Kegawatdaruratan Bedah Saraf


DEFINISI
A. Gawat
1. Genting; berbahaya
2. Kritis; mengkhawatirkan
3. Sulit; terancam
B. Darurat
1. Keadaan sukar (sulit) yg tidak tersangka-sangka yg memerlukan
penanggulangan segera
2. Keadaan terpaksa
3. Keadaan sementara


ANATOMI
 Kranium adalah rongga tertutup (rigid) yang berisi :
– Parenkim Otak
– Darah arteri
– Darah vena
– CSS (Liquor) / LCS
 Apa yang terjadi bila ada massa/penambahan volume ?

HUKUM PASCAL
1. Pada ruang tertutup setiap penambahan volume akan menyebabkan peningkatan tekanan.
2. Pada ruang tertutup setiap penambahan tekanan maka tekanan tersebut akan diteruskan sama
besar ke segala arah.
Misalnya berdasarkan prinsip ini :

Epidural hematom walaupun perdarahannya hanya dibagian epidural tetapi

karena ada penambahan volume yang terus menerus akan terjadi penambahan

tekanan dan bisa sampai ke batang otak.

Jika volume turun tekanan akan turun.


PATOFISIOLOGI
 Massa intrakranial : penambahan massa intrakranial
– Gangguan
o CPP : cerebral perfussion pressure
o Autoregulasi : kemampuan hemoastatis untuk mengatur hemodinamik
o CBF : cerebral blood flow
o ICP : intracranial pressure
– Brain shift dan herniasi

Brain shift : pergeseran otak tandanya scalpnya terdorong
– Gangguan hipofisis, hipotalamus, dan pineal gland
 
Pineal gland pusat hormonal mengatur fisiologi otak dan fungsi tubuh
 Contoh jika hormonal terganggu :
o Pyrexia sentral (demam atau dalam keadaan demam) setelah trauma
kepala
o Neurogenic pulmonary edema (NPE)
o Tachy atau Bradichardia
o Stress ulcer
o Hypoxemia dan anemia
o Electrolit imbalance
Sifat otak :

1. uncompressibel : tidak bisa dikompresi misal oleh tumor, perdarahan
2. undisplace : tidak bisa bergeser atau berpindah tempat
Sehingga jika ada tekanan mau lokal ataupun difus, akan berakibat buruk terhadap otak.

Misal ada pasien hidrocepalus,


dilakukan external drainase tetapi
kantongnya ditaruh dibawah (padahal
gk boleh), karena akan terjadi Over
 
Hidrasi pasien langsung kejang2

apnea mati

Kalau misalkan mau ditaruh dibawah,

harus diberi tekanan terlebih dahulu,
sehingga otak bisa ngatur pengeluaran
cairannya sendiri.

ICP / TIK (tekanan intrakranial)
 Musuh utama di bidang Bedah Saraf
– Normal : 7 – 15 mmHg
– Intra Cranial Hipertensi : 20 – 25 mmHg
– Krisis bila > 40 mmHg : harus tindakan

Tekanan intrakranial diukur dengan ICP monitoring menggunakan probe yang ditaruh :
(tengkoraknya dilubangin)
- Di subdural : lebih baik disini
- Di intraparenkim : paling tepat disini tetapi sangat invasif karena merusak parenkim
- Di ekstradural

Tekanan intrakranial tidak boleh rendah dan tidak boleh tinggi, jika
 
terlalu rendah bahkan sampai negatif misal pada kasus
 
hidrocephalus ketika mengeluarkan cairan terlalu banyak
 
menyebabkan terjadinya over hidrasi komplikasinya pembuluh
darah akan pecah


 DOKTRIN MONRO KELLY kaya niup balon

muntah
Titik kritis,
jika
ditambah
sedikit saja
Penambahan volume volumenya

penambahan tekanan akan
langsung
menaikkan
tekanan
 MONROE KELLIE PRINCIPLE
Darah vena susah
diukur, LCS yang keluar
bisa diukur dengan CT

Darah vena dan CSF/LCS dibuang keluar SCAN gambaran
karena ada penambahan massa. ventrikel menyempit.
 Sulcus gyrus menghilang dan jika

semakin tinggi tekanannya sisternanya
kena juga. Maksimal keluar.

