FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3
 Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Ke1amin kawin

1 = Peserta 1=BK,
2=K,
Nama Lengkap 2 = Suami 1=LAKI2
3=CH,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=PEREM
4=CM
4 = Anak PUAN
5 = TDK
5 = Tambahan TAU

4 5 6 7 8 9
1 1 2
3 2 2
4 1
4 1
1
2
4
 Kode Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos (diisi petugas)

10 11 12 13 14
 Kode Desa (diisi Kode Faskes
Nama Kecamatan petugas) Nama Desa Tk.I Nama Faskes Tk.I

15 16 17 18 19
0115U001 KLINIK SEMANAN
 Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap,
Kode Faskes Nama Faskes NPP (NO
Dokter Gigi Dokter Gigi Telepon Email PEGAWAI) Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

20 21 22 23 24 25 26 27
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No
(Kary. Aktif) Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34
4/1/2017