MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area
pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat
dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada
pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian
yang tidak dapat dipisahkan

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Risiko adalah “peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh
negatif terhadap perusahaan.” (ERM) Pengaruhnya dapat berdampak terhadap
kondisi :

 Sumber Daya (human and capital)

 Produk dan jasa , atau
 Pelanggan,
 Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan.

Risiko adalah “fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang tidak
diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) X

Consequence Risiko di Rumah

Sakit:

 Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
 Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
 sebagai korporasi.

Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) :

 Patient care care-related risks

 Medical staff staff-related risks
  Employee Employee-related risks
 Property Property-related risks
 Financial risks
 Other risks

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah
sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan

pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien.
Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan dirumah
sakit pada setiap level

Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit,
pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam
pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko,
keuntungan dan biaya.

Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:

 Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola
semua fungsi- fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta
risiko keuangan dan lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi
dan clinical governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk
setiap desain proyek tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan, contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety, tuntutan
litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja, “data
proaktif” seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis dan investigasi dari semua risiko
yang potensial dan kejadian aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian
risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
 Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden
untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera,
tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah
yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.

Instrument:

1. Laporan KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain)

 2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpangan- penyimpangan pada praktik dan prosedur)
3. Pengaduan (Complaint) pelanggan
4. Survey/Self Assesment,

dan lain-lain Pendekatan

terhadap identifikasi risiko meliputi:

 Brainstorming
 Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan
menanyakan kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
 Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik

Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi menilai
tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko
risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment tahunan, yakni
Risk Register:

1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain,
investigasi eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA)

Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat
termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:

 Operasional
 Finansial
 Sumber daya manusia
 Strategik
 Hukum/Regulasi
 Teknologi

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit

1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap
pasien dapat dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk
semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan clinical
governance.
5. Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian, penanganan dampak
dari kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan
masyarakat.
Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis
  Failure Mode and Effect Analysis

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-
aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan

(likehood)

Tingkat Deskripsi Nilai

Jarang Terjadi pada keadaan khusus 1

Kadang-kadang Dapat terjadi sewaktu-waktu 2

(unlikely)
Mungkin (Possible) Mungkin terjadi sewaktu-waktu 3

Mungkin sekali Mungkin terjadi pada banyak keadaan tapi tidak menetap 4
(likely)
Hampir pasti (Almost Dapat terjadi pada tiap keadaan dan menetap 5
certain)

Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak

Tingkat Deskriptor Contoh Deskriptor

1 Tidak bermakna
2 Rendah
3 Menengah
4 Berat
5 Katastropik
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
keuangan sedang
Memerlukan pengobatan medis, kerugian
keuaangan besar
Cedera luas, kehilangan kemampuan produksi,
kerugian keuangan besar
Kematian, kerugian keuangan sangat besar.
Identifikasi dampak

Dampak
Kemungkinan Sangat rendah Rendah Sedang Besar Ekstrim/
(likelihood) Catarastopik
Jarang 1 2 3 4 5
Kadang-kadang 2 4 6 8 10
Mungkin 3 6 9 12 15
Mungkin sekali 4 8 12 16 20
Hampir pasti 5 10 15 20 25

Nilai

1–3 4–6 8 – 12 15 – 25
Rendah Sedang Bermakna Tinggi

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

NO. AREA RISIKO

Akses Pasien:
1 1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
2 1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
3 1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
 4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

B. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori
hijau / kuning /ungu/ merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
 Tingkat Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan, misal luka lecet
Dapat diatasi dengan P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

4 Mayor
5 Katarastopik
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan
kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan
untuk kategori ungu dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode
RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode
effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading
yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan

meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
 b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko
hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang
timbul dari insiden yang sudah terjadi.

E. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
- individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan

faktor kontributor: Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan
insiden serupa lagi? Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor
kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung
namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang
sama di kemudian hari.
 CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

 Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung
yang sangat mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui
telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan
oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa saat
setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter
langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien
tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat
yang diberikan salah.

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil
dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang
diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang
semestinya masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu
di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana
box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A
Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di
cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari
petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter
serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
(obat tidak terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-
kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna
bands hijau. Maka dilakukan
investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak
dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke
pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di IF
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

  Kasus Kedua :
Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol syr, pada saat akan di berikan
oleh perawat ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu.
Obat di cross check ulang oleh perawat sehingga belum sempat di minum
oleh pasien.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) :

Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr yang diberikan oleh petugas IF
adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar karena pada saat
itu terjadi kekosongan obat di IF.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum
oleh pasien, kerugian keuangan kecil
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang
terjadi (2-5 tahun sekali)
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna
bands hijau. Maka dilakukan
investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena pemesanan yang masih
mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang.
2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan)
3. Petugas IF : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh kurir farmasi dari
apotek luar.
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa menyediakan data obat yang akan
limit stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat
2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang sehingga bisa memperbaiki system
Inventory control.
2. Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara
berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat ke
pasien

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Penyempurnaan SIM
3. Monitoring kinerja petugas di IF

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

  Kasus 3 :
Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan
pemasangan infuse oleh perawat

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang
baru bekerja 1 bulan
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
keuangan sedang Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible),
mungkin terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 2 x 3 = 6
Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna
bands Kuning. Maka dilakukan investigasi
sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas nya kurang
memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk
mengurangi terjadinya kegagalan pemasangan infuse
2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk pasien BPJS
yang berkualitas dengan harga murah
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi :
1. Perbaikan system system pengadaan alat kesehatan yang berkualitas dengan harga yang
terjangkau oleh pasien asuransi BPJS
2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala
mengikuti diklat penyegaran
3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di ruangan tindakan terlebuh dahulu, tetapi
diruang perawatan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas
2. Monitoring kinerja perawat baru

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Ruang UGD

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat
jarang terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan
prosedur RCA.

RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai
IKP yang terjadi)
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO
terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam
insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
 (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal
good practice & CMP (care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak
boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung
sebelum menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya

4. Analisis Barrier
5. Analisis Fish Bone