dan berusaha
memperbaiki kekurangan untuk perbaikan ke arah yang lebih baik.
2. Empati atau ikut merasakan apa yang dirasakan pelanggan dan dengan penuh
keikhlasan melayaninya.
3. Terus menerus menjalankan Sistem manajemen Mutu ISO 9001:2008 sesuai
dengan ketentuan standar prosedur yang telah dibuat oleh unit masing-masing.
 4. Inovatif dan Inisiatif dalam memberikan pelayanan yang memuaskan kepada
pelanggan.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Kinerja/Mutu

Sasaran kinerja/mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen

Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.

Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit meliputi :

1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu dan sasaran mutu ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat
Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan.
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada
aktifitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian proses baru atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
1. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan peranan,tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas
3. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas sesuai kemampuan finansial Puskesmas.
4. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kelapa Gading , maka :
1. Kepala Satuan Pelaksanan UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi
dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan sistem Manajemen mutu.
2. Kasatpel UKM dan UKP/penanggung jawab Program/ Poli/ Unit Penunjang dan
seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan/perbaikan yang berkaitan
dengan ketidaksesuaian den mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu.

f. Wakil manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Tinjauan Manajemen:
a. Umum
Kepala Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II menetapkan dan melaksanakan
Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu
b. Masukan tinjauan manajemen
Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai agenda rapat meliputi :
a. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
b. Hasil audit internal dan eksternal
c. Umpan balik pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan keluahan
pelanggan
d. Kinerja proses
e. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
 f. Status perbaikan dan pencegahan
g. Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam Sistem manajemen mutu
h. Masalah-maslaah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti sumber
daya dan lain-lain.
c. Luaran tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis).
b. Manajemen sumber daya manusia
1. Kepala Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II berkewajiban menyediakan
sumber daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas.
2. Kasubbag Tata usaha menetapkan persyaratan personel yang trelibat dalam
pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan persyaratan
pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, pengalaman dan kemampuan.
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
 • Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan
tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
• Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan
• Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peltihan melalui atasan langsung
peserta latihan
• Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
c. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
menunjang pelayanan klesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program dan pengendalian
sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program kesehatan di Puskesmas
Kelurahan Kelapa Gading Timur II.

d. Lingkungan kerja
1) Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti penerangan dan temperatur
yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan
persyaratan pelayanan
2) Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang
sehat dan rapi seperti service excelent, capacity building, gerakan pemberantasa
sarang nyamuk, senam dan kerohanian setiap 1-2 bulan sekali.
3) Menciptakan lingkungan Puskesmas hijau, bersih dan nyaman
4) Dalam rangkaefisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC dan
lampu ruang kerja jika meninggalkan ruangan.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis :

1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat
yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan saran dari
masyarakat.
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan pesyaratan sasaran disesuaikan dengan masing- masing program
UKM.
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Apabila ada perubahan pedoman atau acuan maka persyaratan sasaran
ditinjau ulang untuk menyesuaikan dengan pedoman atau acuan yang baru.
 Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1. Pertemuan dalam gedung maupun luar gedung.
2. Survei mawas diri
3. Musyawarah masyarakat desa ( musrembang )
4. Melalui survei program
5. Melalui kotak saran
c) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan sesuai dengan
pedoman UKM menyesuaikan dengan kebutuhan masyarakat.
 Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman kegiatan
baik dalam gedung maupun luar gedung untuk kemudahan penelusuran.
 Hak dan kewajiban sasaran
Kewajiban sasaran ukm :
1. Memberikan informasi yang akurat dan jujur tentang masalah kesehatan
masyarakat yang ada di wilayahnya;
2. Memberikan kritik / saran / masukan tentang pelayanan kesehatan
masyarakat yang dilakukan di wilayahnya yang dikerjakan oleh BLUD
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II;
3. Ikut berperan serta aktif dan pasif dalam kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat;
Hak sasaran UKM :
1. Memperoleh informasi tentang pelayanan kesehatan masyarakat;
2. Memberikan kritik / saran / masukan tentang pelayanan kesehatan
masyarakat;
3. Memberikan pengaduan atau keluhan tentang pelayanan kesehatan
masayarkat.
 Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen resiko dilaksanakan di BPU, ruang tindakan, poli gigi,
laboratorium, radiologi, poli 24 jam dan poli IMS/HIV.
d) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan, pemantauan, dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus-menerus dalam penerapan
sistem manajemen mutu.
 Indikator essensial
No KEGIATAN Indikator Target kinerja
PROGRAM
1 KESEHATAN IBU Cakupan kunjungan 100%
DAN ANAK ibu hamil K1