Sisterna Basalis penting untuk CT SCAN


CBF mengurangi
aliran darah arterinya

Kritis,

Dengan Posisi Head Up bisa mengurangi aliran tekanan

darah vena karena jugular venous return. langsung
 naik.
Menurunkan ICP meningkatkan JVP sehingga
darah venanya berkurang.
 
PENINGKATAN ICP / TIK
 Berpengaruh terhadap Cerebral Perfussion Pressure (CPP)  mengukur oksigenasi neuron.

– CPP = MAP – ICP

– MAP = (Sistol + 2 Diastol) : 3
MAP atau MABP (mean arterial blood pressure)
 Menyebabkan Herniasi

 TANDA PENINGKATAN TIK

 Gejala awal Cushing Triad
– Nyeri kepala
Muntah :
– Muntah spontan

1. GI tract ke – Papil edema

afferen dulu CTZ
  - Muntah spontan : tanpa mual, langsung muntah gitu aja gk tau tempat.
efferen
peningkatan
  
kontraktilitas - Bedanya dengan muntah GI tract dimulai dengan mual muntahnya tau
mual, muntah. tempat.
    
2. Otak .... CTZ - Trauma fasial muntah juga karena darah tertelan sehingga membuat
 iritasi GI tract.
tidak melewati

efferen langsung - Papil edema karena intrakranial sama intraokuler ? bedanya ?
muntah.

HERNIASI OTAK

 Gejala Cushing Respon sebelum herniasi
1. Perubahan pada respirasi  sering ireguler dan dalam seperti cheyne stokes
2. A widening (pelebaran) pulse pressure  perbedaan antara sistolik dan diastolik BP
(selisih sistole dan diastole)
3. Bradkikardi (gangguan di brainstem atau medulla oblongata)  slow heart rate


TANDA HERNIASI UNCAL  bisa
didiagnosis dengan gejala klinis.
 Pupil anisokor Herniasi sentral  brainstemnya

 Hemiparese langsung tertekan apneu.
 Lethargi (penurunan kesadaran) Jadi tidak terlihat gejala klinisnya.
 
Herniasi uncus akan menekan n.3 disini ada parasimpatis yang numpang sehingga gejala awalnya (anisokor
  
dan gerakan bola mata masih normal) jika tekanannya semakin tinggi baru nekan n.3 bisa diplopia
 
(kaya ada bayangan dobel) dobelnya dimana lakukan pemeriksaan dengan cara pasien suruh liat ke atas,

bawah, samping biar tau itu kena n.3 , n.4, atau n.6.

Perbedaan manifestasi klinis trauma jika mengenai otak dan spinal :

1. Otak : gejalanya hemiparese dan unilateral.

2 . Spinal : gejalanya bisa paraparese atau tetraparese dan bilateral.

 
Homenculus cerebri jika jalur ini tertekan menyebabakan hemiparese.
Sulcus sentralis ke bawah.

 KASUS BEDAH SARAF

Keadaan Gawat Darurat
Ancaman Kematian Ya Ya

• Gangguan ABC berpengaruh
ke fungsi otak
• Gangguan D (Disability)-TTIK:
• GCS ≤ 8
• Cushing respons
• Lateralisasi : tandanya 
hemiparese, pupil

anisokor, penurunan GCS.

• Kejang terus menerus :
penurunan oksigenasi ke
otak.
• Sepsis / Gangguan Metabolik berat
Ancaman Infeksi Tidak Ya
• Open Fr. Depressed > 1 tabula Golden
periode 6
• Shunt expose jam

Indikasi Untuk open fraktur depressed 

Dari ventrikel operasi
kemana aja jika GCS baik : tidak gawat, jika
GCS buruk : gawat
Ancaman fungsi neurologis Tidak Ya
• Parese – Plegie

Plegie susah untuk sembuh

<2%

 
1. Open fraktur depressed : tandanya prolaps serebri ada lukanya trus kaya ada
 
tahu putih yang hancur (otak) GCS bisa turun, bisa gk GCS 15 pun bisa.

