CV.

PASADENA CELLULAR
Jl. Brigjend Katamso No. 25 Tanjung Karang Bandar Lampung
Telp (0721 251568 / 0721 264271)

FORM CUTI
Permohonan izin tidak masuk kerja /cuti
Request For Time Out/Leave

Nama : _____________________ Tanggal : ________________

Name Date
Departement : _____________________ No. Karyawan : ________________
Department Employee No.

ALASAN/KEPERLUAN CUTI
Cuti Tanpa gaji
Reason For Leave Liburan Unpaid leave
Vocation
Sakit Penjelasan
///nes Explain
________________________ Melahirkan ________________________________________
Maternity ________________________________________
________________________________________
Lain-Lain _________________ Phone : _______________
Others ________________________________________

Masa tidak masuk kerja : beri tanda ( x ) pada tanggal yang di maksud
Period off time off (check in corresponding date)

Bulan : ______________ Alamat Selama Cuti

Month Contact Addres During Leave
1 2 3 4 5 6 7 ________________________________________
________________________________________
8 9 10 11 12 13 14
________________________________________
15 16 17 18 19 20 21
________________________________________
22 23 24 25 26 27 28
_________________Phone : ________________
29 30 31 S/d …………..

Jumlah Cuti : ____________

Val Leave Days

Status cuti sampai saat ini :

Leave status to date
a. Sisa Cuti b. Hak Cuti c. Jumlah Total d. Cuti e. Sisa f. g. Jumlah h. Cuti i. Sisa Hak
tahun lalu Tahun Ini Hak Cuti Yang Telah Leave Permohonan Cuti Yang Yang Cuti
Remaind of Entitlement Tahun Ini Di ambil Balance cuti bulan ini Tersisa Hangus s/d Balance To
last for leave this year total entitlement Tahun Ini Leave Request Balance 30 juni Carry Over
leave taken This Month After This Tahun Ini Next Year
this year Request Last Year
Void After
June 30
(a) (b) (c) = (a) + (b) (d) (e)=(c) -(d) (f) (g)=(e)-(f) (h) (i)=(g)-(h)

Ajukan Oleh Disetujui Oleh Supervisior Disetujui Oleh Operation Manager

Request by., Approved by, Approved by,
Nama/Name ________ Nama/Name: _____________ Nama/Name: _____________

Tanda Tangan/Signature Tanda Tangan/Signature Tanda Tangan/Signature

Cabang :
Pasadena Pringsewu, Jl. Ahmad Yani No. 2F Pringsewu Telp 072924313
Pasadena Mito Shop, Mall Kartini Lt Dasar Blok F No. 4 Bandar Lampung Telp 9967890
Pasadena Unit 2, Jl. Lintas Timur Rukp No. 8 Pasar Unit 2 Tulang Bawang Telp 0726750094
Pasadena Bandar Jaya, jl. Proklamator Raya No 8 Bandar Jaya Lampung Tengah