2 Cakupan kunjungan 96%

ibu hamil K4

3 Cakupan ibu hamil 80%

dengan komplikasi
yang ditangani

4 Cakupan pertolongan 95%

persalinan oleh tenaga
kesehatan yang
memiliki kompetensi
kebidanan

5 Cakupan ibu nifas 90%

6 Cakupan neonatal 80%

dengan komplikasi
yang ditangani

7 Cakupan kunjungan 95%

bayi

8 Kelurahan Universal 100%

Child Imunization

9 Cakupan pelayanan 90%

anak balita

10 Cakupan peserta KB 80%

aktif

11 GIZI Cakupan balita gizi 100%

buruk yang mendapat
perawatan
12 Cakupan pemberian 100%
makanan pendamping
ASI pada anak 6-24
bulan dari keluarga
 miskin
13 Cakupan balita 6-59 85%
bulan yang dapat
kapsul vit A
14 Cakupan ibu hamil 90%
mendapat Fe 90 tablet
(Fe3)
15 Cakupan rumah
tangga yang
90%
mengkonsumsi garam
beryodium

16 Cakupan bayi usia 0-6

bulan yang mendapat 85%
ASI eksklusif

17 P2P PM-PTM ( Insiden rate kasus 50/100.000

Program Pencegahan DBD penduduk
dan Penanggulangan
Penyakit Menular
Penyakit Tidak
Menular)
18 Cakupan penemuan 100%
dan penanganan kasus
diare
19 Cakupan penemuan 100%
dan penanganan
kasus Pneumonia pada
balita
20 Cakupan penemuan 95%
kasus TB (CDR)
21 Cakupan angka 85%
keberhasilan
pengobatan TB
(success rate)
22 Cakupan penemuan 85%
kasus baru kusta tanpa
cacat
 23 Kelurahan yang 100%
melaksanakan
kegiatan Posbindu
PTM
24 KESEHATAN Cakupan pemeriksaan 80%
LINGKUNGAN tempat tempat umum
dan sarana kesehatan
sehat
25 Cakupan sarana air 35%
minum yang
dilakukan pengawasan
26 Angka Bebas jentik > 95%
(ABJ)

27 Penanganan limbah 100%

infeksius
28 PROMOSI Cakupan Kelurahan 65%
KESEHATAN Siaga Aktif
29 Cakupan masyarakat 65%
yang sadar hidup
sehat
30 Cakupan jumlah 96%
pendududk usia 15
sampai 24 tahun yag
memiliki pengetahuan
komprehensif tentang
HIV/AIDS
31 USAHA KESEHATAN Cakupan Penjaringan
SEKOLAH kesehatan siswa kelas 100%
1 SD sederajat

 Pemantauan dan pengukuran:

 Kepuasan pelanggan
Pemantauan dan pengukuran kegiatan dapat dilakukan dengan melaksanakan
kegiatan survey kepuasan pelanggan
 Audit internal
Pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara berkala untuk
memastikan kegiatan berjalan dengan baik.
  Pemantauan dan pengukuran proses
Pengukuran proses dilaksanakan di masing-masing unit atau program.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilaksanakan untuk meningkatkan
mutu Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II.
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila didapatkan hasil yang tidak sesuai didalam pelaksanaan kegiatan
program maupun layanan maka akan dilakukan analisa dan dicari faktor
penyebab dari hasil yang tidak sesuai.
 Analisis data
Analisa data dilaksanakan untuk mengetahui pencapaian sasaran mutu, hasil
survei, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan pencapaian
suatu program.
 Peningkatan berkelanjutan
Perbaikan secara berkesinambungan dilakukan untuk meningkatkan mutu
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II melalui penerapan kebijakan
mutu, hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen.
 Tindakan korektif dan preventif
Menetapkan tindakan korektif dan preventif untuk menyelesaikan
masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu
atau untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah
terulang kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.
2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
1. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan,
pelayanan 24 jam dan pelayanan rumah bersalin.
2. Penunjang pelayanan klinis meliputi unit penunjang pelayanan radiologi,
unit penunjang pelayanan laboratorium dan pelayanan gizi, rekam medis,
pelayanan obat dan peralatan.
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai rencana mutu kegiatan yang
ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali :
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
b. Ketersediaan referensi tempat kerja
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
 e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
Unit pelayanan klinis membuat permintaan sesuai dengan kebutuhan yang
ada di unit kemudian permintaan diteruskan kepada Kepala Puskesmas
untuk dilakukan disposisi ke unit yang bersangkutan. Apabila permintaan
barang sudah tersedia unit bersangkutan berhubungan langsung dengan
penanggung jawab penyimpan barang atau alat kesehatan, apabila barang
belum tersedia unit bersangkutan berhubungan langsung dengan
penanggung jawab pengadaan.
 Verifikasi barang yang dibeli
Barang yang sudah dibeli dilakukan survey oleh penanggung jawab
pengadaan, kemudian dikonfirmasi ke pengguna, apabila sudah benar
dilanjutkan ke PPK ( Pejabat Pembuat Komitmen ) untuk dilaksanakan
pengadaan barang. Apabila barang sudah ada akan diterima oleh panitia
penerima hasil pengerjaan.
 Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilaksanakan melalui MOU dan dilakukan
evaluasi terhadap pihak ketiga untuk menilai kinerja dari pihak ketiga.

