FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kode HubKel Tgl Lahir

Tgl Aktif 1 = Peserta

No Kartu BPJS Kode
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
Kesehatan Mutasi Mutasi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Jenis Status
Kelamin Kawin

Nama Desa KodeTk.I

Faskes
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Status Kelas Rawat

Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email TMT Kerja (Kary.
NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Gigi Peserta Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No Passport

Tetap (Kary. Aktif) Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi

32 33 34 35 36 37
KETERANGAN UNTUK JENIS MUTASI :

1 : IDENTITAS
2 : DOMISILI
3 : FASKES
4 : PEKERJAAN (GAJI, NPP)
5 : ASURANSI
6 : PASPORT
7 : RESIGN
8 : MUTASI PPU KE PPU Dari perusahaan ke perusahaan
9 : MUTASI PBPU KE PPU Mandiri/pbi abd ke perusahaan
99 : TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
10 : RESIGN ATAU NON AKTIF DIAKHIR BULAN
NOTE
> HARAP DIISI JENIS MUTASI SESUAI DENGAN ANGKA MUTASI DAN KETERANGANNYA