2. 1 tabula : jarak tabula eksterna dan tabula interna. Kortikal luar diplo (isinya darah

vena) kortikal dalam.
  
3. Open fraktur depressed yang luas dengan prolaps serebri bisa saja sadar karena
 
peningkatan TIK tidak terjadi akibat cranium tidak rigid lagi karena ada bagian yang
terbuka.

 
4. Prolaps serebri (selain eloquent area) > 100 gram baru ada gangguan
neurologis.
 
5. Area-area tertentu dapat langsung mengalami defisit neurologis yang nyata
 
eloquent area 7 area brocca (afasia), calcarina, wernick, sulcus sentralis
(parese), ..., ..., ...,

 
6. kortikal tertekan jaringan granulasi fokus epilepsi.

7. status epileptikus gawat darurat.

8. infeksi meningonsefalitis abses.

9. Parese lebih bisa normal lagi dibanding plegie.
  
10. CVD pada stroke --> infark hemoragik jika masih parese masih lumayan
bagus.

 
11. Awake surgery misal pada area sulcus sentralis pas operasi, suruh pasiennya
 
gerak jika gak bisa langsung hentikan operasi.

ETIOLOGI PTIK
Kelainan Etiologi

Trauma Hematom, Contusio, Edema

Congenital Hydrocephalus, Tumor, Edema

Infeksi Abses, Tuberkuloma (jaringan


perkejuan bikin desak
ruang), Edema
Keganasan Tumor, Edema

Cerebro Vascular Disease Infark, Hematom, Edema


Edema terbagi menjadi 4 : dasar terapi bedah saraf untuk brain edema.

1. Sitotoksik : kelainannya di pompa Na-K (akibat hipoksia, perlu ATP ADP) terjadi perpindahan
  
air akibat peningkatan permeabilitas membran sehingga air akan mengikuti Na edema

ekstrasel bisa di sel glia, bisa di sel neuron (Na di ekstrasel yang banyak), (air, Na).


2. Vasogenik : blood brain barier rusak karena kompresi langsung.
3. Hidrostatik : BBB utuh, membran utuh, tetapi tekanan airnya terlalu tinggi.

 
4. Osmotik : hiperalbumin, hiperuremia, hiperglikemia bisa koma karena ada brain
edema.


KEGAWATDARURATAN
 Defisit neurologis yang progresif
– Nyeri kepala bertambah berat
– Muntah terus menerus
– Penurunan kesadaran
– Kejang
– Kelumpuhan / Parese

 Munculnya tanda Cushing respons ancaman herniasi

PENANGANAN / TINDAKAN

 Primary survey (ABCD) ATLS
 Tergantung Etiologi
o
o Hydrocephalus : diversi cairan

EVD = External Ventricular Drainase

VP-Shunt = Ventriculo Peritoneal Shunt

o Hematom : Kraniotomi Evakuasi Manitol : bisa menyerap air jika

o Tumor = Kraniotomi Tumor Removal membrannya utuh, tipe sitotoksik, jika

BBB tidak utuh malah edem.
o Abses = External Drainase
o Brain Edema = Obat-obatan. Corticosteroid : tipe vasogenik,

memperbaiki BBB.
(Manitol, Corticosteroid)

o Fr. Spine tidak stabil / Kompresi : Decompresi / Stabilisasi

BLOOD BRAIN BARIER : (sawar darah otak)

1. susah ditembus, karena harus melewati 3 mekanisme.

2. jumlahnya milyaran.


3. cuman vasogenik yang BBB nya rusak diperbaiki dengan kortikosteroid.

4. autoregulasi rusak otak bisa edem karena BBB nya terganggu.