d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:

 Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Loket
Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di loket dan
membayar retribusi di loket, setelah itu pasien diarahkan ke poliklinik
yang diinginkan.
2) Pelayanan Poli Umum
Pasien yang mempunyai keluhan penyakit yang umum akan diarahkan
untuk diperiksa di Balai Pengobatan Umum (BPU). Pasien akan didata
oleh petugas BPU, pasien diperiksa oleh dokter umum. Apabila pasien
memiliki keluhan lain (khusus), maka dapat dikonsul ke Poli
lain/spesialis (Poli Gigi) atau rujuk ke Rumah Sakit. Bila perlu pasien
yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke Apotik guna
mengambil obat.
3) Pelayanan Poli Umum 24 Jam
Seperti halnya Poli Umum, Poli Umum 24 Jam memberikan pelayanan
kepada pasien dengan keluhan yang bersifat umum, hanya saja unit ini
 melayani pasien diluar jam kerja dan hari libur yang dimulai jam 16.00
sampai dengan jam 08.00 esok harinya.
4) Pelayanan Poli Gigi
Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di Poli Gigi. Selain
dari luar, Poli Gigi juga dapat melayani pasien yang dikonsul dari Poli
Umum. Bila diperlukan, pasien dari Poli Gigi dapat diberikan resep yang
selanjutnya obat diambil di apotik.
5) Pelayanan Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Proses ini dilakukan untuk melayani pemeriksaan kesehatan Ibu dan
Anak. Petugas KIA/KB mencatat data pasien ibu hamil, Bidan
memeriksa kehamilannya dan merujuk ke dokter untuk konsultasi bila
perlu.
Petugas KIA/KB mendata pasien KB, pasien diperiksa kemudian
diberikan kontrasepsi yang sesuai dan mendata bayi-bayi untuk
kemudian diberikan imunisasi sesuai dengan jadwal.
6) Pelayanan Ruang Bersalin
Bidan mencatat data ibu hamil dan memeriksa kehamilannya. Pada
saatnya bidan membantu persalinan ibu hamil, pasca persalinan, ibu dan
bayi dirawat beberapa hari untuk observasi.
7) Pelayanan Apotek
Setelah menerima resep dari pasien, petugas Apotik menyiapkan obat
dan menyerahkan kepada pasien.

8) Pelayanan Gawat Darurat & Bencana

Bila terjadi bencana seperti banjir, kebakaran, huru hara dll. petugas
menyiapkan Pos Kesehatan dan membantu pelayanan kesehatan di
wilayah itu
 Hak dan kewajiban pasien
 Kewajiban pasien :
1. Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap rumah sakit atas
pelayanan yang diterimanya.
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan
peraturan menteri
 Hak pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi , adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang memiliki surat ijin praktek (SIP) baik didalam
maupun di luar Rumah sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindkan medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhdap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhdap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai denganstandar
baik secara perdata maupun pidana
 18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Menerapkan pemeliharaan jenis barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam
prosedur ( spesiemen, hasil laboratorium, buku status, hasil radiologi, arsip
pegawai dan pelatihan ).
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II menerapkan manajemen
resiko dengan memperhatikan keselamatan pasien yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien tindakan
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehtan
6. Pengurangan pasien resiko jatuh.

e) Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

 Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing-masing petugas unit/ poli dan dilakukan analisa hasil capaian
indikator setiap 3 bulan sekali.

 Indikator klinis :
No Unit Indikator Target
1 BPU Kesesuaian antara anamnesa, 80%
pemeriksaan fisik,diagnosa
dan terapi
2 BPG Keluhan setelah penambalan 5%
tetap
3 Radiologi Kerusakan film rontgen 2% / bulan
4 Laboratorium Keberhasilan phlebotomy 100%
5 KIA 1. Ibu hamil : pemantauan 1. 100%
 ibu hamil dan faktor
resiko minimal 4x ANC
2. KB : Pasien KB 2. 100%
dilakukan informed
concern pada saat
imunisasi
3. Imunisasi : bayi 3. 100%
imunisasi dilakukan
informed concern pada
saat imunisasi
6 RB Kunjungan kn3 dan nifas 3 80%
yang melahirkan di RB
Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur II
7 Apotik Kesesuaian antara jumlah 90%
obat dengan LPLPO setiap
akhir bulan
8 Gizi UKP : Screening pasien baru 100%
dalam waktu 2x24 jam
UKM : >85% balita yang
ditimbang, naik BB-nya
: >85% balita
mendapat kapsul vitamin A
tepat waktu
9 Penyimpan Kesesuaian antara baang 100%
barang masuk di gudang dan barang
kelar gudang pada laporan
10 TB & MH Perubahan jumlah pasien < 80%
BTA positif menjadi BTA
negatif
11 Loket Mengurangi angka kejadian < 5 %
kartu status tidak ditemukan
12 Kesling Penanganan limbah medis 100%
13 HIV Kegiatan penjangkauan 7 lokasi
lokasi populasi kunci di
wilayah kelapa gading
14 Keswa Kasus gangguan jiwa 17%
 terdeteksi dan melakukan
konseling
15 Poli 24 jam Respontime pasien gawat 100%
darurat < 5 menit
16 MTBS Melakukan rujukan internal 100%
pasien dengan status gizi
kurang dan gizi buruk ke
poli gizi
17 Kepegawaian Kehadiran pegawai tanpa 100%
pemberitahuan
18 Keuangan Kesesuaian antara jumlah 100%
uang yang diterima dengan
STS (surat tanda setoran )
19 Perencanaan Keseuaian antara 100%
kebutuhan perencanaan kebutuhan dan
barang dan program pada akhir tahun
program

 Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap petugas
yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan keselamatan
pasien.
 Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data dan
dilakukan perbaikan. Analisa data pencapaian dilakuakan tiap 6 bulan
untuk melihat cakupan dan menentukan rencana tindak lanjut.

 Penerapan manajemen resiko

Penerapan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan
yaitu unit farmasi, laboratorium dan radiodiagnostik.
f) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
terus menerus sesuai dengan misi Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading
Timur II :
 1. Meningkatkan sistim Pelayanan yang menjadi andalan masyarakat
dalam pelayanan kesehatan yang profesional
2. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia kesehatan
3. Mengembangkan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan
sesuai standart internasional
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
Wakil manajemen mutu (WMM) menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan.
 Mengukur kepuasan pelanggan 2 kali dalam setahun untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan.
 Mengukur kepuasan pelanggan melalui kegiatan yang
diadakan oleh Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur
II dengan membagikan instrumen masukan dan saran.
 Audit internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit secara berkala.Pelaksanaan
audit akan dilakukan oleh tim yang terlatih dan independen.
Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil
Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan
Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya dan
dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini
akan disimpan oleh Wakil Manajernen Mutu dan digunakan dalam
Tinjauan Manajemen.
 Pemantauan dan pengukuran proses dan layanan
Melaksanakan dan memelihara pengukuran pemantauan proses dan
hasil layanan dalam unit kerjanya masing-masing.
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan
di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh
pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Kelapa Gading.
 Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian sasaran mutu, hasil survey, keluahan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II.
 Peningkatan berkelanjutan
 Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan untuk penerapan sistem manajemen
mutu dan kinerja Puskesmas Kelurahan Kelapa Gading Timur II.
Koordinator/ penanggung jawab UKP/ UKM/ satuan pelaksanaan unit dan
fungsi terkait menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinamungan yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk
memelihara sistem manajemen mutu Puskesmas.
 Tindakan korektif
Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan :
1. Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2. Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4. Menyelidiki penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali.
5. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
7. Mengevaluasi keefektifan koreksi yang dilakukan
 Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan dan menerapkan manajemen resiko
untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial untuk
mencegah terjadinya ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan pengaruh masalah potensial itu.

Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

pencegahan dengan :
1. Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2. Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4. Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
6. Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai  jasa pelayanan kesehatan,maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan.

Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan.

Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, managemen

resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan kesehatan.

Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal
perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya
yang digunakan.

Kepala BLUD Puskesmas kecamatan

Kelapa Gading

Drg Dini Indrawati, MM

NIP. 196905062000122003